Goście debaty:
- prof. Brygida Kwiatkowska, zastępca dyrektora NIGRiR ds. klinicznych,
- prof. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii,
- Jolanta Grygielska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków REF,
- wiceminister zdrowia Marcin Czech,
- dr Jerzy Gryglewicz, ekspert z zakresu zdrowia publicznego Uczelni Łazarskiego, autor raportu "Stan opieki reumatologicznej w Polsce".
Iwona Schymalla: Reumatoidalne zapalenie stawów dotyka często osoby młode, aktywne, które pracują, zmieniając ich życie w koszmar. Ilu jest takich pacjentów i jaka jest ich sytuacja?
Marek Brzosko: Liczby są bliżej nieznane. Jedna ze statystyk NFZ, którą poznałem, mówi o 330 tysiącach chorych na RZS, inna o 230 tysiącach. I rocznie ma przybywać wiele setek chorych na tę chorobę. Możemy przyjąć, że zachorowalność w Polsce to mniej więcej od 0,5 do 1 procent społeczeństwa, na zasadzie, że kraje ościenne mają zbliżoną liczbę chorych. Różnimy się natomiast od tych krajów tym, że w Polsce mamy za mało czynnych reumatologów. Pan dr Gryglewicz przed paru laty mówił o 1500 reumatologach, ale tak naprawdę czynnych jest ich dużo mniej. I to pierwszy kłopot. Drugi jest taki, że są oni głównie skupieni w dużych miastach. Warszawa mogłaby być wzorem pod względem liczby reumatologów przypadających na pacjenta, bo większość wszystkich reumatologów jest właśnie w Warszawie. Podobnie jest w Małopolsce, na Dolnym Śląsku czy we Wrocławiu. W Szczecinie, z którego pochodzę, reumatolodzy są, ale nie w rejonie. Czyli nie wszyscy pacjenci z RZS mogą dotrzeć do lekarza. Kolejna sprawa to zbyt mała liczba poradni reumatologicznych, a w tych, które są, jest zbyt długi czas rejestracji (od paru miesięcy do dwóch lat). Reprezentuję szpital, gdzie czas oczekiwania jest w tej chwili dwuletni. To nie wynika z braku reumatologów tylko z braku pomieszczeń do pracy. Nasza klinika ma trzy gabinety czynne codziennie, czwarty jest w przygotowaniu, ale i tak nie zapewnia przyjęcia wszystkich chętnych. Program na ten temat przygotowany przez Uczelnię Łazarskiego jest cenny, tylko zakłada, że chory z reumatoidalnym zapaleniem stawów musi trafić w ciągu sześciu pierwszych tygodni do reumatologa, a w ciągu kolejnych sześciu powinien być zdiagnozowany. Co do zdiagnozowania, jest to możliwe. Jeśli chodzi o trafienie w takim czasie do reumatologa, to wymaga pewnej organizacji, a ona może być trudna. Ale sam program jest ważny. Tak jest na zachodzie i powinniśmy się na nim wzorować. Ale dopóki nie zmniejszymy kolejek, będzie problem, niezależnie czy mamy 330 tysięcy czy 230 tysięcy chorych z RZS. Dziś chory z reumatoidalnym zapaleniem stawów ma trudny dostęp do reumatologa. I kolejna rzecz – reumatolodzy w większości są już niestety w zaawansowanym wieku, czyli po pięćdziesiątce. Jest bardzo mało młodych. W ostatnich latach coraz mniej kolegów lekarzy wybiera reumatologię. I trudno mi powiedzie dlaczego nie budzi ona zainteresowania. Co roku około 60 nowych reumatologów jest do dyspozycji. I jest to liczba znacząca, ale trzeba pamiętać, że starzy reumatolodzy będą powoli odchodzić, nie będą chcieli już pracować, i przez dłuższy czas nie uzupełnimy tego braku.
Pan profesor Brzosko zasygnalizował o ograniczeniach powodujących, że diagnoza u chorego na RZS stawiana jest często po roku czy dwóch, a to jest pacjent, który często cierpi z bólu, i któremu choroba ogranicza bardzo aktywność życiową. Czy Państwo - klinicyści mają terapie, które mogłyby leczyć skutecznie tych chorych i pomóc im w codziennym życiu?
Brygida Kwiatkowska: Oczywiście, takie terapie mamy, wiemy jak leczyć, natomiast dostępność do terapii jest ograniczona. A to wynika z cen leków. Najważniejsze jest, jak powiedział Pan Profesor, jak najszybsze trafienie do lekarza. W następnej kolejności jest skuteczność leczenia, dobór leków, tak by były dla danego pacjenta najskuteczniejsze, dzięki którym będziemy mogli zahamować chorobę. To priorytet. Jeżeli wcześnie włączymy leczenie, to lekiem podstawowym jest metotreksat. I on u dużej części pacjentów wcześnie włączonych jest skuteczny. Natomiast leczenie powinno być oparte na osiągnięciu remisji. Jeżeli metotreksat nie jest skuteczny powinniśmy zastosować inny lek, tani. I jeśli to nie jest skuteczne, powinniśmy zastosować leczenie biologiczne. W krajach Europy Zachodniej 70 procent pacjentów wymagających leczenia biologicznego dostaje terapię w pierwszym roku. U nas pacjent traci czas na rozpoznaniu, na czekaniu w kolejce, która jest taka sama jak dla chorych z chorobami zapalnymi oraz zwyrodnieniowymi. Nie ma wydzielonych kolejek, tak jak w przypadku kardiologii, gdzie pacjent z ostrym zapaleniem wieńcowym bardzo szybko trafia do kardiologa. Tu jest jedna kolejka bez względu, jaki typ schorzenia reumatologicznego ma pacjent. Po drugie, pacjent nie dociera do terapii szybko, w czasie, w którym powinien. I trzeci aspekt to dobór leków. Im więcej leków o różnym mechanizmie działania, tym większa szansa doboru takiej terapii, która dla pacjenta będzie skuteczna.
Czy najbardziej nowoczesne leki to blokery kinazy JAK i czym one się różnią od dotychczasowych? Jak one wpływają na jakość życia pacjentów?
Brygida Kwiatkowska: To są leki, na które pacjenci czekają, dlatego że większość leków biologicznych podawanych jest pozajelitowo, czyli w zastrzykach. I jeśli oceniamy preferencje pacjentów, to bardzo duża część z nich nie jest w stanie podać sobie sama leku i jest skazana na osoby trzecie. Po drugie, te leki bardziej wiążą z jednostką, która prowadzi takie leczenie, bo wymagane jest, po pierwsze, zgłoszenie się po lek, po drugie, odpowiednie przechowywanie leków w temperaturach lodówkowych (pacjent wyjeżdżając na urlop musiałby dbać o odpowiednie przechowywanie takich leków). I trzeci aspekt jest taki, że tabletka zawsze się wydaje mniej niebezpieczna niż zastrzyk. I z tych powodów pacjenci czekają na tę grupę leków. One dają duże możliwości pacjentom szczególnie aktywnym zawodowo. Dają większe możliwości dysponowania sobą, swoim czasem i kontrolą tej choroby. Leki są skuteczne. Ich wyższość polega głównie na drodze ich podania oraz dobrej skuteczności klinicznej. To leki o nowych mechanizmach działania, więc nowa grupa pacjentów, którzy do tej pory nie reagowali na dostępne terapie, będzie miała szansę uzyskać remisję albo przynajmniej niską aktywność choroby.
Jaka jest grupa pacjentów czekających na te nowe terapie?
Jolanta Grygielska: Trudno jest w tej chwili powiedzieć. Wiadomo, że największą grupą są ci pacjenci, którzy reagują dobrze na podstawowy lek metotreksat. Dawniej mówiło się o 10 procentach tych pacjentów, którzy powinni być poddani leczeniu biologicznemu, ze względu na małą skuteczność leczenia tradycyjnego, lekami modyfikującymi ich przebieg choroby. Jaka jest grupa, która będzie poddana nowemu leczeniu, trudno jest w tej chwili powiedzieć. Myślę, że klinicyści będą tu bardziej zorientowani.
Jakie są oczekiwania chorych?
Jolanta Grygielska: Oczekiwanie jest przede wszystkim takie, by znaleźć mechanizm powstawania tych chorób oraz by stały się one uleczalne. Tym bardziej, że świadomość reumatoidalnego zapalenia stawów jest stosunkowo niska, jeśli chodzi o nasze społeczeństwo. Wcześniejsze określenie RZS, czyli gościec straszyło ludzi.
Nowoczesne leczenie wciąż kojarzy się w Polsce z leczeniem drogim i w związku z tym niedostępnym. Jak jest w przypadku nowych terapii stosowanych w RZS?
Jerzy Gryglewicz: Musimy powiedzieć, że leki te są bezpłatne, gdyż stosowane w ramach programów lekowych. Mamy nierówny dostęp do leczenia spowodowany właśnie koncentracją reumatologów wokół ośrodków klinicznych. I ogromnym problemem jest to, że mamy utrudniony dostęp do poradni reumatologicznych. Sukcesem w reumatologii jest wczesne rozpoczęcie terapii. Przygotowując raport dotyczący wczesnego zapalenia stawów chcemy ten okres skrócić. Obecnie system finansowania poradni reumatologicznych nie sprzyja diagnozowaniu pacjentów chorych na choroby reumatyczne, gdyż diagnostyka w reumatologii jest stosunkowo droga w porównaniu do innych chorób. Tu mamy pewne światełko w tunelu, bo Polskie Towarzystwo Reumatologiczne złożyło wniosek do AOTMiT o zmianę wycen. To dawałoby dużą szansę, by pacjentów leczyć wcześniej i skuteczniej. Kwestia ceny jest oczywiście kluczową, ale dostępność do tego leczenia jest zróżnicowana regionalnie. W rożnych województwach mamy kontrakty z NFZ, które realizują oddziały reumatologiczne. I w zależności od sytuacji oddziałów wojewódzkich NFZ ta dostępność jest zróżnicowana. Są takie województwa, gdzie praktycznie nie ma żadnego problemu, jeśli chodzi o dostępność do leczenia w reumatologii, a jedynym problemem jest znalezienie pacjentów, którzy na pewno są, tylko nie mieli szansy być zakwalifikowani do programów. Z roku na rok ceny leków biologicznych stosowanych w programach maleją. W tej chwili należy się spodziewać, że dzięki coraz większej liczbie nowych leków ceny z punktu widzenia NFZ i MZ będą coraz niższe. MZ stosuje dosyć skuteczne metody obniżania cen leków. Miejmy nadzieję, że nowe metody np. płacenie za efekt terapeutyczny, też w obszarze reumatologii, wpłyną na obniżkę cen.
Eksperci i analitycy podkreślają, że kolejne opcje terapeutyczne, nowoczesne leki, to poszerzenie obecnego wachlarza terapeutycznego, to nie jest dodatkowy koszt, tylko często te leki są stosowane wymiennie z innymi lekami stosowanymi u pacjentów. Dla każdego szyjemy na miarę terapię. Czy możemy wskazać perspektywę czasową, w której pacjenci będą mieli dostęp do tych leków?
Marcin Czech: Przyglądamy się postępowi leczenia zarówno reumatoidalnego zapalenia stawów, jak i innych chorób o podłożu zapalnym czy związanych z autoagresją, by jak najszybciej dostarczać polskim chorym opcji terapeutycznych w programach lekowych, zawężonych najczęściej do populacji, której w największym stopniu możemy pomóc. To prawda, że są to chorzy otrzymujący inny sposób leczenia. Natomiast, patrząc z systemowego punktu widzenia, leki, o których mówimy są najczęściej chronione patentem i mają pozycję monopolistyczną na rynku, których ceny w związku z tym, jeśli nie ma konkurenci w danej grupie terapeutycznej, są niewspółmiernie wysokie do innych leków. Mamy też do czynienia z sytuacją, o której mówił Pan Doktor, że mamy tzw. klif patentowy, gdzie coraz więcej leków biologicznych traci, bądź będzie tracić, ochronę patentową. One, w związku z działaniem jednego z mechanizmów, który mamy zapisany w ustawie refundacyjnej, powinny być minimum 25 proc. tańsze, czyli 75 procent ceny jest dla drugiego odpowiednika, którym w tym przypadku jest lek bionastępczy, biopodobny, czy też biosymilar, wydają się dużo bardziej dostępne z punktu widzenia obciążenia budżetowego. Zwykle prawda jest taka, że ceny leków bionastępczych są jeszcze niższe niż te 25 procent. Często mamy do czynienia z 30-, 35-procentowym obniżeniem ceny. Również cena leku, który był wcześniej oryginalnym reaguje obniżeniem, w związku z czym pojawia się nam konkurencja. Mamy oczywiście spektakularne przypadki, gdzie dochodzimy do 35 procent ceny wyjściowej. Wtedy cieszymy się niesłychanie, bo powstają olbrzymie rezerwy, które pomagają i umożliwiają nam wejście leków chronionych patentem albo do systemu refundacji, do programów lekowych, to są ściśle kontrolowane subpopulacje osób, które śledzimy i patrzymy na efekty, z drugiej strony rozszerzenia też opcji terapeutycznych, grupy chorych, do których może trafić lek. Prócz obniżek cen mamy jeszcze, instrumenty dzielenia ryzyka. One dzielą się na dwie główne grupy. Jedna to finansowa, gdzie mamy zaszytą, zwykle niższą cenę, niż ta, która jest widoczna na obwieszczeniu refundacyjnym. To po to, by kraje, które referują się do innych krajów, czyli jest taki system cen zewnętrzny, system cen referencyjnych, były w stanie odnieść się do wyższego poziomu ceny. Prócz tych mechanizmów finansowych są mechanizmy oparte o efekty, wyniki zdrowotne, gdzie np. płatnik publiczny płaci wyłącznie za tych chorych, u których mamy odpowiedź terapeutyczną, albo gdzie jest skuteczna terapia. Wprowadzenie tych instrumentów, na pierwszy rzut oka jest niesłychanie atrakcyjne, natomiast wymaga ono dobrych systemów IT oraz analityków analizujących dane, wymaga również większego zaangażowania po stronie lekarzy, którzy jak wiadomo na brak zajęć nie narzekają. I też duże nadzieje łączymy z zapowiedzianymi stanowiskami asystentów medycznych, którzy pomogą wprowadzać dane do systemu, i w ten sposób lepiej oceniać efekty zdrowotne. Nie mówimy nie tym instrumentom. Myślę, że one są bardzo potrzebne w systemie.
Czy w związku z pojawieniem się i stosowaniem nowych skutecznych terapii, konieczne będą zmiany w brzmieniu obecnego programu lekowego?
Marek Brzosko: Po burzliwych debatach w 2017 roku program został zmieniony tak, żeby już więcej go nie modyfikować, by lekarze nie musieli spędzać jak dotychczas bardzo dużo czasu przed komputerem. Mamy tu więc, według mnie, zaletę tzn. nie wymaga on zmian. Ważne jest, to co powiedział Pan Minister, że będą asystenci medyczni. Trzymamy za słowo. To nam ułatwi pracę z automatu. Powiem dlaczego. Jak się przyglądamy, to wcale chorych nie przybywa. Jednym z mankamentów oczywiście są ceny, ale ponieważ ceny radykalnie się obniżają, jak powiedział Pan Minister nawet o 35 procent ceny wyjściowej, ale nam jest potrzebna pomoc, ponieważ widać, że w ośrodkach, które mają dużo wpisów chorych, postęp jest słabszy, na granicy wyczerpania lekarzy. Może podsunę tu myśl, że to lekarze rezydenci, mogliby po dwóch latach uczestniczyć w tym pod nadzorem specjalisty reumatologa, to ułatwiłoby nam pracę. Bo musi być zawsze specjalista, a reumatolog po dwóch latach nie ma tej możliwości. Proszę zwrócić uwagę, że NFZ uznaje, że jak już ktoś jest trochę na stażu, może przyjmować w poradni, może on aktywnie poszerzać grono reumatologów. Taki młody lekarz bardzo by nam pomógł, chociażby przez wprowadzenie chorego. To ułatwiłoby nam sprawę, tym bardziej kiedy wchodzi dokumentacja elektroniczna i trzeba w tym samym dniu wszystko wypełnić. Moi asystenci przyjmują jednego dnia od 20 do 30 chorych z programu biologicznego. To wymaga zgranego zespołu od lekarza po pielęgniarki, bo wydanie leku i podpis pacjenta musi być w dokumentach. Gdybyśmy to jeszcze usprawnili, to moglibyśmy trochę więcej chorych zakwalifikować do programu. Problemem jest, ile ma być chorych leczonych. Czy tak, jak w bogatszych krajach 20 procent, jak w Niemczech 30 procent, czy jednak ma być to mniejsza liczba? Być może nastąpił czas byśmy mogli obniżyć DAS28 do takiego, jakie jest w Europie. Wcale nie jest to duża populacja według naszej oceny. Populacja jest, ale czy ona znacznie zwiększyłaby się przy tej obniżce kosztów leków, czy by zwiększyła liczbę chorych radykalnie – nie jestem pewien. A najważniejsze jakbyśmy mieli pacjentów z tych miejsc, gdzie nie mają oni dostępu do reumatologów. Bo taki nierówny dostęp do diagnostów nie jest w porządku. Jeżeli tak by się działo, że w ciągu sześciu tygodni chory trafia do specjalisty i jesteśmy w stanie ciągu sześciu tygodni diagnostykę poprawić, to zbliżylibyśmy się do Europy. Zwiększylibyśmy chorych, ale zmniejszyli pulę tych, którzy są poza systemem dobrego leczenia. Byłoby fantastycznie, gdyby udało się to zrobić.
Jak wielu jest pacjentów poza systemem, którzy wymagają leczenia?
Brygida Kwiatkowska: Pacjent ze świadomością choroby stara się trafić wszędzie. Duża część nie wie, że istnieją programy lekowe. Miałam spotkanie dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, gdzie pacjenci z sali pierwszy raz słyszeli o programach lekowych. To zadziwiające, bo przecież te programy są już od dłuższego czasu (ok. 10 lat). Mamy więc grupę pacjentów, która nawet nie wie, że ma taką możliwość terapeutyczną.
Dotarcie z informacją do tych pacjentów to zadanie dla organizacji pacjenckich.
Jolanta Grygierska: Tak, ale osoba, która zostanie zdiagnozowana musi sama chcieć znaleźć więcej informacji i trafić do takiego ich źródła, które jest prawdziwe. Sama pamiętam, że było tak, że na RZS można było kupić na rynku dwa opakowania jakiegoś płynu w aerozolu za 200 złotych. To ważne, by organizacje chorych, kliniki, Instytut prowadzili platformę informacyjną dla obecnych i przyszłych pacjentów.
Czy Raport zawiera rekomendacje, które potwierdzają to, co Państwo powiedzieli, że wczesna diagnostyka i nowoczesne leczenie chorych na RZS to kluczowe kwestie? Czy Państwo policzyliście, jakie korzyści dla systemu wpłynąć mogą dla usprawnienia tych elementów?
Jerzy Gryglewicz: Pacjenci z RZS to tacy, którzy w wyniku postępującej choroby często mają przyznawane renty, długotrwałą niezdolność do pracy, muszą korzystać z krótkotrwałych zwolnień lekarskich lub ze świadczeń rehabilitacyjnych. To dosyć istotny obszar. I został on w tym Raporcie podsumowany. W naszym Raporcie skoncentrowaliśmy się na wczesnej diagnostyce, czyli szybkim wykrywaniu pacjentów, byśmy mogli ich w jakiś sposób zidentyfikować. Warto powiedzieć również, że Ministerstwo Zdrowia wdrożyło kilka programów w obszarze chorób stawów m.in. profilaktykę dotyczącą reumatoidalnego zapalenia stawów. Trudno powiedzieć w jaki sposób ten program spełni swoje oczekiwania, bo jest wiele wątpliwości czy forma programu skoncentrowana na diagnostyce, na poziomie podstawowej opiece zdrowotnej, jest skuteczna. Są jeszcze dwa programy. Jeden dotyczy wykrywania bólu kręgosłupa, gdzie być może część chorób reumatycznych też będzie zdiagnozowana, oraz program w osteoporozie. Czyli aktywność środowiska reumatologicznego w ostatnim czasie jest bardzo duża. To co istotne – jeśli spojrzymy na niezdiagnozowane jednostki chorobowe w chorobach zapalnych kości i stawów, z naszego raportu wynika, że blisko 50 procent pacjentów jest w trakcie diagnostyki i nie ma ostatecznie postawionych rozpoznań. Bo jeśli mamy chorobę zapalną stawów, to najważniejszym elementem jest w miarę szybkie zidentyfikowanie jednostki chorobowej, ponieważ wszystkie one mają inny sposób leczenia. Optymistyczne jest to, że leków przybywa. Gdybyśmy spojrzeli na możliwość terapii parę lat temu, to nie były one za wielkie. Teraz jest lepiej. Plusem jest zespół koordynujący w reumatologii, który akurat w przypadku płacenia za efekt jest naturalną strukturą, mogącą dokonywać analiz. Bo istotne z punktu płatnika jest to, aby wdrażać terapie i jednocześnie monitorować skuteczność leczenia. Zespół koordynujący przy nowych terapiach jest w stanie podjąć się tego wyzwania, co może być dodatkowym impulsem dla MZ, żeby rozszerzać możliwości wskazania, bo jest pewność, że weryfikacja będzie prawidłowa, ale również to, o czym mówimy coraz częściej, czyli mierzenia efektów terapii. To są obszary dosyć istotne. I kwestia takich prostych rzeczy jak DAS, który nie jest powszechnym narzędziem nawet wśród reumatologów, postulujemy, by był on elementem ambulatoryjnej opieki, specjalistycznej procedury, która byłaby wyceniona dodatkowo i w sposób aktywy dawała szansę monitorowania aktywności choroby przy każdej wizycie u lekarza.
Marek Brzosko: Jest to ciekawe. Do obliczenia DAS służy łatwy kalkulator. Ale nie jest on powszechnie stosowany. A powinien, bo pokazuje problem. Jest to oczywiście sztuczny wskaźnik, ale pokazuje czy choroba się posuwa. A to umożliwia nam podjęcie właściwej decyzji.
Jerzy Gryglewicz: Największym problemem naszego systemu zdrowia jest to, że nie jest w stanie zrefundować tej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych. Wydaje się, że nasz program wychodzi naprzeciw tym oczekiwaniom, zwłaszcza młodych pacjentów, u których jeszcze nie mamy konkretnego rozpozna.
