Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów. NIK dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazuje, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu.
NIK przestrzega, że nieprzestrzeganie obowiązku dokonywania wymaganych wpisów, szczególnie w sytuacji, gdy z dokumentacji korzysta więcej niż jeden lekarz, utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, a także zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych. W kolejnych etapach leczenia może też utrudnić ocenę postępów choroby lub efektów leczenia. Z kolei w postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materiał dowodowy - wadliwie prowadzona może więc wydłużać procedury sądowe. Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej ma także znaczenie przy rozliczaniu świadczeń z NFZ.
Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców w 21 placówkach kontrolerzy znaleźli błędy w dokumentacji. W 73,5 proc. na 1730 dokumentacjach były błędy. W blisko 25 proc. dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy.
Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów - w 924 spośród 930 badanych dokumentacji - stwierdzono przypadki naruszenia przepisów dot. dokumentacji medycznej.
W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.
NIK zwrócił uwagę na zróżnicowaną częstość dokonywania wpisów lekarskich w dokumentacji hospitalizowanych pacjentów. Pierwszego wpisu w dokumentacji dokonywano wprawdzie najczęściej w dniu przyjęcia pacjenta na oddział - 86 proc. w szpitalach i 79 proc. w ZOL - ale kolejne dokonywane były już z różną częstotliwością: raz na dwa, trzy, a w skrajnych przypadkach nawet raz na 14 dni. Stwierdzono także przypadek, że w dokumentacji medycznej pacjenta hospitalizowanego przez 24 dni nie było żadnego wpisu. Sytuację tę tłumaczono brakiem przepisów określających wymaganą częstotliwość wpisów lekarskich w dokumentacji medycznej. Jednak w ocenie NIK niesystematyczne dokonywanie wpisów, odnoszących się do codziennych obserwacji chorego, świadczy o braku rzetelnego dokumentowania monitorowania terapii.
Kontrola została przeprowadzona w latach 2013-2015.
Źródło: NIK
