Czy koszty zleconych przez lekarza badań mogą pomniejszać jego wynagrodzenie? Analiza.

Kto jest „świadczeniodawcą”, a kto „tylko” wykonuje zawód u „świadczeniodawcy”? Ważna różnica.

W toku prowadzonej dyskusji dotyczącej ponoszenia przez lekarzy kosztów badań zatarła się, w mojej ocenie, różnica dotycząca tego, że należy inaczej traktować, z punktu widzenia formalno-prawnego, podmiot, który ma zawartą umowę z NFZ, a inaczej lekarza, który wykonuje zawód w takim podmiocie.

Najlepiej to rozróżnienie obrazuje treść art. 5 pkt. 14) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. Nr 210, poz. 2135) tj. z dnia 12 czerwca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zmn.) (ustawa o świadczeniach), zgodnie z którym:

• lekarz ubezpieczenia zdrowotnego to lekarz, lekarz dentysta będący świadczeniodawcą,
  z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo
• lekarz, lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego może zatem mieć bezpośrednio zawartą umowę z NFZ i wówczas ma on status świadczeniodawcy.

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego nie jest świadczeniodawcą wówczas, gdy jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy (np. w szpitalu lub poradni), który zawarł umowę z NFZ.

Zasady dotyczące zlecania badań oraz ponoszenia ich kosztów.

Stosownie do przepisów ustawy o świadczeniach oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 8 września 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1400) tj. z dnia 11 lipca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146 z późn. zmn.) (OWU) można określić zasadę zlecenia i ponoszenia kosztów badań.

Zgodnie z tą zasadą, Świadczeniodawca, tj. szpital lub poradnia, w tym POZ zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy, obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń (§ 8 OWU). Przyjęcie takiej zasady organizacji udzielania świadczeń determinuje również zasady ponoszenia kosztów, które, co do zasady, sprowadzają się do reguły – koszty ponosi ten świadczeniodawca, tj. podmiot popadający umowę zawartą bezpośrednio z NFZ, który zleca wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej.

W myśl § 12 ust. 6 OWU w przypadku, gdy pacjent objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca (poradnia) udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, który ma zawartą umowę z NFZ.

Dotyczy to również lekarzy, którzy mają zawarte umowy z NFZ, tj.: 1) ginekologa i położnika; 2) dentysty; 4) wenerologa; 5) onkologa; 7) psychiatry, lub którzy wykonują zawód u świadczeniodawcy (w poradni), który ma zawartą umowę z NFZ - wówczas koszty zleconych badań ponosi poradnia.

W przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje (§ 12 ust. 7 OWU). Jeżeli badania są niezbędne dla wykonywania leczenia w szpitalu, koszty tych badań ponosi szpital.

Zgodnie z art. 4 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej z dnia 27 października 2017 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 2217) tj. z dnia 1 lutego 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 357) (ustawy o POZ) „Koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia polega na zintegrowaniu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych, ze szczególnym uwzględnieniem jakości i efektywności udzielanych świadczeń.” W ramach koordynacji, o której mowa w świadczeniodawca zapewnia: badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, zgodnie z indywidualnym planem diagnostyki, leczenia i opieki, w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, tj. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z dnia 24 września 2013 r. (Dz.U. z 2013 r. poz. 1248) tj. z dnia 21 marca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 736) (rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ) (art. 14 ust. 1 pkt. 2 ustawy o POZ).

Stosownie do treści § 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ „W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: badania diagnostyczne, określone w części IV załącznika nr 1 do rozporządzenia.”

Załącznik 1 określa wykaz świadczeń gwarantowanych lekarza POZ oraz warunki ich realizacji. Stosowanie do treści części I tego załącznika świadczenia gwarantowane lekarza POZ obejmują świadczenia medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej, określone w części IV załącznika.

Zgodnie z tym załącznikiem w przypadku gdy w wyniku udzielonej przez lekarza POZ porady lekarskiej zachodzi konieczność wykonania badań laboratoryjnych, świadczeniodawca organizuje pobranie materiałów do badań zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej.

Stosownie do treści części IV Załącznika 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ zostały określone świadczenia medyczne diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej związane z realizacją świadczeń lekarza POZ.

Ponadto zasady wykonywania świadczeń w POZ określa Zarządzenie Nr 120/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2018 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

Zgodnie z powołanym Zarządzeniem porada lekarska obejmuje badania diagnostyczne niezbędne dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego przez lekarza POZ procesu leczenia.

Kapitacyjna stawka obejmuje kwotę przeznaczoną na pokrycie kosztów badań diagnostycznych wykonywanych przez lekarza POZ w procesie udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy (§ 9 ust. 1 pkt. 1 Zarządzenia Nr 120/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia).

Należy również przypomnieć, że w myśl art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997 Nr 28, poz. 152) tj. z dnia 22 lutego 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.) "lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością". W tak ujętym obowiązku lekarza mieści się również zlecanie badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, które są niezbędne dla "zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób".

NIK o dostępności i finansowaniu diagnostyki laboratoryjnej.

W dniu 27 sierpnia 2017 r. NIK opublikowała raport „Dostępność i finansowanie diagnostyki laboratoryjnej", będący wynikiem, przeprowadzonej przez NIK, kontroli w latach 2015 - 2016, w Ministerstwie Zdrowia oraz 29 kontroli podmiotów leczniczych i 11 kontroli podwykonawców, w ramach których badaniami objęto 14 medycznych laboratoriów diagnostycznych. Cały raport dostępny jest pod linkiem https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-dostepnosci-i-finansowaniu-diagnostyki-laboratoryjnej.html

Zgodnie z tym raportem celem diagnostyki laboratoryjnej jest dostarczenie jak najbardziej wiarygodnej i wyczerpującej informacji medycznej o stanie zdrowia pacjenta, na określonym etapie postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. Badania laboratoryjne stanowią najtańsze źródło informacji diagnostycznej. Są podstawą około 60% decyzji lekarskich, generują około 10% kosztów opieki zdrowotnej, co przy właściwym doborze oraz należytej interpretacji wyników czyni je jednym z elementów decydujących o skuteczności i ekonomicznej efektywności ochrony zdrowia.

Diagnostyka in vitro stanowi zasadniczą część opieki zdrowotnej.

W medycynie prewencyjnej jest stosowana w celu oceny ryzyka wystąpienia choroby lub wykrywania jej wczesnej, bezobjawowej fazy, natomiast w medycynie naprawczej ma decydujące znaczenie przy podejmowaniu decyzji lekarskich dotyczących rozpoznawania chorób, leczenia oraz monitorowania jego przebiegu.

W myśl powołanego raportu NIK, koszty badań diagnostyki laboratoryjnej, w obowiązującym systemie finansowania, są ujmowane w kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Odrębnie kontraktowane są jedynie niektóre badania wysokospecjalistyczne.

NIK ustaliła, że najwięcej badań wykonywanych było w ramach realizowanych świadczeń leczenia szpitalnego. Stanowiły one 85% spośród wszystkich sprawozdawanych do NFZ, co świadczy o wykorzystywaniu badań diagnostyki laboratoryjne przede wszystkim w medycynie naprawczej. W ramach realizowanych świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna największy udział miały badania biochemiczne i immunochemiczne (69,9%), a najmniejszy udział badania mikrobiologiczne (1,2%) i badania kału (0,9%).

W ocenie NIK badania laboratoryjne stanowią integralną część diagnostyki, będącej podstawą postępowania w medycynie profilaktycznej, jak i naprawczej. Jej efektywne wykorzystanie zależy od właściwego doboru badań, ich dostępności, jakości wykonania oraz odpowiedniego wykorzystania wyników.

Zdaniem NIK, zwiększenie zakresu i liczby wykonywanych badań laboratoryjnych w profilaktyce mogłoby przyczynić się do zmniejszenia wydatków w ochronie zdrowia poprzez zwiększenie wykrywalności chorób we wczesnym stadium choroby, a w efekcie zmniejszenie liczby zaawansowanych zachorowań, skrócenie czasu leczenia oraz ograniczenie wydatków na terapie.

Jak ustaliła NIK W latach 2015–2016 średni udział kosztów badań laboratoryjnych w kosztach świadczeń opieki zdrowotnej w kontrolowanych podmiotach leczniczych kształtował się na poziomie średnio 3,3% (od 0,02% przy świadczeniach zdrowotnych kontraktowanych odrębnie do 6,34% w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej).

Zasady dotyczące ustalania treści umowy pomiędzy lekarzem i świadczeniodawcą (szpitalem, poradnią, w tym POZ).

Według ustaleń poczynionych przez dr. Bartosza Fiałka w umowach z lekarzami znalazły się, między innymi, następujące postanowienia:

• „Zleceniobiorca będzie pokrywał połowę kosztów badań diagnostycznych ponoszonych przez zleceniodawcę, na które skieruje pacjentów”;
• „Strony ustalają, że należność z tytułu udzielania określonych umową świadczeń w poradni wynosi 50 proc. kwoty ustalonej w kontrakcie z NFZ za 1 pkt udzielonej porady, pomniejszonej o połowę kosztów badań diagnostycznych zleconych przez przyjmującego zamówienie do wykonania w jednostkach diagnostycznych udzielającego zamówienia. W przypadku zlecenia badań do innych jednostek diagnostycznych (…) koszt tych badań w całości ponosi przyjmujący zamówienie”.

Aby określić zasady dotyczące ustalenia treści umowy pomiędzy lekarzem, który wykonuje zawód u świadczeniodawcy (w szpitalu oraz poradni, w tym POZ), a tym świadczeniodawcą należy odwołać się do przepisów prawa.

W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę, że wskazane postanowienia nie dotyczą lekarzy zatrudnianych w ramach umów o pracę. Należy przyjąć (oczywiście w dużym uproszczeniu, gdyż nie ma tu miejsca na szerszą analizę), iż takie postanowienia w ramach umów o pracę były by niezgodne z bezwzględnie obowiązującymi przepisami Kodeksu pracy, a tym samym nieważne zgodnie art. 18 § 2 Kodeksu pracy (postanowienia umów i aktów, mniej korzystne dla pracownika niż przepisy prawa pracy są nieważne; zamiast nich stosuje się odpowiednie przepisy prawa pracy).

Zgodnie z art. 91 Kodeksu pracy należności inne niż wymienione w art. 87 § 1 i 7 Kodeksu pracy (sumy egzekwowane, zaliczki udzielone pracownikowi, kary pieniężne) mogą być potrącane z wynagrodzenia pracownika tylko za jego zgodą wyrażoną na piśmie. Jednak „wyrażenie zgody przez pracownika na dokonanie potrąceń z jego wynagrodzenia bez świadomości wielkości długu i istnienia przesłanki odpowiedzialności jest nieważne”[1].

Jeżeli chodzi natomiast o ustalenia treści umów:

• między zleceniobiorcą (lekarzem) i zleceniodawcą (szpitalem, poradnią, w tym POZ), albo;
• przyjmującym zamówienie przedsiębiorcą prowadzącym indywidualną praktykę lekarską oraz zamawiającym świadczeniodawcą (szpitalem, poradnią, w tym POZ);

to zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu cywilnego.

Zgodnie z art. Art. 353(1) Kodeksu cywilnego „Strony zawierające umowę mogą ułożyć stosunek prawny według swego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiały się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom współżycia społecznego”.

Uwzględniając powyższe zarówno treść umowy jak i jej cel podlega ocenie z punktu widzenia zgodności z ustawą, zasadami współżycia społecznego i naturą umowy. Skutkiem przekroczenia granic swobody umów jest uznanie umowy za nieważną w całości lub w części na podstawie art. 58 § 1 i 3 Kodeksu cywilnego[2].

Czy postanowienia umów, obciążające lekarzy wykonujących zawód u świadczeniodawcy kosztami zleconych przez nich badań są ważne?

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417) tj. z dnia 16 maja 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1127 z późn. zm.) "pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". Dostęp pacjenta do badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej mieści się, bez wątpienia w pojęciu świadczeń zdrowotnych "odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej".

Tak ujętemu prawu pacjenta odpowiada obowiązek szpitala, poradni, w tym POZ oraz lekarza dotyczący zlecania badań zgodnie z:

• § 8 OWU
• § 12 ust. 6 OWU
• § 12 ust. 7 OWU
• art. 14 ust. 1 pkt. 2 ustawy o POZ
• § 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ
• Częścią IV Załącznika 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ
• § 9 ust. 1 pkt. 1 Zarządzenia Nr 120/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

Czy, zatem postanowienia dotyczące potrącania z wynagrodzenia lekarza kosztów zleconych przez niego badań są zgodne z prawem?

Uważam, że nie i to z kilku powodów.

Zgodnie z powołanymi przepisami obowiązek zlecenia badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej ciąży na świadczeniodawcy (szpitalu, poradni, w tym POZ), który posiada umowę z zawartą bezpośrednio z NFZ. To ten świadczeniodawca ponosi koszty zleconych badań. W przepisach nie zostało określone, aby koszty tych badań miał ponosić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, który wykonuje zawód u świadczeniodawcy (w szpitalu, poradni, w tym POZ).

Ponadto należy rozważyć cel działania świadczeniodawcy, określającego w umowie postanowienia, w myśl których z wynagrodzenia lekarza potrącane są koszty zleconych przez niego badań. Cel ten wydaj się, niestety dość oczywisty. Chodzi o to, aby lekarz nie kierował pacjentów na badania, bowiem takie skierowanie będzie się dla lekarza wiązało z konsekwencjami finansowymi - potrąceniem kosztów badań z wynagrodzenia lekarza.

A jak to się ma do natury umowy, która to natura, zgodnie z Kodeksem cywilnym, wyznacza granice swobodnego kształtowania treści umowy?

W literaturze wskazuje się takie cechy składające się na naturę danej umowy, jak to, że:

• umowa nie może unicestwiać ani nadmiernie ograniczać wolności strony umowy;
• powinna dać stronom pewność co do przysługujących im praw i ciążących na nich obowiązków (nie stwarzać sytuacji, w której jeden podmiot jest uzależniony od innego);
• oraz musi ją cechować minimum racjonalności i użyteczności[3].

Przyjęcie w umowie analizowanych postanowień związanych z potrąceniem kosztów badań:

• po pierwsze ogranicza wolność strony – lekarza, który nie może wykonywać zawodu zgodnie z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tj. nie może wykonywać zawodu „zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością", a w szczególności z poszanowaniem prawa pacjenta w postaci dostępu do badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, tj. do świadczeń zdrowotnych "odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej" (art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
• po drugie nie daje pewności co do przysługujących lekarzowi praw i ciążących na nim obowiązków – lekarz nie wie jakie będzie jego wynagrodzenie, wówczas, gdy będzie zlecał badania „zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej […] zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością";
• po trzecie takiej umowie nie można przypisać minimum racjonalności i użyteczności, bowiem nie zapewnia przestrzegania przepisów prawa, tj.: § 8 OWU, § 12 ust. 6 OWU, § 12 ust. 7 OWU, art. 14 ust. 1 pkt. 2 ustawy o POZ, § 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ, Części IV Załącznika 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych POZ, § 9 ust. 1 pkt. 1 Zarządzenia Nr 120/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a także art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.​

W konsekwencji należy uznać, iż klauzule umowne dotyczące potrącania z wynagrodzenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonującego zawód u świadczeniodawcy posiadające umowę z NFZ, kosztów zlecanych przez tego lekarza badań, są niezgodne z prawem oraz naturą takiej umowy, która w istocie powinna służyć wykonywaniu świadczeń zgodnie z prawem. Tym samym takie postanowienia będą do dotknięte sankcją nieważności.

Co to oznacza w praktyce:

• lekarz nie musi się stosować do takich postanowień zawartych w umowie – ma prawo do pełnego wynagrodzenia bez względu na zlecone badania;
• po drugie jeżeli takie wynagrodzenie zostało mu potrącone ma prawo do wystąpienia z roszczeniem o jego zwrot.

​Inne konsekwencje.

Nie sposób opisać wszystkich konsekwencji, które mogą wiązać się z umieszczeniem w umowach klauzul związanych z potrącaniem kosztów z wynagrodzenia lekarzy wykonujących zawód u świadczeniodawcy (w szpitalu, poradni w tym POZ).

Należy przypomnieć, że Rzecznik Praw Pacjenta analizuje sprawę umów, podpisywanych z lekarzami przez placówki medyczne, które zawierają postanowienia przewidujące pomniejszenie wynagrodzeń lekarzy o koszty zleconych i wykonanych u pacjentów badań. Rzecznik stoi na stanowisku, że organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w oparciu o tego rodzaju umowy może budzić uzasadnione wątpliwości i ograniczać dostęp pacjentów do badań, a tym samym naruszać prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością. Informacja w tej sprawie znajduje się pod tym linkiem: https://www.rpp.gov.pl/aktualnosci/mozliwe-naruszenia-zbiorowych-praw-pacjenta-interwencja-rzecznika-praw-pacjenta,729.html

Dodatkowo takie wykonywanie świadczeń budzi poważne wątpliwości, z punktu naruszenia OWU, co może się wiązać dla świadczeniodawców stosujących takie umowy z karami umownymi, ze strony NFZ. Zgodnie z § 30 OWU w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi:

• do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy lub osobie uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji świadczeń;
• do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku udzielania świadczeń w sposób rażąco nieodpowiadający wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie.

Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość nałożonych kar umownych nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia.

Negatywne wyniki kontroli mogą również doprowadzić do rozwiązania umowy zawartej ze świadczeniodawcą.

Radca prawny Michał Modro