Właśnie skończyły się konsultacje publiczne dotyczące projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Jednak jak pokazuje praktyka lekarze, szpitale i poradnie często zapominają, że istnieje znaczenie więcej przepisów prawa, które określają wymogi związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Nie można zapominać o tym, że również Prezes NFZ określa takie wymogi w zarządzeniach.
Obecnie obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Ale to nie jedyne przepisy regulujące kwestie dotyczące dokumentacji medycznej. Część tych przepisów określa wprost powołane rozporządzenie.
Zlecenie na badania laboratoryjne zawiera informacje i dane określone w przepisach wydanych na podstawie ustawy o diagnostyce laboratoryjnej (§ 9 ust. 4 rozporządzenia).
Karta uodpornienia jest określona przez przepisy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (§ 2 ust. 3 pkt. 8 rozporządzenia).
Książeczka szczepień, jest określona przez przepisy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (§ 2 ust. 4 pkt. 7 rozporządzenia).
Jednak całość odniesień do innych przepisów regulujących kwestie dokumentacji medycznej nie wynika wprost z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Należy tu wskazać na inne przekłady.
Do tych przepisów należy zaliczyć rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 października 2017 r. w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne) (Dz. U. z 2017 r., poz. 2051) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne (Dz. U. z 2019 r., poz. 1441).
Powołane przepisy określają, między innymi, takie wzory dokumentów jak:
- książka transfuzyjna;
- standardowa procedura operacyjna (SOP);
- zamówienie indywidualne na krew lub jej składniki;
- karta identyfikacyjna grupy krwi.
Z kolei rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2396) nie zawiera wzorów dokumentów. Natomiast występuje w nim dokładny opis dokumentacji, którą sporządza się po wykonaniu cyklu zabiegów. I tak świadczeniodawca realizujący skierowanie na cykl zabiegów, po ukończonym cyklu zabiegów, przekazuje, bezpośrednio, albo za pośrednictwem świadczeniobiorcy, lekarzowi wystawiającemu to skierowanie informację przedstawioną w postaci papierowej, albo elektronicznej o sposobie oraz efektach cyklu zabiegów, którą dołącza do dokumentacji medycznej.
Ponadto wzory dokumentacji medycznej zostały określone w zarządzeniach Prezesa NFZ.
Jako przykład można tu wskazać Zarządzenie Nr 3/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 stycznia 2019 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”.
W powołanym Zarządzeniu zostały określone wzory takich dokumentów jak:
- karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego i/lub drogą przewodu pokarmowego noworodków;
- karta monitorowania leczenia żywieniowego noworodków;
- karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego.
Jednocześnie znacznie więcej dokumentów zostało określonych w Zarządzeniu Nr 30/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 marca 2018 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”.
W tym kontekście należy zgłosić inną wątpliwość streszczającą się w pytaniu „Czy uda się zapewnić takie postępowanie w sprawie dokumentacji medycznej, aby inne rozporządzenia, a także zarządzenia Prezesa NFZ były spójne z rozwiązaniami prawnymi wynikającymi z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania”?
