Zapalenie tarczycy typu Hashimoto prowadzące do choroby Hashimoto oraz choroba Gravesa-Basedowa są przykładami schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym. Z uwagi na wysoką częstość występowania, szczególnie choroby Hashimoto, obie te jednostki stanowią najczęściej występujące schorzenia u podłoża których leży niewłaściwe działanie układu immunologicznego.
Przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO), czyli enzymowi katalizującemu produkcję hormonów tarczycy oraz przeciwciała przeciwko receptorowi dla hormonu tyreotropowego (TRAb) są charakterystyczne, odpowiednio dla choroby Hashimoto (antyTPO) i choroby Graves-Basedowa (TRAb).
Wielu pacjentów podczas wizyty zadaje swoim lekarzom pytania, na które często bardzo trudno jest znaleźć jednoznaczną odpowiedź. Któż z nas lekarzy nie słyszał pytań typu: Co jest przyczyną mojej choroby? Dlaczego właśnie ja zachorowałam/-em? Czy robiłam/-em coś złego, czy może prowadziłam/-em niehigieniczny tryb życia, który przyczynił się do rozwoju choroby? Czy choroba pojawiła się u mnie, bo przez wiele lat miałam/-em niewłaściwą dietę? I chyba jedno z bardziej kontrowersyjnych pytań, które budzi wśród części endokrynologów mieszane uczucia: „Czy postępowaniem dietetycznym można w jakiś sposób zatrzymać lub chociaż spowolnić przebieg choroby?”.
Według aktualnie dostępnej wiedzy, nie ma prostej i jednoznaczniej odpowiedzi na powyższe pytania. Aczkolwiek, na podstawie wyników coraz większej ilości badań naukowych oraz obserwacji pacjentów, wydaje się, że poprzez odpowiednie postępowanie można nieco zahamować postęp choroby. Choć, jak podkreśla się niemal na każdym ogólnopolskim zjeździe endokrynologicznym – „Nie ma złotego środka na przeciwciała przeciwtarczycowe”.
Jednocześnie niemal każdy z doświadczonych endokrynologów z odpowiednim stażem pracy ma lub miał pod swoją opieką pacjentów u których proces autoimmunizacyjny przebiegał bardzo wolno lub doszło do trwałej remisji choroby tarczycy.
Powszechnie uważa się, że do rozwoju autoimmunizacyjnych chorób tarczycy przyczyniać się może wiele czynników. Wśród nich wymienia się podatność genetyczną, czynniki środowiskowe, w tym czynniki dietetyczne, zanieczyszczenie środowiska, a szczególnie obecność w naszej codziennej diecie składników mogących zakłócać działanie układu hormonalnego oraz stres i jego biochemiczne następstwa. Ponadto przyjmowane leki, w tym bardzo popularne w ostatnim czasie wśród dermatologów retinoidy.
Istnieją teorie, w których jako „czynnik spustowy” wskazuje się przebytą infekcję wirusową, czy bakteryjną. Niektórzy z lekarzy, czy dietetyków zajmujących się schorzeniami tarczycy, kilkukrotnie częstsze występowanie chorób tarczycy wśród kobiet tłumaczą potencjalnym wpływem substancji, będących składnikami kosmetyków, które mogą przenikać przez skórę, doprowadzają do zaburzeń działania układu immunologicznego. Niektórzy twierdzą, że większa częstość występowania choroby Hashimoto, czy choroby Graves-Basedowa wśród kobiet wynika z działania estrogenów, które być może w nieznanych jeszcze dotąd mechanizmach mogą zwiększać ryzyko choroby lub nasilać jej przebieg. Inni twierdzą, że mężczyźni chorują znacznie rzadziej, bo działanie ochronne przed chorobami tarczycy zapewnia im testosteron. Być może są to jedynie domysły, bo jak na razie brakuje dostatecznych dowodów na poparcie tych teorii.
Kto ma zatem rację? Być może każdy „po trochu”. Na razie wiemy jedynie, że u podłoża procesu chorobowego leżą zaburzenia układu immunologicznego, będące najprawdopodobniej konsekwencją wpływu wielu różnych czynników.
W opublikowanym niedawno artykule w czasopiśmie „Proceedings of the Nutrition Society” należącym do wydawnictwa Cambride University Press – profesor Margaret Rayman, pracująca w Katedrze Żywienia i Metabolizmu University of Surrey poruszyła niezwykle ważny temat dotyczący wpływu jodu, żelaza i selenu na ryzyko wystąpienia, patogenezę i leczenie chorób tarczycy.
Będąca kierownikiem zespołu Sekcji Zdrowia Publicznego, Diety i Mikroskładników profesor Rayman dokonała przeglądu stu jedenastu publikacji naukowych Dzięki temu udało się podsumować wyniki badań pochodzące z ostatnich 45 lat. Tematy prac publikowanych na łamach renomowanych czasopism naukowych w latach 1973-2018 dotyczyły poruszonego przez nią wpływu najważniejszych dla tarczycy mikroelementów, takich jak jod, żelazo i selen.
Poniżej przedstawiłem Państwu najważniejsze wnioski, jakie zamieściła profesor Tayman w swoim artykule oraz pozwoliłem sobie wplatać krótkie komentarze.
Jod
Przewlekła ekspozycja na nadmiar jodu indukuje autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, częściowo dlatego, że silnie jodowana tyreoglobulina (Tg) jest związkiem mającym większe właściwości immunogenne. W wielu dotychczas opublikowanych wynikach badań udowodniono, że nadmiar jodu w diecie może indukować wystąpienie choroby Hashimoto lub powodować wzrost miana przeciwciał, a więc zaostrzać przebieg choroby już istniejącej i powodować wzrost zapotrzebowania na lewotyroksynę.
Wprowadzenie w wielu krajach uniwersalnego jodowania soli może mieć podobny, choć jak pisze profesor - przejściowy efekt.
Jako praktykujący endokrynolog w ciągu ostatniego roku miałem do czynienia ze sporą grupą pacjentów, którzy ulegając sugestiom zawartym w książkach publikowanych przez osoby nie mające medycznego wykształcenia eksperymentowała, m.in. z płynem Lugola, dużą ilością alg lub innymi preparatami zawierającymi duże, znacznie przekraczające fizjologiczne zapotrzebowanie - dawki jodu. U większości z nich po przejściowej poprawie samopoczucia w wyniku zazwyczaj krótko trwającego pseudo-wyleczenia, dochodziło do wzrostu miana przeciwciał, a następnie nasilenia się niedoczynności tarczycy i konieczności podawania większych dawek hormonów tarczycy. Przyczyny przejściowej poprawy dokładnie znane endokrynologom, odbierane były przez chorych na niedoczynność tarczycy jako wyleczenie choroby Hashimoto. Co jeszcze bardziej utwierdzało w nich skuteczność metody leczenia tarczycy płynem Lugola.
Dopiero, gdy pacjenci na moją prośbę lub samodzielnie oznaczali przeciwciała, w większości przypadków okazywało się, że ich stężenie bywało kilka lub nawet kilkanaście razy wyższe, niż jeszcze trzy miesiące wcześniej. Po kolejnych kilku tygodniach TSH szybowało w górę, pojawiały się nasilone objawy niedoczynności tarczycy i konieczność podania niekiedy. nawet dwukrotnie większej dawki hormonów tarczycy, niż ta stosowana wcześniej.
Mniej szczęście mieli pacjenci, którzy nieświadomi obecności guzków tarczycy, po przyjęciu płynu Lugola indukowali sobie nadczynność tarczycy, z towarzyszącymi powikłaniami kardiologicznych, np. w postaci migotania przedsionków. Jedną z pacjentek leczącą się z powodu nadczynności w przebiegu choroby Graves-Basedowa w trybie pilnym skierowałem do szpitala. Kobieta po zasięgnięciu rady sąsiadki postanowiła smarować się płynem Lugola, co wywołało u niej wystąpienie przełomu tarczycowego.
Jod ma oczywiście zastosowanie w endokrynologii, ale tylko w uzasadnionych przypadkach. Nierozważne przyjmowanie jego dużych dawek może stanowić niebezpieczeństwo dla naszego zdrowia.
Wiele osób często pyta o maksymalne dawki dziennego spożycia jodu. Otóż różnią się one w zależności od towarzystwa, które wydaje rekomendacje.
Według wytycznych Komitetu Naukowego Komisji Europejskiej dawka 600 mikrogramów jest górną granicą tolerowanego dziennego spożycia dla osób dorosłych. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne (ATA) jako dawkę maksymalną podaje dawkę 1100 mikrogramów, ale nie powinniśmy zapominać, że masa ciała przeciętnego Amerykanina jest nieco większa, niż Europejczyka.
W Polsce zaleca się dodatkową suplementację jodem jedynie kobietom planującym ciążę, będącym w ciąży oraz karmiącym piersią. Zwykle rekomenduje się 150 ug jodu/dobę.
Żelazo
Niedobór żelaza zaburza metabolizm tarczycy. Peroksydaza tarczycowa jest enzymem, który staje się aktywny dopiero po związaniu hemu. Pacjenci z autoimmunizacyjnymi zapaleniami tarczycy często mają niedobór żelaza, ponieważ inne, często współistniejące z chorobami tarczycy schorzenia, takie jak np. autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka, czy choroba trzewna (celiakia) są przyczyną gorszego wchłaniania żelaza lub jego większej utraty.
Jak się okazuje, aż u 2/3 kobiet z uporczywymi objawami niedoczynności tarczycy, pomimo, jak wydawałoby się odpowiedniego leczenia lewotyroksyną i dobrego wyrównania – potwierdzonego zadowalającymi wartościami TSH, dopiero przywrócenie stężenia ferrytyny w surowicy do stężenia powyżej 100 μg/l pomaga złagodzić objawy.
Kiedyś, gdy na ogólnopolskim zjeździe endokrynologicznym w trakcie dyskusji zapytałem jedną z pań profesor - ”specjalistkę od tarczycy”, o to, czy może zarekomendować jakieś skuteczne metody na zahamowanie wypadania włosów u pacjentek z chorobą Hashimoto dobrze hormonalnie wyrównaną czynnością tarczycy, usłyszałem:
„Panie doktorze. Po pierwsze: Proszę powiedzieć pacjentce, że po chemioterapii włosy bardziej wypadają. Po drugie: Proszę powiedzieć, że w chorobie Hashimoto włosy odrosną.”
U części słuchaczy taka odpowiedź wywołała salwę śmiechu, u innych, tych bardziej poważnych - konsternację. Oczywiście z rad pani profesor nie skorzystałem, a przeglądając na bieżąco doniesienia naukowe dotarłem dość szybko do informacji na temat wpływu stężenia ferrytyny na wypadanie włosów, co oczywiście znalazło potwierdzenie w wielu innych badaniach.
Do zahamowania wypadania włosów zarówno u kobiet, jak i mężczyzn często dochodzi po wyrównaniu utajonego niedoboru żelaza i istotnym podwyższeniu stężenia ferrytyny.
Zresztą najnowsze doniesienia publikowane w renomowanych czasopismach naukowych w 2018 roku potwierdzają, iż zbyt niskie stężenie ferrytyny, ale również istotnych dla tarczycy i jej metabolizmu - witamin B12 i D może odgrywać istotną rolę w patogenezie utraty włosów. W wielu przypadkach odpowiednia suplementacja jest wręcz niezbędna do uzyskania szybszego odrastania włosów.
Selen
Znany jest głównie jako przeciwutleniacz i katalizator produkcji czynnego hormonu tarczycy. Selenoproteiny, w skład których wchodzi selen są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania gruczołu. W szczególności peroksydazy glutationowe usuwają nadtlenek wodoru wytwarzany tam w celu jodowania tyreoglobuliny z wytworzeniem hormonów tarczycy. Z kolei wspólnie wzmacniane działanie selenu z witaminą E przyczynia się do opóźnienia procesów starzenia oraz wykazuje działanie przyspieszające regenerację komórek.
Istnieją dane z badań obserwacyjnych oraz kontrolowanych badań randomizowanych w których wykazano, że selen, prawdopodobnie na etapie inkorporacji m.in. do specyficznych białek jakimi są selenoproteiny może zmniejszać stężenie przeciwciał przeciw TPO, wykazywać korzystne działanie w niedoczynności tarczycy oraz zmniejszać ryzyko wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy.
Należy podkreślić, że badania przeprowadzone w ostatnich latach w Polsce jednoznacznie wykazały, że Polacy należą do populacji o niskim poziomie selenu. Tak więc odpowiednie i rozważnie prowadzone uzupełnienie niedoborów tego pierwiastka, a więc m.in. uzależnione od wielu czynników, takich jak np. potencjalny stopień niedoboru, płeć, wiek, czy BMI mogą mieć korzystny wpływ na przebieg choroby.
Zwłaszcza, że w kontekście aktualnych badań naukowych umiarkowany niedobór selenu w diecie, zwiększa ryzyko rozwoju lub zaostrzenia przebiegu schorzeń związanych z obniżoną odpornością organizmu. Udowodniono, iż spożywanie 200 µg tego pierwiastka dziennie w postaci Na2SeO3 prowadzi do zwiększonej produkcji komórek układu odpornościowego, takich jak limfocyty T cytotoksyczne oraz komórki NK. Jak sugerują niektórzy badacze dla części leukocytów selen jest niezbędny do syntezy selenocysteiny, która jest istotnym aminokwasem selenobiałek. Z kolei selenoproteiny odgrywają kluczową rolę w zwiększaniu aktywności m.in. limfocytów T. Jak wykazało m.in. amerykańskie badania opublikowane w Journal of Endocrinological Investigation stosowanie selenu w dawce 200 ug./dobę przez okres 3 miesięcy redukowało istotnie poziom przeciwciał antyTPO, w porównaniu do grupy placebo. Jednakże podobny spadek stężenia przeciwciał obserwowano również w grupie, która przewlekle stosowała 500 mg witaminy C.
Obecnie nie zaleca się przewlekłego stosowania dużych dawek selenu. Jak wykazały między innym badania amerykańskie opublikowane w Annals of Internal Medicine, stosowanie 200 ug selenu codziennie przez okres prawie 8 lat wiązało się m.in. z nieco większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Doniesienia te zostały potwierdzone m.in. w artykule opublikowanym w sierpniu tego roku na łamach Journal of Nutrition
Przewlekłe przyjmowanie zbyt dużych dawek selenu w pożywieniu, czy w postaci suplementów może prowadzić do rozwoju choroby zwanej selenozą, często również określanej mianem choroby alkalicznej. Osoby zamieszkujące obszary bogate w selen, gdzie jego dzienne spożycie może dochodzić nawet do 5000 mikrogramów, co skutkuje stężeniem selenu we krwi w zakresie wartości nieco przekraczających 3000 μg/cm3) wykazują symptomy związane z toksycznością tego pierwiastka.
Charakterystyczne są nudności, przewlekłe zmęczenie, zawroty głowy, metaliczny posmak w ustach, utrata włosów, czy podrażnienie dróg oddechowych, któremu może towarzyszyć kaszel. Ponadto u osób, które przewlekle przyjmują zbyt duże dawki selenu obserwuje się charakterystyczne twardnienie paznokci oraz cechuje je specyficzny zapach wydychanego powietrza oraz skóry.
Podsumowując....
Jak się zatem okazuje, odpowiednie stężenie jodu, żelaza i selenu w naszym organizmie ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania tarczycy. Zaś w przypadku choroby gruczołu, za pomocą profesjonalnie poprowadzonej opieki lekarskiej, wspartej działaniami dobrego dietetyk i właściwej suplementacji uwzględniającej m.in. aktualne wyniki badań, płeć, wiek, BMI, ilość tkanki tłuszczowej, choroby współistniejące oraz stan zmienionej chorobowo tarczycy, mogą w znaczący sposób poprawić samopoczucie osób z autoimmunizacyjnymi chorobami tego, jakże ważnego gruczołu dokrewnego.
Dr n. med. Marek Derkacz specjalista chorób wewnętrznych specjalista diabetolog specjalista endokrynolog
