Sama medycyna bardzo zmieniła się w okresie ostatnich 25 lat. Nastąpił ogromy rozwój głównie za sprawą farmakoterapii i technik diagnostycznych.
AIDS, które wtedy było wyrokiem stało się chorobą przewlekłą. Resekcje żołądka z powodu choroby wrzodowej, kiedyś bardzo częste, praktycznie przestały być wykonywane, a chorobę wrzodową leczy się dziś farmakologicznie. Białaczka stała się uleczalna. Pojawiła się tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pojawiła się terapia spersonalizowana nowotworów, nowe szczepionki, terapie genowe.
Za dynamicznym postępem w dziedzinie medycyny nie poszedł jednak rozwój w obszarze organizacji systemu ochrony zdrowia. Obecny system rozlokowanych w jednakowej odległości szerokoprofilowych szpitali, który powstał w latach 50-tych na wypadek zimnej wojny nadal funkcjonuje, ale jest dziś archaiczny, wyraźnie nadmiarowy i bardzo kosztowny. Po wojnie medycyna skupiała się na rozwiązywaniu problemów chorób zakaźnych z gruźlicą na czele, niedożywieniem i urazami wojennymi. Była zorganizowana wokół szpitali, w których dokonywano spektakularnych aktów ratowania zdrowia lub życia. Medycyna dziś na świecie nie jest uprawiana w szpitalach tylko w gabinetach lekarskich i jest raczej sztuką mozolnej modyfikacji stylu życia pacjenta niż jego ratowania.
Problemem jest otyłość i nadwaga, plaga chorób psychicznych i neurologicznych oraz kardiologicznych. W Polsce tymczasem króluje medycyna stacjonarna pomimo, że co 3-cie łóżko szpitalne jest już zbędne. W dalszym ciągu opieka zdrowotna jest zorganizowana wokół szpitali, ukierunkowana na udzielanie pomocy doraźnej w stanach nagłych a nie zapobieganie im, to dla szpitali szkoli się kadry, system płaci za wykonaną procedurę a nie za efekt leczenia i najwięcej płaci za leczenie szpitalne czy zabiegowe.
Kiedyś po porodzie kobieta zostawała w szpitalu przez tydzień, teraz 2 dni. Kiedyś operacje były okupione pobytem wielodniowym, dziś wiele z nich wykonuje się w trybie jednodniowym. Kiedyś była wieloletnia długa kolejka do dializoterapii, zespoły lekarskie decydowały o miejscach na listach kolejkowych. Dziś dializoterapia jest dostępna dla wszystkich potrzebujących. Podobny system do dawnych kolejek do dializ, w którym zespół specjalistów uznaniowo decyduje o prawach pacjenta do leczenia zaczyna powracać w przypadku programów lekowych. Płatnik najwyraźniej czerpie ze znanych historycznych rozwiązań.
Nasi drodzy lekarze
Lekarze zarabiali mało, z trudem zarabiali i dorabiali na życie. Byli za to szanowaną grupą społeczną. Byli dysponentami dostępu do uznaniowego systemu, do którego przepustką były znajomości albo łapówka. Samodzielnie i autonomicznie podejmowali decyzje terapeutyczne. Teraz rola lekarza wyraźnie się zmniejszyła. Decyzje terapeutyczne coraz częściej określa płatnik, decydując o wycenie procedur albo wprowadzając protokoły terapii. Na decyzje terapeutyczne ma także coraz większy wpływ pacjent, który prosi swojego lekarza „Czy mógłby mi Pan przepisać lek X, aptekarz mówi że zapłacę za niego 5 zł a nie 50zł”. Łapówki już się praktycznie nie zdarzają. Według badań Diagnozy Społecznej 2013 zaledwie 1,4 proc. respondentów wniosło opłaty nieformalne za świadczenia medyczne. Za to wytworzyły się bardzo długie kolejki do leczenia specjalistycznego w poradniach. Medycyna wyszła ze szpitali do przychodni, ale nie poszedł za nią rozwój sieci ambulatoryjnej specjalistyki. Pakiet kolejkowy nawet nie podjął próby przesunięcia pacjentów z SORów czy szpitali do poradni specjalistycznych.
Pozostała w systemie uznaniowość, znajomy lekarz to nadal skarb, który pozwala skrócić czas oczekiwania w kolejce do specjalisty i oszczędzić wydatki na leczenie prywatne. Wąskie gardło w specjalistyce nakręciło koniunkturę prywatnej opieki lekarzy specjalistów. Lekarze stali się dobrze zarabiającą grupą zawodową. Ale jednocześnie dramatycznie obniżyło się zaufanie do lekarzy jako grupy zawodowej. Ufa im dziś według NEJM zaledwie 43 proc. Polaków.
Pacjent – największa przemiana
Najbardziej rewolucyjna zmiana nastąpiła w postawie pacjentów. Na naszych oczach dokonała się zmiana pokoleniowa z gratefull generation, które czeka w kolejce na wizytę, nie kwestionuje decyzji lekarza i nie oczekuje jakości usługi na demanding generation, pokolenie pewne swoich racji i praw, wymagające jakości i standardu, kontestujące decyzje lekarzy i oceniające lekarzy.
Zmieniła się relacja lekarza i pacjenta. Pacjent jest dziś partnerem lekarza w leczeniu. 25 lat temu nie informowano pacjenta o chorobie nowotworowej, informowano rodzinę. Pacjent przestał być obiektem leczenia, jest dziś partnerem, który przejął od lekarza odpowiedzialność za swoje zdrowie.
Większa zmiana nastąpiła w obszarze przemian obyczajowych niż zmian wywołanych przez prawo. Najbardziej zrewolucjonizowały ochronę zdrowia nie nowe technologie lekowe tylko informatyczne. Skrzyżowanie Zoomi, Ceneo i Grupon’u w ochronie zdrowia pozwala wyszukać pacjentom lekarza danej specjalizacji w danej lokalizacji, sprawdzić czy to dobry lekarz, dowiedzieć się jaka długa jest do niego kolejka i zapisać się online na wizytę. Co miesiąc na portale łączące lekarzy i pacjentów wchodzi ponad 2 mln osób w Polsce. To więcej niż na najpopularniejsze portale internetowe zajmujące się zdrowiem. Za chwilę upublicznienie informacji na temat jakości i skuteczności leczenia w placówkach medycznych wymusi konkurencję między nimi, czego nie udało się wprowadzić regulacjami prawnymi. Pojawił się wielki sprzymierzeniec pacjenta - dr Google, do którego nie trzeba czekać w kolejce i za którego nie trzeba płacić. Pacjent dziś się sam diagnozuje i sam się leczy. I jest zadowolony z wyników tego leczenia. Ma do tego licznych pomocników pod postacią wirtualnych diagnostów czy mobilnych aplikacji i poradników. I dzięki temu rzadziej korzysta z pomocy lekarza.
Wiele zmieniło się w obszarze przestrzegania praw pacjenta. Jednego prawa jednak pacjent nie miał 25 lat temu i nie ma teraz – prawa wyboru. Nie może wybrać najlepszej placówki i tam się pójść leczyć, bo za taki wybór musi zapłacić z własnej kieszeni. Nie może dopłacić do leczenia o wyższym standardzie. Nie może skorzystać z dodatkowych ubezpieczeń, bo ich nie wprowadzono. Ma wybór nie płacić i czekać albo nie czekać i płacić. Ale to jest jak wybór między dżumą i cholerą – raczej niefortunny.
Wszystko ma swoją cenę
Wiele zmieniło się w ostatnim ćwierćwieczu na plus. Jedna rzecz stała się jednak problemem. Wprowadzenie wyceny świadczeń sprawiło, że do każdej medycznej procedury przyczepiono metkę z jej ceną. Szpitale, lekarze , świadczeniodawcy przestali leczyć, zaczęli liczyć, próbując maksymalizować zyski lub minimalizować straty placówki. Ten jeden manewr otworzył puszkę Pandory i ze świata koncentracji na wartościach i pacjencie wkroczyliśmy do królestwa stawek, punktów i procedur, w którym są choroby droższe i tańsze, bardziej i mniej opłacalne. Pojawiła się Agencja Oceny Technologii Medycznych, która zaczęła proces przeliczania zdrowia na wartości monetarne. Wyceniła rok życia, za który można zapłacić z publicznych środków 100.000 pln i ani złotówki więcej. Odeszliśmy od systemu opieki opartego na wartościach do sytemu opartego na ocenie opłacalności. Pozostaje mieć nadzieję, że nastąpi tak jak u Brytyjczyków, początkowo zafascynowanych twardymi kryteriami podejmowania decyzji o tym co opłacalne i nieopłacalne w zdrowiu otrzeźwienie i powrót do zrównoważonego systemu, w którym decydują nie tylko twarde wskaźniki, ale także społeczne wartości.
Mętna woda opada powoli
Ogólnie żyjemy dłużej, jesteśmy zdrowsi i niewątpliwie nastąpił namacalny postęp stanu zdrowia publicznego. W jednym obszarze widoczna jest wyraźna stagnacja – informatyzacja ochrony zdrowia. To sprawia, że w czasach, gdzie świat zafascynowany potencjałem big health data, integruje i analizuje dane od wielu świadczeniodawców, my mamy jeszcze placówki, w których w ogóle nie korzysta się z komputerów. Opóźnienia w informatyzacji oznaczają brak transparentności działania. Utrudniają kontrolę, blokują dostęp do danych epidemiologicznych, organizacyjnych, finansowych, utrudniają analizowanie i zarządzanie. Kolejne daty progowe wprowadzenia elektronicznej dokumentacji pacjenta są odraczane. Mętna woda systemowa opada bardzo powoli.
Jeśli podsumujemy bilans dwudziestopięciolecia w ochronie zdrowia to okaże się, że w awangardzie zmian, które wpłynęły na obraz współczesnej ochrony zdrowia znajdą się nowe technologie medyczne i informatyczne oraz zupełnie nowy pacjent, empowered patient, dla którego w języku polskim nie ma jeszcze dobrego określenia. W tyle zmian pozostała stara infrastruktura, konserwatywny system i lekarze. Najbardziej konserwatywną grupą w zdrowiu są jednak politycy. Postęp i zmiany obyczajowe wyraźnie wyprzedzają i wymuszają następcze prawne dostosowanie systemu. Widać wyraźnie, że politycy, którzy powinni być motorem i awangardą tych przemian z trudem nadążają za ich prądem bądź wręcz hamują postęp. Jak będzie tak dalej, to może być im wkrótce bardzo trudno dogonić peleton.
