Kiedy możemy postawić rozpoznanie cukrzycy ciążowej?

Z uwagi na liczne pytania kobiet będących w ciąży o kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej (ang. GDM, gestational diabetes mellitus) oraz wątpliwości niektórych lekarzy rodzinnych, internistów i ginekologów, dotyczące możliwości postawienia rozpoznania cukrzycy ciążowej, postanowiłem  celem przypomnienia przedstawić aktualnie obowiązujące wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), na podstawie których możemy postawić rozpoznanie cukrzycy ciążowej, co oczywiście stanowi wskazanie  skierowania kobiety ciężarnej do specjalisty diabetologa.

Skąd całe zamieszanie i różne interpretacje wyniku testu obciążenia 75 g glukozy? Otóż w 2015 roku zmianie uległy obowiązujące wcześniej kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej. Niestety część lekarzy w związku z nawałem pracy i nadmiarem obowiązków nie zdążyła zapoznać się z aktualnymi wytycznymi i rozpoznanie cukrzycy ciążowej stawia na podstawie obowiązujących w 2014 roku nieaktualnych już kryteriów. Warto więc zapoznać się z nowymi wytycznymi, a kobiety ze świeżo rozpoznaną cukrzycą ciążową jak najszybciej skierować do diabetologa.

Nie ulega wątpliwości, że wszystkie kobiety będące w ciąży powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Zbyt wysokie wartości glikemii w ciąży mogą bowiem mieć niekorzystny wpływ na rozwijające się w łonie matki dziecko.

A więc zacznijmy od początku, odpowiadając na pytanie, kiedy u kobiety ciężarnej należy wykonać oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Postępując zgodnie z zasadami ustalonymi przez PTD, wstępne oznaczenie stężenie glukozy we krwi na czczo powinno być wykonane już na początku ciąży podczas pierwszej wizyty u ginekologa. Z kolei u kobiet, które znajdują się w grupie ryzyka występowania zaburzeń węglowodanowych

należą do nich:

- ciąża po 35. roku życia

- wcześniejsze porody dzieci o masie ciała > 4000 g

- zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie

- nadwaga lub otyłość

- nadciśnienie tętnicze

- rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2

- rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach

- wielorództwo

- zespół policystycznych jajników

należy od razu podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży zlecić wykonanie diagnostycznego testu OGTT z 75 gramami glukozy. Jeśli w teście nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii [Tabela 1], wówczas test powinien zostać powtórzony między 24 a 28 tygodniem ciąży lub w przypadku wstąpienia pierwszych objawów, które mogą sugerować cukrzycę, takich między innymi jak: wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie i senność w ciągu dnia, a także pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych. U kobiet bez czynników ryzyka PTD zaleca wykonanie testu OGTT między 24 a 28 tygodniem.

 Do postawienia rozpoznania cukrzycy ciążowej (GDM) uprawnia spełnienie przynajmniej jednego z poniższych kryteriów uzyskanych w trakcie testu OGTT [Tabela 1]:

Tabela 1. Kryteria rozpoznawania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013. (źródło: Zalecenie kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego)

Z kolei stwierdzenie glikemii na czczo > 126 mg/dl [≥ 7,0 mmol/l], glikemii w 2 godzinie testu wynoszącej ≥ 200 mg/dl [11,1 mmol/l] lub glikemii przygodnej ≥ 200 mg/dl [≥ 11,1 mmol/l] z towarzyszącymi klinicznymi objawami hiperglikemii uprawnia lekarza do postawienia rozpoznania „cukrzycy w ciąży”, która podobnie jak „cukrzyca ciążowa” wymaga natychmiastowego skierowania pacjentki do diabetologa celem wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Warto pamiętać, że wykonanie jedynie pojedynczego oznaczenia przygodnej glikemii w I trymestrze ciąży i uzyskanie wyniku między 92-125 mg/dl nie może być podstawą do postawienia rozpoznania cukrzycy i wymaga wykonania wyżej wspomnianego testu OGTT po odpowiednim przygotowaniu ciężarnej do badania.

Na szczęście po porodzie u większości kobiet z cukrzycą ciążową stężenia glukozy ulegają normalizacji. Jednakże z uwagi na fakt, iż przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia, zaleca się wykonanie kontrolnego testu OGTT w okresie 6-12 tygodni po porodzie, a następnie oznaczanie glikemii na czczo, co 2-3 lata. Ważne jest również dbanie o prawidłową masę ciała oraz przestrzeganie zasad zdrowego żywienia i regularna aktywność fizyczna. W przypadku, gdy kobieta, która przebyła cukrzycę ciążową planuje kolejną ciążę, powinna wcześniej ponownie wykonać test tolerancji glukozy. Błędem, który dość często popełniany jest przez lekarzy jest wykonywanie testu OGTT przy użyciu glukometru. Prawidłowo wykonany test OGTT może być wykonany jedynie na podstawie oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej, gdyż stężenie glukozy we krwi włośniczkowej jest często o ok. 5 % wyższe niż we krwi żylnej, zaś po wypiciu roztworu glukozy, różnice te mogą być jeszcze większe. Glukometry również różnią się między sobą dokładnością i precyzją oznaczania. Niektóre z nich zawyżają, a niektóre zaniżają wartości rzeczywistej glikemii. Doskonale wiedzą o tym Pacjenci chorzy na cukrzycę, którzy niekiedy posługując się dwoma, a czasami nawet i trzema glukometrami różnych firm w trakcie pomiaru stężenia glukozy we krwi otrzymują niekiedy dość mocno rozbieżne wyniki, choć pomiar stężenia glukozy wykonywany był z tej samej kropli krwi. Dlatego z całą stanowczością należy podkreślić, że obecnie jedynym rekomendowanym materiałem do oznaczeń glukozy w celach diagnostycznych jest osocze krwi żylnej. Niedopuszczalne jest więc jak już wspomniano rozpoznawanie cukrzycy, ani stanów przedcukrzycowych na podstawie wyników oznaczeń stężenia glukozy np. we krwi włośniczkowej przy użyciu glukometru. Glukometry służą do monitorowania cukrzycy, nie zaś do jej rozpoznawania. Postawienie rozpoznania cukrzycy na podstawie pomiarów stężenie glukozy z glukometru i wypisanie refundowanej recepty na leki stosowane w leczeniu cukrzycy lub paski do glukometru w razie kontroli przeprowadzonej przez NFZ może zostać zakwestionowane, czego następstwem może być nałożona na lekarza kara finansowa.

Na koniec warto wspomnieć, jakie wartości glikemii zalecane są u kobiet w ciąży z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Według wytycznych PTD za docelowe uznaje się dążenie do wartości glikemii stwierdzanych u zdrowych ciężarnych, a więc wartości glikemii w samokontroli powinny wynosić:

- na czczo i przed posiłkami: 70-90 mg/dl [3,3-5,0 mmol/l]

- maksymalna glikemia w 1. godzinie po posiłkach < 120 mg/dl [< 6,7 mmol/l]

- między godziną 2: 00 a 4: 00: > 60 mg/dl [> 3,3 mmol/l].

Jeśli chodzi o częstość pomiarów glikemii w samokontroli, to uzależniona jest ona od nasilenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej i stosowanego leczenia (dieta cukrzycowa/insulinoterapia). Dokładnych informacji z pewnością udzieli ciężarnej opiekujący się nią specjalista diabetolog.