Zawsze uważałem, że każdemu nowo wprowadzanemu lekowi na listę refundacyjną należy przyglądać się wnikliwie pod kątem skuteczności terapeutycznej w populacji polskich pacjentów oraz towarzyszących terapiom działań niepożądanych. Dopiero na bazie tej wiedzy można podejmować skuteczne decyzje o leczeniu lub nie leczeniu pacjentów konkretnym lekiem. Często o tym mówię i piszę ale chyba rzadko jestem słuchany i czytany, choć nieskromnie powiem, że wiedzy i doświadczenia mi nie brakuje.
Co jakiś czas decyzje urzędników wywołują u mnie zdumienie, ale co gorsze - poczucie niepewności i poważnego zaniepokojenia wśród chorych i ich rodzin nie mówiąc o lekarzach prowadzących. Bywa, że po trzech miesiącach następuje powrót do normalności lub obietnica naprawienia oczywistego błędu. I całe szczęście, ale nadszarpniętego zaufania i zdrowia – szkoda!
Obawiam się, że powtarzalność takich sytuacji świadczy o zbyt skromnym przygotowaniu merytorycznym części osób wyznaczonych do pełnienia tak odpowiedzialnych funkcji w resorcie zdrowia.
Przykład nr 1
W pierwszym kwartale 2016 roku pacjenci po przeszczepach dowiedzieli się o dopłatach do leków, które muszą brać systematycznie do końca swojego życia. Leki immunosupresyjne są dla nich lekami życia. Immunosupresja to hamowanie układu odpornościowego czyli immunologicznego - niezbędne po przeszczepach. Stosowanie immunosupresji jest konieczne od momentu przeszczepienia narządu do czasu ustania jego funkcji w celu zahamowania odpowiedzi immunologicznej na przeszczep. Istnieją dwie formy odrzucenia przeszczepu ostra i przewlekła. Ostra następuje natychmiast.
Przewlekła rozwija się powoli, prowadzi do abliteracji światła tętnic czyli niedotlenienia i np. włóknienia. W odrzuconym przewlekle np.: mięśniu sercowym pojawia się rozległe włóknienie mięśnia i zmiany włókniste naczyń wieńcowych.
Pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne są szczególnie wrażliwi na wahania stężenia substancji hamującej odrzucenie przeszczepu. Niski poziom leku we wczesnym okresie po transplantacji koreluje z ryzykiem wystąpienia ostrego odrzucenia przeszczepu.
W transplantologii nic nie dzieje się natychmiast; pozornie stabilny stan może zaowocować odrzuceniem przeszczepu po kilku miesiącach.
Ryzyko przewlekłego odrzucenia przeszczepu wzrasta u chorych otrzymujących między innymi niedostateczną immunosupresję. Dlatego wszelkie zmiany w stosowanych lekach immunosupresyjnych winny następować powoli, być starannie przygotowywane i nie powinny następować ad hoc z dniem obowiązywania nowej listy refundacyjnej. Urzędnicy powinni wiedzieć ,że z immunosupresją to nie tak jak ze zmianą producenta czekolady.
Przykład nr 2
Z dniem 1 lipca br. wyznaczono nowy limit dla leków immunostymulujących czynników wzrostu granulocytów / G-CSF /. W grupie znajduje się 28 produktów leczniczych zawierających filgrastym i dwa zawierające jego formy o przedłużonym działaniu pegfilgrastym i lipegfilgrastym. Wszystkie działają identycznie; jedynie co je różni to częstotliwość podawania / pegfilgrastym i lipefilgrastym /.
Dla zdrowego człowieka to czy iniekcja będzie raz czy 7 razy w brzuch lub ramię/podanie podskórne w udo możliwe ale uznane za gorsze terapeutycznie/ to nie ma wielkiego znaczenia, ale dla chorego na nowotwór, znękanego leczeniem różnica jest ogromna.
Leki można dostać za darmo w sytuacji gdy podawane są on w szpitalu, zgodnie z rozporządzeniem prezesa NFZ w zakresie chemioterapii z 2016 r.
Pytam się jednak po co te kombinacje skoro pacjent ambulatoryjny leczony w domu jest tańszy dla systemu niż hospitalizowany. Wszyscy urzędnicy resortu zdrowia mówią skracać hospitalizacje, a potem pojawiają się takie oto „sytuacje”.
Empatia obowiązkowa dla urzędników i pracowników służby zdrowia nakazuje zastanowić się, czy aby dopłata obciążająca rodziny pacjentów wykupujących pegfilgrastym i lipegfilgrastym w kwocie 336,66 zł i 337,21 zł została dobrze przemyślana.
Przykład nr 3:
Resort zdrowia pytany, odpowiada dlaczego nie refunduje nab – paklitakselu stosowanego w nowotworach trzustki z ceną 6 tyś. za miesięczną kuracje i z tzw. pozytywną efektywnością kosztową.
- My mamy jeszcze tańszy lek kapecytabinę, która daje świetne efekty.
Zaczynam zgrzytać zębami bo to jest merytoryczne, celowe wprowadzanie w błąd ciężko chorych ludzi. Tego robić nie wolno. Poniżej wyjaśniam o co chodzi.
Pacjentów chorujących na nowotwór trzustki można podzielić na tych operacyjnych – zaledwie 15% i tych nie operacyjnych aż 85%.
Kapecytabina to lek podawany z gemcytabiną pacjentom po operacji. Ta mieszanka nie nadaje się dla chorych nieoperacyjnych!!!
Pacjentów nieoperacyjnych mamy 85% i ich musimy leczyć innymi lekami!!!
Pacjent nieoperacyjny, ale w dobrej formie / 90-100 pkt Skala Karnowskiego /dostaje zestaw o wdzięcznej nazwie FOLFIRYNOX składający się z oxaliplatyny, irinotekanu, leucovorinu oraz dodatkowo gemcytabiny.
Folfirinox to mieszanina wybuchowa, niezwykle toksyczna, czasami śmiertelna dla pacjenta;
Pacjent nieoperacyjny ale w średniej formie / 70-80 pkt. Skala Karnowskiego / potrzebuje innego leczenia. Tym leczeniem jest mieszanka nab-paklitakselu i gemcytabiny. Są osoby żyjące dzięki niej już 3 lata. Podawanie samej gemcytabiny nie daje dobrych rezultatów , a to niestety wiemy już od kilkunastu lat.
Podejmowanie dobrych decyzji jest tak jak skuteczne leczenie – SZTUKĄ. Do trzech razy sztuka tym razem. Może wystarczy?
Dr n. farm. Leszek Borkowski
