Co z jodem w ciąży? Suplementować, czy nie?
Polskie wytyczne, podobnie jak najnowsze wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego – (American Thyroid Association - ATA) rekomendują dodatkową suplementację jodu w ciąży. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) również w okresie ciąży i karmienia piersią zaleca kobietom – spożywanie jodu w ilości około 250 ug/dobę. Przy okazji warto zwrócić uwagę na fakt, iż dzienna podaż jodu w spożywanych na co dzień pokarmach jest w dużej mierze zależna od różnych czynników, a więc może być zmienna, w zależności od danej populacji zamieszkującym na badanym terenie oraz innych, dodatkowych czynników, które nie zawsze są łatwe do oceny. Oczywiście, na terenach nadmorskich zaopatrzenie w jod jest zwykle znacznie wyższe, niż w górach. Między innymi, właśnie dlatego, aby wyrównać potencjalne różnice w zaopatrzeniu w jod w zależności od obszaru Polski i zapobiec niedoborom tego pierwiastka, na przełomie 1996/1997 roku reaktywowano zalecenie obligatoryjnego jodowania soli spożywczej. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia do spożycia przez ludzi powinna być dopuszczona jedynie sól, dodatkowo wzbogacana w jod. Zalecenia te powtórzono w rozporządzeniu z dnia 16 września 2010 r. „w sprawie substancji wzbogacających dodawanych do żywności.”
Zatem jak możemy przeczytać w przepisach: „sól przeznaczona do spożycia przez ludzi powinna zawierać - jodek potasu lub jodan potasu, tak aby 100 g soli kuchennej zawierało 2,3 (± 0,77) mg jodu, co odpowiada 30 (± 10) mg jodku potasu lub 39 (± 13) mg jodanu potasu w 1 kg soli kuchennej - w celu zapobiegania i wyrównywania stwierdzonego niedoboru jednego lub więcej składników odżywczych w całych populacjach lub określonych grupach ludności.”
Dzięki powyższemu rozporządzeniu niedobór jodu przestał być główną przyczyną niedoczynności tarczycy w Polsce, Wydaje się, iż zmniejszyła się również istotnie częstość występowania wola obojętnego, a na jego podłożu rozwoju zmian guzkowych. Jakkolwiek niewiele osób do końca zdaje sobie sprawę, że ten akt prawny w pewnym sensie już od wielu lat jest przepisem martwym, gdyż jak wiemy, każdy z nas może w pierwszym-lepszym sklepie spożywczym bez trudu nabyć inne rodzaje soli, zgodnie z informacją na etykiecie - przeznaczone do celów spożywczych. Jakkolwiek, nie zawierają one zaleconych w ministerialnym rozporządzeniu wystarczającej ilości jodu. A to właśnie jod odgrywa jedną z najważniejszych ról w funkcjonowaniu tarczycy, stanowiąc swoiste „paliwo” do produkcji hormonów tarczycy, które determinują nasze codzienne samopoczucie i w ogromnym stopniu wpływają na nasz metabolizm.
Przy okazji warto wspomnieć, iż poza Europą i Stanami Zjednoczonymi, gdzie główną przyczyną niedoczynności tarczycy jest jej przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie (choroba Hashimoto), w pozostałej części świata głównym "winowajcą" odpowiedzialnym za występowanie niedoczynności tarczycy jest niedobór jodu w diecie, nie stwierdzany w Stanach Zjednoczonych i Europie, dzięki wprowadzeniu przepisów nakazujących obligatoryjne jodowanie soli spożywczej. Choć coraz częściej możemy spotkać się z informacjami, iż coraz więcej osób "przestawia się" na „bardziej naturalne sole”, w których ilość jodu w stosunku do zapotrzebowania jest niewystarczająca.
Wracając jednak do tematu kobiet będących w ciąży i konieczności jodowej suplementacji bądź jej braku, powinniśmy pamiętać, jak bardzo istotna jest odpowiednia podaż jodu podczas rozwoju płodowego dziecka znajdującego się w łonie matki. Zbyt niska ilość tego pierwiastka w diecie może prowadzić do niższej wydolności intelektualnej dziecka, skutecznie obniżając jego IQ, a w przypadku dużego niedoboru (na szczęście w dzisiejszych czasach, to już niemal kazuistyka), może skończyć się ciężkim niedorozwojem umysłowym dziecka.
Z niedawno przedstawianych przez krajowego konsultanta w dziedzinie endokrynologii –Pana prof. Andrzeja Lewińskiego prezentacji wynika, że Polska, dzięki obligatoryjnemu jodowaniu soli spożywczej nie jest obszarem niedoboru jodu. Na mapie świata przedstawiającej stopień zaopatrzenia w jod możemy pochwalić się zielonym kolorem,który potwierdza prawidłowe zaopatrzenie populacji w jod.
Czy moda na sól himalajską i inne jej rodzaje oraz coraz bardziej nachalne internetowe kampanie (zapewne napędzane przez producentów konkurujących ze sobą), nawołujące do spożywania soli niejodowanej mogą sprawić, że ryzykujemy cofnięciem się do czasów, w których najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy i częstego występowania wola już u młodych osób był duży niedobór jodu w diecie? Miejmy nadzieję, że nie.
Zarówno WHO, jak i ATA w swoich najnowszych rekomendacjach - w okresie ciąży i karmienia piersią zaleca dzienną podaż jodu w ilości 250 ug, w związku z czym wszystkie kobiety w ciąży i matki karmiące powinny spożywać docelowo właśnie taką dawkę tego pierwiastka zarówno w diecie, w której spożywamy dziennie około 100 ug jodu.
I tutaj warto podkreślić, iż zalecenia stosowanie dodatkowej dawki jodu, jakie proponuje ATA dotyczą nie tylko okresu ciąży i karmienia piersią, ale również trzech miesięcy poprzedzających poczęcie dziecka. Nasze rodzime wytyczne właściwie już od kilku lat zalecają suplementację jodu w okresie prekoncepcyjnym, aczkolwiek, nie precyzują, kiedy taką terapię należy rozpocząć. Z drugiej strony, zalecenie stosowania jodu jak zalecają eksperci ATA – jedynie przez trzy miesiące poprzedzające poczęcie dziecka może być niezwykle trudne, a wręcz niewykonalne, bo precyzyjne planowanie daty poczęcia dziecka może być w wielu przypadkach niewykonalne.
Z „nowości”, o których warto wspomnieć, albowiem stanowią one coraz częściej temat wielu dyskusji w kręgach endokrynologów, jest negowanie przez autorów obecnych rekomendacji zaleceń zawartych w poprzednich wytycznych ATA. A więc obecnie, według najnowszych wytycznych zza oceanu nie zaleca się prowadzenia suplementacji jodem wśród kobiet leczonych hormonalnie z powodu niedoczynności tarczycy. Zalecenia ATA również nie zalecają dodatkowego suplementowania jodu u kobiet leczonych z powodu nadczynności tarczycy.
Opierając się na nadal obowiązujących polskich wytycznych – jedynym wyjątkiem, kiedy w okresie ciąży i karmienia piersią nie zaleca się suplementacji jodowej są kobiety u których rozpoznano ciężką nadczynność tarczycy. Zgodnie z nadal obowiązującymi w Polsce zaleceniami wszystkie kobiety w okresie ciąży i karmienia piersią powinny stosować suplementację preparatami jodu. Wyjątkiem są kobiety leczące się z powodu ciężkiej nadczynności tarczycy. Należy również mieć świadomość, że długotrwałe pożywanie dużych ilości jodu przekraczających 500 – 600 ug/dobę może wiązać się z wystąpieniem zaburzeń czynności tarczycy u płodu.
Obecnie polscy endokrynolodzy gorąco komentujący zmiany Amerykańskich wytycznych ogłoszone kilka miesięcy temu przez ATA,poruszają kwestię potencjalnego wpływu niewielkiego do umiarkowanego niedoboru jodu na rozwój neuropsychologiczny dziecka i starają się znaleźć odpowiedź na pytanie, czy tego typu niedobór ten można zmodyfikować przez zastosowanie profilaktyki jodowej, która do tej pory jest w Polsce stosowana? W rzeczywistości polscy specjaliści przekonują, iż najbardziej racjonalna pozostaje własna interpretacja sytuacji klinicznej i zindywidualizowane podejście do każdej ciężarnej pacjentki. Polscy autorzy wyraźnie wskazują na potrzebę przeprowadzenia dużych i dobrze zaplanowanych badań klinicznych celem uzyskania odpowiedzi na pojawiające się w coraz większej ilości i zarazem coraz ciekawsze pytania. Zwłaszcza, że na przestrzeni kilku ostatnich lat sam zakres normy stężenia TSH dla ciężarnych zmieniał się aż kilkakrotnie, co wprowadziło nie tylko spore zamieszanie, ale także wiele nieodmówień, ostrych dyskusji i wątpliwości. W chwili obecnej w Polsce jeszcze spora część podręczników akademickich, a za nimi większość endokrynologów podaje za górną normę TSH, niezależnie od trymestru - wartość ok. 2,5 uIU/l. Jednakże na podstawie najnowszych badań przeprowadzonych w Polsce, sugeruje się, aby maksymalne dopuszczalne wartości dla TSH wynosiły dla poszczególnych trymestrów :
(Na podst.: 4. Kostecka-Matyja M., Fedorowicz A., Bar-Andziak E. i wsp.: Reference Values for TSH and free thyroid hormones in healthy pregnant women in Poland. A Prospective, Multicenter Study. Eur. Thyroid J., 2017; 6: 82–88)
I trymestr: TSH (0,009-3,18 uIU/l)
II trymestr: TSH (0,05-3,44 uIU/l)
III trymestr: TSH (0,11-3,53 uIU/l)
Zmiany te wydają się mieć sens, zwłaszcza w kontekście, iż ATA aktualizując najnowsze rekomendacje podwyższyło ostatecznie maksymalne dopuszczalne stężenie TSH w ciąży do wartości 4 uIU/l niezależnie od trymestru, co wywołało spore zaskoczenie środowiska polskich endokrynologów, zwłaszcza, że istnieją publikację, w których wykazano, że dzieci matek, które w ciąży miały większe stężenia wolnych hormonów tarczycy i niższe wartości TSH lepiej radzą sobie w szkole, a ich IQ może być nawet o kilka punktów wyższe, niż IQ ich rówieśników, których matki w czasie ciąży miały wyższe wartości TSH i niższe wartości hormonów obwodowych.
Uwzględniając zmianę amerykańskich wytycznych można spodziewać się modyfikacji polskich rekomendacji. Aczkolwiek jak komentują polscy endokrynolodzy, tak liberalna górna granica TSH, z uwagi na wyniki kilku polskich badań, które wskazują na korzyści wynikające z niższego TSH w ciąży może nie zostać zaakceptowana.
