FOT. WOJCIECH OLKUSNIK / AGENCJA GAZETA
Wywołują wiele emocji u pacjentów, lekarzy, decydentów, konkurentów. Według prawa to leki odtwórcze posiadające ten sam skład jakościowy i ilościowy substancji czynnych oraz tę samą postać farmaceutyczną jak referencyjny, czytaj oryginalny produkt leczniczy oraz których biorównoważność względem oryginału została udowodniona.
Dwa produkty lecznicze uważa się za biorównoważne, jeżeli są równoważne farmaceutycznie, a ich biodostępność po podaniu identycznej dawki w ujęciu molowym leży w granicach dopuszczalnych odchyleń. Równoważność farmaceutyczna najczęściej sprowadza się do tej samej postaci np. porównujemy dwie kapsułki zaliczane do twardych.
Identyczność dawki molowej rozumiemy jako identyczność ilości cząstek substancji. W 100 g soli magnezowej kwasu salicylowego zawsze będzie więcej kwasu salicylowego niż w 100 g soli barowej kwasu salicylowego, bo masa samego magnezu jest mniejsza od masy baru. Biodostępność określana jest jako część niezmienionej substancji aktywnej, która dostała się do krążenia ogólnego. Biodostępność leku podanego doustnie zależy od szybkości uwalniania substancji aktywnej z leku, sprawności przenikania jej przez ścianki jelita oraz metabolizmu w komórkach, przez które ta substancja aktywna jest transportowana. Szybkość uwalniania substancji czynnej z leku zależy od budowy warstwowej tabletki, wszystkich jej składników, siły stempli wytłaczających tę postać farmaceutyczną oraz specyfiki chemicznej substancji czynnej. Substancje pomocnicze są dobierane, chronione ilościowo tajemnicą przedsiębiorstwa. Wpływają czasami znacząco na uwalnianie i wchłanianie substancji czynnej.
Wchłanianie czyli przenikanie przez ściankę jelita zaczyna się w nabłonku jelita, a kończy w komórkach wątroby/hepatocytach/ o ile substancja czynna leku jest substratem izoenzymów cytochromu P-450 czyli mówiąc prostym językiem wymienione izoenzymy np. rodziny CYP interesują się w ogóle tą substancją aktywną.
W 1962 roku uchwalono w USA do ustawy o lekach, poprawkę Harrisa i Kefauvera mówiącą, że zarejestrowanie danego wskazania w leku związane jest z udowodnieniem, że lek w tym wskazaniu jest skuteczny.
Ten słuszny postulat stał się gwoździem do trumny generyków. Tak też się stało bo przed obowiązywaniem poprawki generyki wchodziły na rynek bez badań, a teraz musiały powtarzać wszystkie łącznie z kosztownymi badaniami klinicznymi.
Nastąpił brak generyków, a farmaceutyczne firmy wytwarzające leki oryginalne z braku konkurencji zwolniły tempo wprowadzania nowych, innowacyjnych produktów leczniczych.
Nie było to dla nikogo zaskoczeniem, bo od dawna wiemy, że jesteśmy silni dzięki wrogom a nie przyjaciołom.
W 1984 roku Kongres USA wprowadził ustawę Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act zawierającą podstawy rejestracji generyków w skróconym procesie. Generyki zostały zwolnione z powtarzania pełnych badań klinicznych na rzecz jedynie wykazania biorównoważności z oryginałem. Przyjęto, że istotą procesu dopuszczenia do obrotu generyków jest dowód podobieństwa a nie identyczności. Takie podejście oznacza, że poprzez stwierdzenie biorównoważności leku generycznego z oryginałem, przenosi się bezpieczeństwo i skuteczność z leku oryginalnego na generyczny. Następuje ekstrapolacja wskazań na produkt leczniczy odtwórczy.
W 1991 roku określono reguły badania biorównoważności generyków w Europie, opublikowano je w 2001 roku, a następnie poprawiono poprzez doprecyzowanie w 2010 r w Guideline on the Investigation of Bioequivalence/CHMP London 2010/.
Badania biorównoważności prowadzi się przeważnie na 20-40 młodych zdrowych ludziach, mających jelita w jak najlepszym porządku.
Ponieważ w badaniu biorównoważności dużą wagę odgrywa prawidłowa-fizjologicznie wzorcowa, budowa ściany jelita sięga się po kwiat ludzkości.
Stosowana technika organizmu żywego człowieka ma być niezwykle czuła, aby wykazać ewentualne różnice we wchłanianiu pomiędzy badanymi lekami.
W opisywanym badaniu nie analizujemy skomplikowanego związku między wchłanianiem, a efektem terapeutycznym, a jedynie prostą zależność wydajności i szybkości wchłaniania pomiędzy badanymi lekami, mierzoną za pośrednictwem prostego badania stężenia substancji we krwi w czasie. Ochotnicy podzieleni na dwie grupy otrzymują jedni lek oryginalny, a drudzy badany generyk. Następnie po samoistnym wypłukaniu przez organizm pozostałości dokonuje się zamiany grup i ponownego podania drugiego leku. Ci co dostawali za pierwszym razem lek oryginalny dostają generyk a drudzy lek oryginalny. Jest to podanie dwu-krzyżowe/ang. two-treatments/.
Substytucja leków - temat niezwykle ważny z punktu widzenia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia, ale także finansów dedykowanych leczeniu przez pojedynczego pacjenta i płatników instytucyjnych/NFZ, ubezpieczenia, KRUS itd.
Sama czynność, jeżeli wykonywana jest zgodnie z aktualną wiedzą, nie jest wadliwa i może być promowana.
Natomiast nie zgadzam się ze stwierdzeniem, że zawsze można zamieniać każdy lek.
Tak się wydawało twórcom ustawy refundacyjnej z 2011 roku; niesłusznie!
Według mnie jeżeli pacjent stosuje lek, którego dobór kosztował lekarza wiele tygodni lub miesięcy to należy zastanowić się przed podjęciem szybkiej i radykalnej jego zamiany na inny.
Organizm człowieka nie jest prostą układanką algebraiczną, mamy niestety do czynienia z zachowaniem zmienności biologicznej.
To tak jak z mężczyznami, panie mówią ,że z każdym jest tak samo a jednak inaczej. Aby nie popadać w zbędną filozofię uważam, że nie zamieniamy leków o wąskim indeksie terapeutycznym czyli takich gdzie dawka lecznicza jest blisko dawki niezwykle toksycznej, letalnej czyli śmiertelnej. Nie zastępujemy form o przedłużonym działaniu-tzw. postacie retard, staranniej podejmujmy decyzje o substytucji w trakcie leczenia dzieci i seniorów, gdzie ich przywiązanie do kształtu i koloru ma walor czasami terapeutyczny. Poważnie rozważamy każdą zamianę w przypadku chorych onkologicznie, czy pacjentów po przeszczepach. Trzeba z uwagą podchodzić do każdego przypadku pamiętając, że leki biologiczne i biopodobne to nie jest taka para jak lek oryginalny i generyk.
A może poprosić Pana Ministra, aby wzorem kolegów z innych krajów zamieszczał corocznie krótką listę negatywną przypadków nie zalecanej substytucji.
