W debacie udział wzięli:
Prof. Jolanta Walusiak-Skorupa, kierownik Kliniki Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego w Instytucie Medycyny Pracy, wojewódzki konsultant w dziedzinie medycyny pracy
Dr Paweł Wdówik, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny pracy
Anna Rulkiewicz, prezes Grupy LuxMed
Prof. Konrad Rydzyński, dyrektor Instytutu Medycyny Pracy
Dr hab. n. med. Jarosław Pinkas, główny inspektor sanitarny, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego
Jaki jest w tej chwili potencjał medycyny pracy? To są inwestowane pieniądze, eksperci, cały system, który udało się stworzyć, ale nie do końca wykorzystany.
Jolanta Walusiak-Skorupa: Już od kilku lat mówimy o tym, że system ten mógłby być lepiej wykorzystany. Tak się składa, że zgodnie z naszym prawodawstwem pacjent, pracownik w rozumieniu kodeksu pracy, obowiązkowo przechodzi badania wstępne, okresowe bądź kontrolne jeżeli choroba trwa dłużej niż 30 dni. W związku z tym, wiele osób, takich, które na co dzień nie korzystają z pomocy lekarskiej, porad i działań profilaktycznych, trafiają w ręce specjalistów medycyny pracy. I, jak to Pani Redaktor powiedziała, jest to zorganizowany system pielęgniarek i lekarzy medycyny pracy, oraz konsultujących dla nich specjalistów. I tu zaczyna się pytanie w jaki sposób możemy wykorzystać ten potencjał, bo na pewno nie jest on wykorzystywany. W szczególności do działań profilaktycznych. Jesteśmy nakierowani na to, by zdecydować czy pacjent jest czy nie zdolny do pracy, ewentualnie czy nie zaistniało u niego podejrzenie choroby zawodowej. Przez pryzmat wykazu chorób zawodowych bardzo często patrzymy pod kątem twardych szkodliwości związanych ze środowiskiem pracy. Tymczasem choroby cywilizacyjne tj. układu krążenia, także ze strony układu ruchu i przede wszystkim to, co w ostatnim czasie narasta, problemy zdrowia psychicznego. Od dłuższego już czasu mówiliśmy o tym, że korzystając z takiej wizyty u pielęgniarki czy lekarza medycyny pracy możemy kierować działania profilaktyczne i przede wszystkim określać czynniki ryzyka.
Ale tak się nie dzieje, w stopniu, w którym mogłoby się dziać? Lekarz medycyny pracy nie ma wszystkich narzędzi, które mogłyby pogłębić profilaktykę.
Jolanta Walusiak-Skorupa: Nie dzieje się tak przede wszystkim dlatego, że lekarz często finansowany jest przez pracodawcę i on często wybiera do współpracy tego lekarza, który udzieli mu prosto, nieskomplikowanie i najlepiej niedrogo odpowiedzi na pytanie czy pracownik jest czy nie jest zdolny do pracy. Natomiast poszerzanie tych działań o dodatkowe badania profilaktyczne wymagałoby dodatkowych środków oraz czasu. I dlatego tak się nie dzieje. Jednocześnie nasz system jest bardzo stary. Rozporządzenie, w oparciu o które działamy, ma już 22 lata. Określono w nim zakres i częstotliwość badań profilaktycznych np. to, na co zwracamy uwagę za każdym razem, że jednego człowieka pracującego na wysokościach bada 4 lekarzy (3 konsultantów, 1 lekarz medycyny pracy). I trudno w tym systemie mieć pieniądze na działania profilaktyczne.
Poruszyła Pani ważną kwestię pracodawców. Mówimy – rozwój medycyny pracy, ale to korzyść dla pracodawcy, jeśli ta medycyna się rozwija. Bo jednak absentyzm w pracy pracownika to dla pracodawcy koszty. I to już jest liczone.
Anna Rulkiewicz: Są dwie ważne rzeczy. Pierwsza to koszt nieobecności pracownika w pracy. To koszt duży, bo dziś mówimy 360 tysięcy dni w roku, więc to są już bardzo duże liczby. Druga rzecz to obecność pracownika w pracy, ale w stanie nie do końca dobrym, czyli pracownik nie koncentruje się na tym co robi. Pracodawca przelicza te koszty, dlatego że one wpływają bezpośrednio na produktywność. Nieobecność pracownika to jest utracona produktywność. I z tej strony to ważne, ale z drugiej pracodawca zainteresowany jest utrzymaniem pracownika jak najbardziej w zdrowiu. Medycyna pracy ma już dobrze stworzony system, oczywiście wszystko można zrobić lepiej, ale to już jest jakiś system, bo jest mechanizm, system nadzoru nad medycyną pracy, gdzie pacjent musi przychodzić do gabinetu lekarskiego. I tutaj korzyści są podwójne, bo z jednej strony dla pracodawcy możliwość dodatkowych badań w kierunku profilaktycznym, a z drugiej – pracownik i tak ma badania medycyny pracy kontrolne i musi zrobić je. To dużo bardziej będą one wykorzystane jeżeli zrobi się je w kierunku profilaktycznym.
Jakie są korzyści z tego?
Anna Rulkiewicz: Pierwsza i główna korzyść to utrzymanie pracownika w zdrowiu. Dla pracownika korzyść jest taka, że jest zdrowszy, bo więcej i szybciej o jego zdrowiu wiemy, dla pracodawcy, że ma pracownika w pracy, a nie na zwolnieniu lekarskim. Nie mówiąc już o tym, ile dziś państwo płaci za niezdolność do pracy. Bo koszty jakie zanosi się dziś do pracy to ok. 2 procent PKB.
Podstawowa opieka zdrowotna i medycyna pracy to dwa oddzielne systemy. Co zrobić, by potencjał medycyny pracy wydobyć, by korzyści dla pracodawców i dla nas, pacjentów, były jak największe? Co zrobić, by to zaczęło dobrze działać?
Jarosław Pinkas: Zintegrować, skorelować działania w taki sposób, żeby lekarze POZ, rodzinni, mieli profit z tego, że ich pacjent, osoba, która jest na ich liście aktywnej, idzie do lekarza medycyny przemysłowej, gdzie ma zrobione odpowiednie badania. Nie trzeba by ich wtedy multiplikować czy duplikować w gabinecie lekarza rodzinnego. Z tego można by wyciągnąć istotne wnioski i udzielić pewnych interwencji, które mogą robić lekarze rodzinni ale także medycyny przemysłowej. Miało by to bardzo wielkie znaczenie – było by to ekonomiczne dla całego systemu. I należy działania dość szybko podjąć, żeby była istotna relacja lekarza medycyny pracy z lekarzem rodzinnym. To wszystkim wyjdzie na dobre. To jest także niezwykle ważne w kontekście zdrowia publicznego, dlatego że lekarze medycyny pracy mają tutaj bardzo dużą rolę do odegrania, mogą podjąć interwencje chociażby związane ze stylem życia pacjenta, z namierzeniem istotnych problemów, które są u niego, mówię tu także o chorobach cywilizacyjnych, czyli o wszystkim tym, co nam grozi, jako populacji. Plus interwencje mogące być podejmowane na terenie zakładów pracy. To są pewne wskazówki dla dyrektorów i prezesów, co trzeba robić by rzeczywiście długo utrzymać pracownika w absolutnym zdrowiu i w poczuciu, że się o pracownika dba.
Czy to kwestia zmian legislacyjnych?
Jarosław Pinkas: To także zmiany legislacyjne. One nie są bardzo skomplikowane i w dużej mierze są już przygotowane. I myślę, że należy je w tej chwili wdrożyć. Lekarz medycyny pracy i lekarz rodzinny oraz POZ, powinni obsługiwać się tą samą matrycą informacyjną. Wtedy ten system będzie bardzo efektywny.
Pan profesor Radzyński osobiście w IMP, już od wielu lat, formułuje konkretne rozwiązania, które mogłyby przyczynić się do wykorzystania potencjału medycyny pracy.
Konrad Rydzyński: Tak. Na prośbę p. ministra Pinkasa, który jako minister nadzorował IMP i cały obszar zdrowia publicznego i medycyny pracy, przygotowany został raport. Był on owocem prac nie tylko IMP, naukowców, ale także przedstawicieli pracodawców, pracowników, czyli związków zawodowych, i który wyznaczył kierunki prac i zadań jakie powinny być zrobione od zaraz. Główne rozporządzenie regulujące ten system ma ponad 20 lat, o czym powiedziała już prof. Walusiak-Skorupa, a wszyscy wiemy jak zmienił się świat pracy w tym czasie. I logicznym jest, że prawodawstwo musi być dostosowane do toczących się zmian. Medycyna pracy jest specyficzną dziedziną medycyny, która musi być regulowana. Lekarze muszą się w niej poruszać w pewnych ramach prawnych. Dlatego ważnym jest, aby te ramy prawne były logiczne i zgodne ze zdrowym rozsądkiem. Mamy nadzieję, że m.in. taka debata doprowadzi do tego, że sugerowane zmiany zostaną wprowadzone.
Pani prof. Walusiak-Skorupa wspomniała, że eksperci medycyny pracy mają ogląd na aktualną sytuację zagrożeń, chorób cywilizacyjnych, które dotykają pracowników w Polsce. To dynamiczna sytuacja, jak to się zmienia w tej chwili? Jakie obecnie mamy najwyraźniej widoczne zagrożenia medyczne? Czy lekarz medycyny pracy może mieć rzeczywiście pełną wiedzę na temat zagrożeń cywilizacyjnych?
Paweł Wdówik: Jeśli chodzi o zagrożenia, to w tej chwili są to choroby cywilizacyjne, które potraktowałbym trochę szerzej, bo są to czynniki środowiska pracy nie tylko miękkie, czyli psycho-społeczne, ale także twarde. A o starych czynnikach wiemy coraz więcej np. że pył drewna jest czynnikiem rakotwórczym. Wcześniej o tym nie wiedzieliśmy. I stare rozporządzenie kładzie nacisk na zupełnie inny obszar badań. Prócz tego pojawiają się nanomateriały, nowe czynniki chemiczne. Także, prócz miękkich narażeń, te twarde w dalszym ciągu są obecne. I musimy legislację dostosowywać do rzeczywistości, po to, żeby efektywnie móc się zajmować zdrowiem pracowników. Kwestia dostosowania legislacji to nie tylko badania. Nowoczesna ochrona osób pracujących, nowoczesna medycyna pracy, to tworzenie nowoczesnego i bezpiecznego środowiska pracy. Ale, by je tworzyć, musimy wiedzieć jakie czynniki negatywnie oddziałują na zdrowie pracowników. Natomiast, nasz system skoncentrowany na badaniach, nie ułatwia lekarzom identyfikacji nowych czynników, które pojawiają się w zakładach pracy. I to też wymaga korekty i zmiany. Taką pracą, która do tej pory wydawała się nam bezpieczną to np. praca biurowa, siedząca. Teraz już wiemy jak siedzący tryb pracy może być szkodliwym czynnikiem. I mimo wdrożenia aktywności fizycznej po pracy, negatywne skutki wymuszonej pozycji ciała na nas wpływają. Dość powiedzieć, że zwolnienia z tytułu chorób układu ruchu cały czas są na pierwszym miejscu. W ostatnim czasie, wśród 4 głównych czynników zwolnień lekarskich pojawiły się np. zaburzenia adaptacyjne, reakcja na stres. To też świadczy o tym, że te nowe czynniki środowiska pracy jednak negatywnie oddziaływają. I szerokie spojrzenie na pracownika w kontekście narażeń środowiska pracy powinno być przez lekarza podejmowane. A my powinniśmy być w tym wspierani poprzez w miarę systematyczną aktualizację przepisów prawa. Bo na ich podstawie działamy.
Skoro mówimy tu o szerokim spojrzeniu na pacjenta jako pracownika to czy potrzebne jest rozszerzenie portfolio badań z zakresu medycyny pracy? Czy lekarz medycyny pracy powinien mieć szersze spektrum badań, które mógłby zlecić pacjentowi?
Anna Rulkiewicz: Moje zdanie jest na tak. Bo, jeżeli mamy mówić o badaniach profilaktycznych, to jest to niezbędne. Ale też myślę, że bardzo ważna jest tu praca edukacyjna i rozmowa z pracodawcami. Jeśli oni zrozumieją jaką wartość mogą dać badania profilaktyczne, wymuszone właśnie przez to, że medycyna pracy jest dziś rewelacyjnym narzędziem, bo jest ono obligatoryjnym w Polsce, to będzie to każdy akceptował i będzie zadowolony z tego. A chorób cywilizacyjnych jest mnóstwo. Sama pamiętam z dawnej medycyny pracy, sprzed wielu lat, jak były prześwietlenia płuc, i to właśnie dzięki nim wykrywanych było mnóstwo nowotworów. Pamiętam to doskonale. Świat się zmienia i choroby cywilizacyjne także, przykładem stres, który jest dzisiaj jednym z poważniejszych „kilerów”, powodujący wiele różnych chorób, depresji oraz wypalenia zawodowego, tego co związane jest z miejscem pracy. Nie mówię już o chorobach nadciśnieniowych. Dlaczegóż by nie taka profilaktyka nowotworowa, ta pierwsza przesiewowa, jeżeli mamy do tego świetne narzędzie? Ja ubolewam nad tym, że narzędzie, które jest obowiązkowe w Polsce, sprawdziło się, weszło w system kontrolowany i nadzorowany, jest niewykorzystywany. Stoimy w tym samym miejscu co przed 22 laty. W tym czasie świat się zmienił, wraz z nim epidemiologia, choroby, których jest obecnie dużo więcej. Bardzo mi żal niewykorzystanego potencjału medycyny pracy. Nie mówiąc o tym, że mamy małą ilość lekarzy w Polsce, i ta profesja jest niewykorzystana do profilaktyki.
W jakim kierunku powinna rozwijać się medycyna pracy?
Konrad Rydzyński: Medycyna pracy powinna przestać się koncentrować na chorobach zawodowych. Ponieważ zestaw chorób zawodowych nie jest dzisiaj największym problemem. Problemem dzisiaj są choroby związane z pracą, różnego rodzaju schorzenia, które można by we wczesnym ich etapie łatwo wychwycić. Lekarze medycyny pracy wykonują około 5 milionów badań wstępnych, okresowych rocznie. Jeśli by ten system wzbogacić o możliwość wykonywania badań przesiewowych i zinformatyzować go, mielibyśmy niesamowitą okazję by w przeciągu teoretycznie 5 lat otrzymać obraz zdrowia i zagrożeń cywilizacyjnych całego społeczeństwa. To unikalny system dający olbrzymie możliwości. I właściwie koszty takiej operacji byłyby niewielkie w porównaniu z nakładami jakie ponosi się dzisiaj na np. badania mammograficzne czy raka jelita grubego wysyłając zaproszenia do badania pocztą, na co zgłaszalność jest minimalna.
Jolanta Walusiak-Skorupa: Musimy przestać oczekiwać od badania profilaktycznego, że jego celem jest uzyskanie jedynie orzeczenia. Pacjent przychodzi do lekarza i jest to unikalna możliwość oceny ryzyka, porozmawiania o stylu jego życia, wytyczenia jakie badania i konsultacje powinien odbyć, co powinien zmienić, z jakich nałogów zrezygnować, jak powinien się odżywiać. I ewentualnie, jeżeli mamy tu finansowanie, dołożyć pewien panel badań. To, co nam np. wyznaczają kardiolodzy, że robimy cholesterol całkowity, podczas gdy przy tym należy zrobić lipidogram, którzy już w ramach medycyny pracy zrobić nie można.
Tu też trzeba by zmienić samą mentalność pacjentów. Przychodząc do lekarza medycyny pracy pacjenci uciekają się do szeregu różnych tłumaczeń i „nieścisłości” dotyczących ich stanu zdrowia.
Paweł Wdówik: Nie wydaje mi się, aby to była kwestia zmiany mentalności. Orzeczenie, które wydaje lekarz medycyny pracy jest zero jedynkowe, albo może ktoś pracować, albo nie. Cześć osób więc boi się utraty pracy, i to jest naturalne, że relacja oparta na zaufaniu lekarz pacjent w takim przypadku jest zaburzona. W wielu krajach odchodzi się od orzecznictwa sztywnego na rzecz doradztwa. I wtedy to zaufanie może być większe. Wtedy faktycznie lekarz staje się partnerem dla pacjenta i działa w jego interesie tzn. w interesie jego zdrowia, bo ta relacja oparta na zaufaniu jest większa. Jest to więc nie tylko kwestia zmiany mentalności, ale też głębszej zmiany systemu ochrony zdrowia pracujących, już nie medycyny pracy tylko całego systemu zdrowia pracujących, ukierunkowania nie tylko na badanie ale też na tworzenie zdrowego środowiska pracy. Tak jak to ma miejsce w wielu krajach zachodniej Europy, gdzie lekarz wpływa na to, żeby miejsce pracy było zdrowe i bezpieczne, by eliminować czynniki negatywnie wpływające na zdrowie. I to jest jedno z głównych zadań ochrony zdrowia pracujących.
Jakie zmiany legislacyjne powinny zostać wprowadzone, abyśmy mogli powiedzieć, że system zaczyna wykorzystywać swój potencjał?
Anna Rulkiewicz: Musimy przejść w model orzeczniczo-doradczy. Jeżeli model pozostanie tylko orzeczniczy, to pracodawca i pacjenci będą traktowani go jak dziś, czyli pracodawca, ani parownik, nie będą widzieli z tego wartości, tylko papierek. Musimy zmienić ten model, by lekarz dostał pewne możliwości, które spowodują, że będzie on dodatkowo doradcą i mógł zrobić więcej niż obecnie. Nie chciałabym mówić o panelu badań, bo są od tego specjaliści, ale mogę powiedzieć z punktu widzenia pracodawcy, że na pewno istotna będzie dyskusja, dlatego że płatnikiem dla medycyny pracy jest dzisiaj pracodawca. Jest tu więc istotnym, by pokazać korzyści pracodawcy. Bo jak ja rozumiem medycynę pracy, to uważam, że mogą w niej nastąpić pewne zmiany, w samych obecnych badaniach, które są. Można do nich dołożyć inne, nie zmieniając kosztów dla pracodawcy. Ale, pewien rodzaj badań czy korzystanie z pewnego rodzaju specjalistów może wziąć na siebie lekarz medycyny pracy. Więcej badań na pewno musi się pojawić w kierunku badań przesiewowych, profilaktycznych, takich, żeby pracownik, który przyjdzie, widział większą korzyść niż tylko orzecznictwo.
Konrad Rydzyński: Finanse zawsze są ważne, bo one w jakiś sposób motywują. Natomiast, pracodawcy dzisiaj mają taką świadomość, że nie mają problemu z tym by dopłacić za pewne badania, które rzeczywiście spowodują u pracownika poczucie tego, że pracodawca dba o jego zdrowie. Mówimy tu nie o tysiącach tylko kilkudziesięciu czy kilkuset złotych wydanych raz na trzy lata. Dla pracodawcy nie jest to koszt, którego nie jest w stanie udźwignąć. W tym systemie, mówiąc brutalnie, pracownik widzi, że kontakt z lekarzem nie ma większego sensu dla zdrowia pracownika, bo zdaje on sobie sprawę z tego, że lekarz ma tylko stwierdzić, czy się nadaje czy nie do pracy. Jest jeszcze jedna sprawa, że pracownicy w normalnym ludzkim odruchu obawy przed odmową wydania oświadczenia lekarskiego o zdolności do pracy dysymulują, czyli udają po prostu, że są zdrowi mimo, że są chorzy. A lekarz medycyny pracy nie ma narzędzi, aby to zweryfikować. I ten system przez wiele lat był utrwalany nie tylko w Polsce. On miał chronić pracownika, by jego choroby były jego własną sprawą. Ale, ten pogląd w ostatnich latach zmienił się po głośnej sprawie pilota Lubica. To był pilot Lufthansy, który przeszedł wszystkie badania dopuszczające go do lotów. Nikt nie ma wątpliwości, że w Lufthansie pracują dobrzy specjaliści i że go solidnie przebadali, ale zrobili to tylko pod kątem czy nadaje się na pilota. Tymczasem pilot ten od wielu lat leczył się psychiatrycznie. Miał głęboką depresję, ale udawał, że jest w dobrej formie. I w pewnym momencie postanowił popełnić spektakularne samobójstwo. I rozbił samolot ze 170 pasażerami na pokładzie. To uświadomiło ludziom odpowiedzialnym za system opieki zdrowotnej, że oczywiście należy chronić prywatność pracownika ale ona musi mieć swoje granice dla dobra społeczeństwa. Dlatego tu jest ważne znalezienie sposobu integracji systemów: medycyny pracy i podstawowej opieki zdrowotnej.
Czy jest na to szansa?
Jolanta Walusiak-Skorupa: Jeżeli ma być to opieka profilaktyczna z prawdziwego zdarzenia, to lekarz musi znać środowisko pracy swoich pracowników. W wytycznych skandynawskich podkreśla się, że musi istnieć realna współpraca. Inne problemy są w zakładzie produkcyjnych, a inne w firmie informatycznej. W związku z tym lekarz musi być blisko, i ta współpraca musi być dwustronna czyli lekarz - pracodawca, a korzyści będą trójstronne.
