Halina Pilonis: AOTMiT wydała pozytywną opinię dla leku na chorobę sierocą rdzeniowy zanik mięśni SMA najczęstszą genetyczną przyczynę śmierci dzieci i niemowląt choć nie spełniał kryteriów kosztowej efektywności. Czy w lekach na choroby sieroce te kryteria nie powinny być inne?
Roman Topór-Mądry: Naszą rolą nie jest wyłącznie ocena efektywności kosztowej. Rekomendacje są wydawane na podstawie wielu kryteriów i przypadek nusinersenu jest doskonałym przykładem sytuacji, w której ekonomia nie okazała się czynnikiem decydującym - rekomendacja jest pozytywna, pomimo braku zachowania wspomnianej efektywności kosztowej. Analizy zostały przeprowadzone na podstawie dostępnych dowodów naukowych w zakresie oczekiwanej skuteczności oraz akceptowalnego profilu bezpieczeństwa stosowania nusinersenu w rdzeniowym zaniku mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA). Jakość dowodów, jak na chorobę rzadką, wydawała się wystarczająca dla rekomendowania terapii do finansowania ze środków publicznych, choć oczywiście analiza kliniczna nie była pozbawiona ograniczeń. Przede wszystkim mieliśmy wątpliwości dotyczące możliwości wnioskowania na podstawie przedstawionych wyników z uwagi na rozbieżności w charakterystyce populacji uczestniczącej w badaniach a pacjentami, którzy będą mogli skorzystać z terapii w polskiej praktyce klinicznej. Przechodząc do szczegółów - chodziło głównie o kryteria kwalifikacji do programu lekowego, wskazujące wynik testu genetycznego jako podstawę do rozpoczęcia leczenia, a nie uwzględniające szerzej kryteriów objawowego rozpoznania SMA. Istniało zatem ryzyko, że do programu będzie zakwalifikowany pacjent bezobjawowy z pozytywnym wynikiem badań genetycznych, natomiast takich pacjentów nie uwzględniały odnalezione dowody naukowe. Badania włączone do analizy klinicznej odnosiły się jedynie do rdzeniowego zaniku mięśni typu I, II oraz III, bez udziału pacjentów z typem 0 (prenatalny), a także typem IV (najłagodniejsza postać, występująca w wieku dorosłym). Niemniej jednak, równie istotnym ograniczeniem był brak danych długookresowych w kontekście skuteczności i bezpieczeństwa ocenianej terapii. Maksymalny okres obserwacji wynosił w badaniach randomizowanych 15 miesięcy, natomiast terapia miałaby być stosowana przez pacjentów dożywotnio, co wynika z charakteru przebiegu choroby.
Podkreślenia wymaga, że dożywotnie podawanie leku przy wysokich kosztach jednostkowych wiąże się z dużym obciążeniem budżetu płatnika, czego oczywiście mamy świadomość. Z tego względu w rekomendacji dla nusinersenu stosowanego w SMA wskazaliśmy na konieczność większego udziału firmy w ryzyku finansowym związanym z ewentualną pozytywną decyzją refundacyjną. Zgodnie z sugestią Rady Przejrzystości, zaproponowaliśmy kilka mechanizmów podziału ryzyka, które mogą zmniejszyć obciążenie finansowe płatnika publicznego i w naszej opinii warte były uwzględnienia w negocjacjach z firmą.
Halina Pilonis: Wielu specjalistów podkreśla jednak, że podawanie leku dzieciom zanim pojawią się objawy może wyeliminować całkowicie tę chorobę. W przypadku chorób rzadkich cena zawsze będzie nieefektywna kosztowo, a wyniki badań klinicznych prowadzone na małej grupie chorych. Czy nie należałby inaczej oceniać tych leków?
Roman Topór-Mądry: Leki w chorobach rzadkich, jak pokazuje agencyjna praktyka, są bardzo drogie i znacznie przekraczają próg efektywności kosztowej zapisany w ustawie refundacyjnej. Zgodnie z jej brzmieniem, lek jest oceniany jako kosztowo efektywny, kiedy inkrementalny współczynnik użyteczności kosztów- ICUR nie przekracza progu 3xPKB per capita to jest około 135 tys. zł/QALY.
W przypadku leków sierocych jest on zwykle przekroczony co najmniej kilkukrotnie, ale wynik analizy ekonomicznej (ICUR), który mówi, ile kosztuje zastąpienie leczenia standardowego dotychczas używanego nowym lekiem czy też nowym świadczeniem nielekowym jest jedynie punktem wyjścia do podjęcia decyzji refundacyjnej– w tym do dyskusji, rozmów i negocjacji, które odbywają się w Ministerstwie Zdrowia.
Istnieje wiele mechanizmów, które sprawiają, że pozornie bardzo droga terapia może być w rzeczywistości znacznie tańsza. Są to wszelkiego rodzaju instrumenty podziału ryzyka (ang. risk sharing schemes, lub inaczej - risk sharing agreements).Takie rozwiązania funkcjonują w świecie i w Polsce już od kilku lat. Dzięki ich zastosowaniu cena efektywna jest zupełnie inna niż zaproponowana przy złożeniu wniosku refundacyjnego.
Nie funkcjonują jeszcze mechanizmy oparte o efekty zdrowotne – czyli takie umowy z przemysłem, dzięki którym płatnik publiczny będzie mógł płacić za leczenie tylko tych pacjentów, u których lek zadziała. Ale nie jest to wcale takie proste do wdrożenia.
Należy jednak zauważyć, że ostateczny wydźwięk rekomendacji, czyli to, czy rekomendacja Agencji jest pozytywna czy negatywna, nie zależy wyłącznie od wyniku analizy ekonomicznej. Istotne są również inne przesłanki. Kluczowe dla nas jest to, jakie efekty zdrowotne przynosi dana terapia. Kiedy analiza kliniczna z dużą siłą potwierdza skuteczność i bezpieczeństwo leczenia określoną cząsteczką, stosunek kosztów do efektów wcale nie musi być decydujący przy wydawaniu rekomendacji, tym bardziej, że koszty mogą ulec jeszcze zmianie na etapie negocjacji w Ministerstwie Zdrowia. Z tego względu pojawiają się rekomendacje pozytywne pod warunkiem spełnienia określonych zaleceń dotyczących kosztów terapii, jak np. pogłębienie przez podmiot odpowiedzialny propozycji instrumentu podziału ryzyka.
Minister Zdrowia po uwzględnieniu dodatkowych argumentów nie musi się więc ograniczać wyłącznie do wyniku analizy progowej. Takie sytuacje miały już miejsce w przypadku leków sierocych, które od kilku lat są na liście leków refundowanych.
Musimy tez pamiętać, że przy ocenie ekonomicznej bierzemy pod uwagę szereg kosztów- to nie jest tylko koszt leku, ale również jego podania, koszt leków dodatkowych, opieki medycznej, hospitalizacji i wizyt ambulatoryjnych.
Poza tym rzewrotnie podstawowym problemem pacjentów z chorobą rzadką nie jest dostęp do innowacyjnych, często bardzo drogich leków. Mówiąc tylko o farmakoterapii spłycamy problem, bo zaledwie dla ograniczonej liczby wskazań mamy skuteczne, dedykowane leczenie farmakologiczne. Dla całej reszty nie ma opracowanych metod celowanego leczenia innych niż leczenie objawowe czy wspomagające.
Pacjenci cierpiący na chorobę rzadką czasami bardziej potrzebują pomocy w zakresie wydawałoby się podstawowych potrzeb, czyli diagnostyki, rehabilitacji, wyrobów medycznych, szybkiego dostępu do specjalistów a przede wszystkim wiedzy i edukacji, niż do bardzo drogiego leku, o często nieudowodnionej w pełni skuteczności.
Halina Pilonis: Jak z finansowaniem drogich terapii na choroby sieroce radzą sobie inne kraje?
Roman Topór-Mądry: W świecie pojawiają się różne pomysły, w tym dotyczące odejścia od analizy ekonomicznej na rzecz np. wyłącznie analizy finansowej czy uzasadnienia ceny w przypadku leków sierocych. Są głosy w środowisku zarówno klinicystów jak i farmakoekonomistów, że metody stosowane w ocenie efektywności kosztów leków przeznaczonych do leczenia powszechnych chorób nie sprawdzają się przy lekach sierocych (brak komparatora, niewiele danych, wysoka cena).
Natomiast musimy pamiętać, że standardy HTA (ang. health technology assessment – oceny technologii medycznych) w większości krajów są tożsame i nieliczne państwa decydują się na rezygnację z analizy ekonomicznej przy ocenie farmakoterapii stosowanych w chorobach rzadkich. Oczywiście zdarzają się i takie: np. analizy ekonomiczne nie są konieczne w Belgii. Ale wtedy są inne warunki – zespoły monitorujące postępy leczenia, płacenie za efekt, łączone portfolia refundacyjne, mocno rozwinięte rejestry .
Faktem jest też, że nieefektywne kosztowo leki sieroce, pomimo negatywnych wyników analiz ekonomicznych, zostały dopuszczone do refundacji w wielu krajach. Każde państwo jednak ma własne uwarunkowania gospodarczo- ekonomiczne. I nie jest tak, że zawsze i wszędzie, bezwarunkowo leki są refundowane. Natomiast przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych są brane pod uwagę inne czynniki, jak dodatkowe mechanizmy, narzędzia, argumenty. Należą do nich: wartość terapeutyczna, wpływ na budżet, wpływ na praktykę kliniczną, przyjęta polityka cenowa i refundacyjna, wpływ organizacji pacjentów, znaczenie gospodarcze, argumenty etyczne i decyzje polityczne .
Są też pomysły warte naśladowania -we Włoszech dzięki podatkowi od marketingu (tzw. podatek Garattiniego - od nazwiska profesora-pomysłodawcy) AIFA gromadzi ok 50 mln Euro każdego roku.Połowa tego podatku jest przeznaczana na refundację leków sierocych oraz Compassionate Use (podanie leku ratującego życie oczekującego na rejestrację, czyli będącego w fazie badań klinicznych). Druga połowa ma na celu wsparcie niekomercyjnych badań klinicznych (w tym leków sierocych) prowadzonych przez instytucje publiczne i non profit.
Ponadto poszczególne kraje europejskie prowadzą własne, wewnętrzne działania wspierające obszar chorób rzadkich. Niektóre koncentrują się na wspieraniu dalszych badań naukowych (dotyczy to na przykład Hiszpanii lub Niemiec), a inne na zapewnianiu usług opieki zdrowotnej i na ośrodkach wiedzy specjalistycznej (kraje skandynawskie, Dania, Włochy). Jednak żadne z państw członkowskich UE nie zapewnia pełnego dostępu do leczenia, w tym do innowacyjnego leczenia farmakologicznego, dla wszystkich pacjentów.
Musimy jednak pamiętać, że błędne rozpoznanie i opóźnienia w diagnostyce pacjentów dotkniętych rzadkimi chorobami często prowadzą do wzrostu kosztów (w tym niepotrzebnych interwencji chirurgicznych) zarówno dla systemów opieki zdrowotnej jak i dla całego społeczeństwa.
Halina Pilonis: Wciąż nie mamy Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. Może tam powinny się znaleźć jakieś wytyczne dla oceny efektywności kosztowej leków sierocych?
Roman Topór-Mądry: Dokument Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich został przygotowany w ubiegłym roku, obejmował działania przewidziane do wykonania na lata 2017-2019. Przedstawiciel Agencji brał udział w pracach zespołu i w tworzeniu planu, nadal jesteśmy w ten obszar zaangażowani. Prace nie dotyczą jedynie rozwiązania problemu dostępności do drogich farmakoterapii, ale zapewnienia kompleksowego podejścia do leczenia chorób rzadkich w Polsce.
Jeśli chodzi o leki – to równie mocno, a może przede wszystkim ci pacjenci potrzebują terapii bazowych, wspomagających, takich jak: sterydy, antybiotyki, leki przeciwbólowe, przeciwpadaczkowe. To nie są drogie leki, ale często, kiedy potrzebne są w dużych ilościach, wydatki stają się znamienne.
Musimy pamiętać, że rzadkie choroby wymagają uogólnionego postępowania opierającego się na szczególnych, połączonych działaniach wielokryterialnych, mających na celu zapobieżenie istotnym powikłaniom lub możliwym do uniknięcia, przedwczesnym zgonom oraz poprawą jakości życia pacjentów. Wiele z tych chorób to schorzenia o charakterze zwyrodnieniowym, powodującym przewlekłą niepełnosprawność. Wpływają na zmniejszenie sprawności fizycznej i umysłowej, często prowadząc do inwalidztwa.
Dzięki wczesnej i prawidłowej diagnostyce, wdrożeniu właściwego leczenia, rehabilitacji, wsparciu i stworzeniu odpowiednich warunków, część pacjentów może prowadzić w miarę normalne życie, uczyć się, pracować i cieszyć rodziną. Niezbędna tutaj jest pomoc wieloaspektowa - zespoły specjalistów z różnych dziedzin medycyny, psycholog, wsparcie społeczne, edukacyjne. Z drugiej strony potrzebujemy też dobrze wykształconego personelu medycznego, wyposażonego w wiedzę z zakresu leczenia chorób rzadkich. Potrzebujemy także badań naukowych i niezbędnych do tego rejestrów. Na tych wszystkich aspektach musimy się skupić, żeby móc mówić o sukcesie w obszarze chorób rzadkich.
