Czy koszty zleconych przez lekarza badań mogą pomniejszać jego wynagrodzenie? Druga strona medalu.

Wstęp.

Wiele osób, w tym ja, odniosło się krytycznie do postanowień umów, obciążających lekarzy wykonujących zawód u świadczeniodawcy, kosztami zleconych przez tych lekarzy badań.

Rzecznik Praw Pacjenta analizuje sprawę umów, podpisywanych z lekarzami przez placówki medyczne, które zawierają postanowienia przewidujące pomniejszenie wynagrodzeń lekarzy o koszty zleconych i wykonanych u pacjentów badań.

Rzecznik stoi na stanowisku, że organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w oparciu o tego rodzaju umowy może budzić uzasadnione wątpliwości i ograniczać dostęp pacjentów do badań, a tym samym naruszać prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością[1].

Czas zatem na przedstawienie drugiej strony medalu.

Prawa pacjenta.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417) tj. z dnia 16 maja 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1127 z późn. zm.) "pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". Dostęp pacjenta do badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej mieści się, bez wątpienia w pojęciu świadczeń zdrowotnych "odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". Tak ujętemu prawu pacjenta odpowiada obowiązek szpitala, poradni, POZ oraz lekarza dotyczący zlecenia badań.

Obowiązki lekarza.

Zgodnie z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997 Nr 28, poz. 152) tj. z dnia 22 lutego 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.) "lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością". W tak ujętym obowiązku lekarza mieści się również zlecanie badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, które są niezbędne dla "zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób".

W myśl § 12 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 8 września 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1400) tj. z dnia 11 lipca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146 z późn. zmn.) (OWU) w przypadku, gdy pacjent objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca (poradnia) udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, który ma zawartą umowę z NFZ.

Dotyczy to również lekarzy, którzy mają zawarte umowy z NFZ, tj.: (i) ginekologa i położnika; (ii) dentysty; (iii) wenerologa; (iv) onkologa; (v) psychiatry.

Stosowanie do treści § 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z dnia 24 września 2013 r. (Dz.U. z 2013 r. poz. 1248) tj. z dnia 21 marca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 736) „W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: badania diagnostyczne, określone w części IV załącznika nr 1 do rozporządzenia.”

Uwzględniając treść art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz treść powołanych przepisów, również obowiązkiem lekarza jest zlecenie badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej niezbędnych dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego, przez lekarza, procesu leczenia. Nie można zatem uznać, iż konstrukcja umowy zawartej z podmiotem, w którym lekarz wykonuje zawód, może go zwolnić z tego obowiązku. Nie wykonanie tego obowiązku może być z kolei traktowane jako naruszenie art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Jak doszło do zawarcia umowy?

W tym kontekście należy postawić pytanie, "w jakich warunkach doszło do zawarcia umowy pomiędzy lekarzem i podmiotem będącym stroną umowy z NFZ?"

„W umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu.” (art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego).

Wykładnia oświadczeń woli powinna być prowadzona z uwzględnieniem całego analizowanego tekstu umowy oraz okoliczności złożenia oświadczeń woli, a nie ograniczać się do interpretacji poszczególnych postanowień[2]."Uwzględnienie rzeczywistej woli stron zawierających umowę, zgodnie ze wskazaniem zawartym w art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego wymaga zbadania nie tylko konkretnego postanowienia umowy, ale analizy jej całości; innymi słowy wskazane jest przyjmowanie takiego sensu oświadczenia woli, które uwzględnia logikę całego tekstu"[3].

Znaczenie nadawane oświadczeniu przez strony należy ustalać, biorąc pod uwagę stan z chwili złożenia oświadczenia[4].

Przepis art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego nie traktuje interpretacji dokumentu jako samodzielnego, odrębnego sposobu wykładni, ale podkreśla jej łączność z badaniem celu stron i okoliczności ich działania[5].

Rzeczywistą wolę stron umowy można ustalić na podstawie: (i) zeznań osób, które umowę zawarły; (ii) innych oświadczeń stron czynności prawnej składanych sobie nawzajem i innym osobom w czasie zbliżonym do momentu zawarcia umowy (w tym inne umowy, oświadczenia składane w toku negocjacji itp.); (iii) oraz innych zachowań stron podjętych po zawarciu umowy, zwłaszcza sposobu jej wykonywania[6].

W razie bowiem rozbieżności między przedstawionym rozumieniem umowy przez stronę, a sposobem jej realizacji, przeważnie ten drugi będzie odpowiadał rzeczywistemu rozumieniu umowy w chwili jej zawarcia[7].