Jak otrzymać zwrot kosztów leczenia dokonanego w innym państwie członkowskim?

Odkąd Dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej została implementowana do polskiego porządku prawnego, polscy świadczeniobiorcy są uprawnieni do otrzymania zwrotu kosztów poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jakkolwiek uprawnienie to wydaje się naprawdę korzystne z punktu widzenia obywateli państw członkowskim, o tyle niestety wiąże się z wysokim sformalizowaniem, a w praktyce otrzymanie zwrotu kosztów leczenia może nastręczać wiele trudności, gdyż jest obwarowane wieloma warunkami.

Aby móc ubiegać się o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego w innym państwie członkowskim, pacjent musi być ubezpieczony w kraju pochodzenia, a leczenie powinno mieścić się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie pochodzenia (świadczenia gwarantowane). Dodatkowo, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, którego koszty podlegają zwrotowi, Świadczeniobiorca musi uzyskać odpowiednie skierowania na badanie lub leczenie.

Co istotne, w przypadku niektórych świadczeń opieki zdrowotnej konieczne jest uzyskanie przed skorzystaniem z nich uprzedniej zgody wydanej przez dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Wykaz świadczeń wymagających uprzedniej zgody został określony w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Są to m.in.: świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń, leczenie w ramach programów lekowych, badania genetyczne, tomografia komputerowa, czy rezonans magnetyczny.

Procedura zwrotu kosztów leczenia

Zwrot kosztów leczenia w innym państwie członkowskim następuje w trybie administracyjnym. Postępowanie zostaje wszczęte poprzez złożenie wniosku przez Świadczeniobiorcy albo jego przedstawiciela ustawowego w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie objęte wnioskiem. Wniosek powinien zostać złożony do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału NFZ. Przed złożeniem wniosku należy pamiętać, aby koszty leczenia zostały uprzednio przez Świadczeniobiorcę w całości pokryte.

Wniosek o zwrot kosztów leczenia wypełnia się wg wzoru będącego załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, a do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:

1. oryginał rachunku (rachunek powinien być wystawiony w walucie państwa członkowskiego, w którym przeprowadzono leczenie);
2. potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to    z załączonego rachunku;
3. oryginał lub kopię odpowiednio skierowania lub zlecenia.

Należy pamiętać, że w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Nie jest jednak konieczne, aby tłumaczenie było sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Rozpatrzenie wniosku następuje w ciągu 30 albo 60, w zależności, czy rozpatrzenie wniosku wymaga wszczęcia postępowania wyjaśniającego. Odpowiedź na wniosek o przyznaniu bądź odmowie przyznania zwrotu kosztów leczenia Dyrektor Wojewódzkiego Oddziału NFZ wydaje w formie decyzji, od której przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ

Zwrot kosztów następuje w ciągu 7 dni od dnia powzięcia przez Wojewódzki Oddział NFZ wiadomości, że decyzja jest ostateczna. Zwrotu kosztów dokonuje się na rachunek bankowy Świadczeniobiorcy albo przekazem pocztowym.

Finansowanie zwrotu kosztów następuje wg stawek krajowych, tzn. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, nie może jednak przekroczyć wysokości faktycznie poniesionych wydatków.

Zasady ustalania kwoty zwrotu

Zwrot kosztów dokonywany jest do wysokości nie wyższej niż kwota faktycznie poniesiona przez Świadczeniobiorcę. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie kwoty wynikającej z rachunków przez kurs średni właściwy dla danej waluty ogłaszany przez Narodowy Bank Polski, obowiązujący w dniu wystawienia rachunku. Wpłata jest zawsze dokonywana w walucie polskiej.

Dodatkowo należy wspomnieć, że działa Krajowy Punkt Kontaktowy, w którym pacjenci będą mogli uzyskać informację na temat ubiegania się o zwrot kosztów w przypadku trans granicznej opieki zdrowotnej.

Przeprowadzenie leczenia w innych państwach członkowskich niż kraj pochodzenia, a także prawo do ubiegania się o zwrot poniesionych przez pacjenta kosztów tego leczenia otwiera dla obywateli państw członkowskich nowe możliwości. Jest to niewątpliwie szansa dla tych pacjentów, którzy muszą pilnie wykonać dany zabieg, a czas oczekiwania w jego państwie pochodzenia jest zbyt długi. Takie rozwiązanie wydaje się być także bardzo korzystne dla mieszkańców terenów przygranicznych. Nierzadko bowiem jest tak, że obywatele z jednego państwa członkowskiego z wielu powodów korzystają z usług dostępnych w drugim państwie członkowskim. Zatem, przykładowo, bez zgody NFZ pacjent będzie mógł wykonać badanie USG poza Polską.

O ile jednak sam pomysł i wynikające wprost z dyrektywy uprawnienia są bardzo pozytywnym zjawiskiem, o tyle problemów może przysporzyć zbyt duża ilość wymogów formalnych. Zatem chcąc uzyskać zwrot kosztów świadczeń, przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu leczenia w innym państwie członkowskim niż Polska, należy dokładnie zapoznać się ze wszystkimi warunkami To tyczy się zarówno uzyskania zgody od NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, jak i warunków do otrzymania zwrotu kosztów. Warto się zastanowić, co mogłoby usprawnić procedurę zwrotu kosztów. Dobrym rozwiązaniem byłoby przerzucenie obowiązku dostarczenia niezbędnych dokumentów z pacjenta na placówkę medyczną, która dokonała leczenia. Dodatkowym ułatwieniem dla pacjenta byłoby rozszerzenie  możliwości dokonywania zwrotu kosztów leczenia z mocy prawa, a więc bez wniosku pacjenta, zwłaszcza w przypadkach gdy nie jest wymagana uprzednia zgoda NFZ.

Podstawa prawna

1. Dyrektywa Rady i Parlamentu Europejskiego 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej 
2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581)
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r. poz. 1545)
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. z 2014r. poz. 1538).