To nie są mapy potrzeb zdrowotnych pacjentów. Na takie mapy czekamy.

Z dużym zainteresowaniem oddaliśmy się lekturze opublikowanych w Sylwestra map potrzeb zdrowotnych dla onkologii i kardiologii. Uznaliśmy, że ta publikacja na porogu nowego roku i po zmianie u steru władzy ma symboliczny wymiar – odchodzi stare, nadchodzi nowe, zarządzanie ochroną zdrowia będzie oparte o ewidencję posiadanych zasobów, identyfikację niezaspokojonych potrzeb pacjentów i białych plam na mapach dostępności a wszystko w atmosferze transparentności, współpracy i dialogu społecznego. Nasze rozmarzenie w miarę lektury map topniało i pojawiało się dobrze znane rozczarowanie.
Cel map – to zgodnie z informacją na poświęconej im stronie internetowej „poprawa jakości zarządzania zasobami systemu ochrony zdrowia poprzez opracowanie i popularyzację narzędzi prognostycznych. Posłużą one wsparciu decyzji zarządczych kadry zarządzającej szpitali oraz dysponentów środków publicznych. Efektywne zarządzanie zakładami opieki zdrowotnej jest możliwe dzięki wykorzystywaniu modeli opisujących chorobowość, a co za tym idzie – prognozowanie potrzeb zdrowotnych”. Mapy mają także pomóc w kontraktowaniu świadczeń i są warunkiem dostępu do 12 mld pln środków unijnych do 2020 roku.
Rok wcześniej opiniując rozporządzenie w sprawie map potrzeb zdrowotnych zwracaliśmy uwagę w konsultacjach społecznych (oczywiście została ona zignorowana, jest dostępna pod http://mypacjenci.org/dla-mediow/raporty-i-stanowiska.html), że mapy potrzeb zdrowotnych powinny w znacznie większym zakresie adresować nie tyle prognozowanie ile identyfikację najważniejszych i obecnie niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych pacjentów. Powinny one uwzględniać dokładną ewidencję i dogłębną analizę następujących zjawisk:
• kolejek do lekarzy specjalistów,
• kolejek do badań diagnostycznych w trybie ambulatoryjnym,
• białych plam dostępności do leczenia głównie ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego oraz leczenia szpitalnego,
• deficytowych specjalizacji lekarskich i innego personelu medycznego – pielęgniarek, psychologów, rehabilitantów, dietetyków, farmaceutów i innych zawodów medycznych
• hospitalizacji w celu wykonania diagnostyki, która mogłaby być zrealizowana ambulatoryjnie,
• dostępności do świadczeń rehabilitacyjnych, paliatywnych, pielęgnacyjnych i opiekuńczych
• zakresu, jakości i skuteczności podejmowanych działań profilaktycznych
• nadmiarowości łóżek szpitalnych w stosunku do obecnych potrzeb
Prawie nic z tych interesujących nas tematów w mapach uwzględnione nie zostało. Mieliśmy świadomość, że ochrona zdrowia w Polsce, tak jak ją ukształtowano w zimnowojennej atmosferze lat 50tych, jest zorganizowana wokół szpitali, rozmieszczonych w strategicznej odległości od siebie, świadczących z reguły szeroki zakres usług. W szpitalach leczy się pacjentów, tam szkoli się lekarzy i personel medyczny. Medycyna na świecie wychodzi ze szpitali do ambulatoriów, głównie z uwagi na wysokie koszty szpitalnej opieki ale także zmiany w profilu potrzeb zdrowotnych. Celem leczenia coraz częściej staje się unikanie hospitalizacji. Szpitale się specjalizują, rozwija się model opieki jednodniowej. Celem dla zarządzających opieką zdrowotną staje się taka jej organizacja, żeby uniknąć hospitalizacji. Profilaktyka pomaga utrzymać zdrowych jak najdłużej w zdrowiu. Łatwo dostępna opieka ambulatoryjna pomaga utrzymać chorych w stabilnym stanie przewlekłym. Leczenie w szpitalu staje się ostatecznością a szpital zmienia się z miejsca opieki w organizatora profilaktyki oraz opieki przed i poszpitalnej.
Mapy powinny więc pomóc w przestawieniu opieki zdrowotnej w Polsce na nowoczesne tory, zwłaszcza że wg danych CSIOZ co 3cie łóżko szpitalne w Polsce już teraz nie jest wykorzystane a do 2029 roku trend się tylko nasili. Drugim celem tych dokumentów powinno być wskazanie, jakie potrzeby pacjentów są w największym stopniu dziś niezaspokojone i pomoc w planowaniu ich zabezpieczenia i podejmowaniu decyzji o ich zabezpieczeniu już dziś. Powinniśmy umieć zmapować takie parametry oceny sprawności sytemu jak jego skuteczność, bezpieczeństwo, jakość konsumencką, dostępność, równość i efektywność. To mapy na które czekamy.
Mapy potrzeb zdrowotnych w wersji opublikowanej w Sylwestra, dotyczące kardiologii i onkologii nie uwzględniają potrzeb zdrowotnych pacjentów. Nie ma w nich ani słowa o tym jak długo trzeba czekać do lekarzy specjalistów czy na przyjęcie do szpitala. Potrzeby zdrowotne nie są w tych dokumentach identyfikowane tylko prognozowane. Na podstawie danych epidemiologicznych powstały modele opisujące chorobowość oraz modele prognostyczne mające pomóc w optymalizacji kontraktowania usług medycznych oraz planowania inwestycyjnego. Polska medycyna w świetle tych map to wyłącznie szpitale z ich potrzebami zaopatrzenia w drogi sprzęt, którego nie zakupi Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy. Czy można dobrze zaplanować opiekę zdrowotną wyłącznie w oparciu o modelowanie i prognozowanie chorobowości i zupełnie ignorując posiadaną i łatwo dostępną wiedzę na temat obecnie istniejących kolejek i utrudnień w dostępie do świadczeń? To tak jakby planowanie zupełnie ignorowało istnienie NFZ, zjawiska limitowania świadczeń i ograniczeń budżetu. Czymożna dobrze zaplanować kontraktowanie świadczeń ograniczając się jedynie do lecznictwa zamkniętego?
Mapy tak jak przypuszczaliśmy skupiają się na dwu tradycyjnych zasobach – lecznictwie zamkniętym i wyposażeniu szpitali w drogi sprzęt. Kardiologia polska to wg map szpitale kardiologiczne i ośrodki kardiochirurgiczne. Pominięto całą resztę – ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, (dla której stworzono wprawdzie mapę i zidentyfikowano powiaty w których nie ma specjalisty, ale pominięto to w prognozowaniu potrzeb świadczeń), profilaktykę, rehabilitację kardiologiczną. Wnioski dotyczące opieki kardiologicznej sformułowano w sposób bardzo dyplomatyczny „w okresie prognozy czyli do roku 2029 nie istnieje przesłanka do otwierania nowego ośrodka kardiochirurgicznego w województwie X” czy „nie ma pilnej konieczności (do 2029 roku) zwiększenia liczby stołów hemodynamicznych na terenie województwa Y”. Nie wskazano jednak, ile tych ośrodków należałoby zamknąć już dziś czy ile łóżek zlikwidować, nie czekając aż popyt na nie dorówna wielkości posiadanych zasobów w 2029 roku. Nie padły sugestie zamiany już dziś nadmiarowych zasobów kardiochirurgii na łóżka tak deficytowej rehabilitacji kardiologicznej. Nie ma w mapach danych dotyczących obecnego wykorzystania łóżek szpitalnych. Nie wskazano, ilu lekarzy specjalistów należałoby w każdym województwie przegotować do wyzwań mających nastąpić za 15 lat. Wiemy więc, że mamy w kardiologii zasoby szpitalne nadmiarowe przez najbliższych 15 lat ale dalej nie wiemy co zrobić z kolejkami do kardiologów i do rehabilitacji po drogich interwencjach kardiochirurgicznych. Nie mamy też danych, w jaki sposób dobra profilaktyka mogłaby wpłynąć na zmianę trendów epidemiologicznych, zmniejszając tym samym zapotrzebowanie na kosztowne społecznie interwencje kardiochirurgiczne.
Podobnie problemy onkologii zostały sprowadzone do ośrodków szpitalnych leczących nowotwory oraz potrzeb zaopatrzenia w aparaty PET i sprzęt do radioterapii. Wnioski skupiły się na zakupach akceleratorów liniowych do 2025 roku, tym razem z bardzo precyzyjnym wskazaniem ich liczby i lokalizacji nawet w mało znanych miejscowościach. Spośród wielu potrzeb polskiej onkologii zidentyfikowano tą jedną, do której akurat nie ma kolejek. Pominięto natomiast zupełnie zagadnienie ograniczonego dostępu do diagnostyki onkologicznej (ciekawe, to także jest przecież drogi sprzęt do rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej), dostępu do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, opieki paliatywnej czy nawet potrzeb w zakresie kształcenia lekarzy specjalistów. Zapomniano o pielęgniarkach, psychologach, rehabilitantach, dietetykach, edukatorach zdrowia, farmaceutach i innych zawodach medycznych. Pominięto zupełnie tak jak w przypadku kardiologii profilaktykę i programy przesiewowe. Padła wprawdzie ogólna sugestia przeorganizowania onkologii wokół ośrodków specjalizujących się w leczeniu konkretnych nowotworów o charakterze centers of excellence ale nie dostarczono wskazówek, ile ich powinno w Polsce powstać i jak powinny być rozmieszczone. Mapy nie wyjaśniły także istotnej wątpliwości, dlaczego NFZ leczy rocznie znacznie więcej pacjentów z rozpoznaniami onkologicznymi niż wynikałoby to z chorobowości wyliczonej na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów. Bez ustalenia przyczyn tych rozbieżności planowanie w onkologii zawsze będzie obarczone dużym błędem.
Mapy zignorowały realne potrzeby zdrowotne pacjentów. Zostały zmapowane natomiast obszary względnie dobrego zaspokojenia potrzeb w lecznictwie zamkniętym. Takie mapy potrzeb zdrowotnych nie pomogą w przestawieniu polskiej medycyny z torów leczenia w szpitalu na tory dobrej opieki ambulatoryjnej, profilaktyki, koordynacji świadczeń i poprawy jakości, skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. To nie są mapy potrzeb zdrowotnych tylko mapy zakupów sprzętu i nieśmiałych sygnałów o zbędnych łóżkach szpitalnych.
Nie winię realizatorów (swoją drogą a szkoda, że nie przyznali się do autorstwa map, nie bardzo wiadomo z kim prowadzić polemikę)– dostarczyli gigantycznej liczby danych o tym ilu pacjentów leczy się w jakich szpitalach z jakich powodów. Zebrali trudno dostępne w Polsce dane epidemiologiczne i dokonali modelowania prognoz zachorowań, choć szkoda że zignorowali wpływ na nie profilaktyki. Ogromu pracy trudno nie docenić. Na pewno mapy będą często cytowanym źródłem danych epidemiologicznych dla potrzeb publikacji naukowych w onkologii i kardiologii. Trudno jednak znaleźć w nich wymiar praktyczny. Dalej nie wiadomo z jaką jakością, skutecznością i bezpieczeństwem są leczone problemy zdrowotne przez poszczególnych świadczeniodawców. Jak wyglądają nierówności w dostępie i efektywność systemu. Które łóżka u jakiego świadczeniodawcy należy utrzymać a jakie warto zlikwidować lub zmienić ich profil. Ilu kształcić kardiologów czy onkologów i gdzie ich skierować. Gdzie stworzyć poradnię a gdzie ją zamknąć. Jak skrócić kolejki do specjalistów. Jak zmniejszyć koszty leczenia w szpitalu. Mamy mapy potrzeb zdrowotnych ale kolejki do specjalistów– najbardziej niezaspokojona potrzeba zdrowotna polskich pacjentów, nie została w nich uwzględniona.
Pisaliśmy w naszym stanowisku w sprawie map potrzeb zdrowotnych do Ministra Piotra Warczyńskiego rok temu „Projekt nie uwzględnia zbierania danych bezpośrednio od pacjentów, co w wielu przypadkach byłoby najprostszym i najtańszym narzędziem identyfikacji potrzeb zdrowotnych lokalnych środowisk. Mapy potrzeb zdrowotnych, aby właściwie identyfikować potrzeby zdrowotne powinny być tworzone w mechanizmie moderowanego dialogu społecznego. Wiedzę o potrzebach zdrowotnych, zwłaszcza tych niezaspokojonych posiadają środowiska pacjenckie, organizacje osób niepełnosprawnych oraz obywatele. Brak ich udziału w Komisjach ds. Potrzeb Zdrowotnych z góry skazuje proces tworzenia map na błędną identyfikację potrzeb, będącą raczej identyfikacją potrzeb administracji publicznej czy świadczeniodawców niż pacjentów czy obywateli”. Dziś możemy bez satysfakcji powiedzieć – a nie mówiliśmy.
Winię zarządzających, którzy zlecili przygotowanie takich map i takie określili ich cele i warunki brzegowe. Nie jest to raczej nowe przedstawicielstwo w Ministerstwa Zdrowia, które mogło tylko gotowe mapy podpisać albo nie podpisać, ryzykując konieczność zwrotu środków unijnych wydanych na ich przygotowanie. To zasługa poprzedniej ekipy, zupełnie ignorującej dialog społeczny. Tworzenie map potrzeb zdrowotnych bez włączenia w ten proces pacjentów i obywateli przypomina średniowieczną dyskusję o tym, ile zębów ma koń bez oglądania konia i jest z góry skazane na porażkę. Jest to kosztowna porażka za pieniądze Unii Europejskiej. Ile jeszcze takich porażek zaliczymy zanim zrozumiemy, że to się nikomu nie opłaca?
Piszę o tym ponieważ powstały dopiero 2 mapy. To pilotaż i można na tym etapie dokonać korekt, które sprawią, że te publiczne środki zostaną wydane z praktyczną korzyścią dla resortu ale także dla pacjentów i obywateli. Możemy w przyszłości stworzyć dobre i mądre mapy, a te które już są uzupełnić i poprawić. Zacznijmy tylko pytać pacjentów i obywateli o zdanie nie na etapie konsultacji społecznych ale na etapie prac merytorycznych. Chyba, że nie chodzi tu o żadne mapy tylko o to, żeby spełnić warunek formalny do pozyskania środków unijnych na rozwój szpitali i zakupy sprzętu. Wtedy wszystkie nasze uwagi nie mają znaczenia. Nie ma znaczenia także jakość tych map, bo mają one wyłącznie charakter pro forma. Tylko po co je wtedy publikować i konsultować?