Widoczne uciążliwości, jakie przynosi obecny system opieki zdrowotnej – dla pacjentów, jak i „świadczeniodawców” - powodują, że pojawia się tu i ówdzie, wołanie: komuno wróć!, czyli postulat powrotu państwowej, budżetowej służby zdrowia.
Zwolennicy tego modelu wskazują na jego zalety: niskie koszty administracyjne (brak „składki”, prosty rozdział budżetu na szpitale i przychodnie), niewielka biurokracja (brak rozliczeń i sprawozdań), prosta organizacja („sieć” szpitali i przychodni albo zespołów opieki zdrowotnej), brak limitów przyjęć w poszczególnych placówkach. Ważną zaletą ma być też działanie nie „dla zysku” tylko „dla misji”. Dzięki temu szpitale i przychodnie nie selekcjonują chorych na „opłacalnych”, których leczą i „nieopłacalnych”, których odsyłają. Nie są też zainteresowane „mnożeniem” świadczeń, również zbędnych, powodujących niepotrzebne koszty. Dzięki tym wszystkim zaletom system państwowej budżetowej służby zdrowia ma być tańszy i bardziej „przyjazny” dla chorych niż system uwzględniający mechanizmy rynkowe.
Tak przedstawiony model wygląda faktycznie atrakcyjnie. Zwłaszcza dla osób, które znają go tylko z opisu. Nic dziwnego, że PRL-owska służba zdrowia była chwalona przez ekspertów WHO. Jednak wielu ludzi w Polsce zna ten system z praktyki. Ja również pracowałem w nim i pamiętam jak w rzeczywistości funkcjonował. Pamiętam też z jakich powodów został odrzucony. Najwyraźniej przyszła pora aby to przypomnieć.
Nie ma żadnych wątpliwości, że system budżetowy jest najtańszy jeśli chodzi o jego administrowanie i najmniej zbiurokratyzowany. I… to są wszystkie jego zalety. Oczywiście, jeśli przyjąć, że służba zdrowia jest nie po to, aby była, ale aby zapewniła wszystkim chorym właściwą pomoc medyczną, gdy jej potrzebują. Najważniejszą wadą budżetowej służby zdrowia jest jej nieefektywność, która potrafi przyjąć rozmiary monstrualne. Dość przypomnieć, że w Grecji, gdy zaczęto przyglądać się wydawaniu pieniędzy publicznych, w jednym ze szpitali doliczono się 80 ogrodników.
Nieefektywność jest skutkiem tego, że podmiot (szpital, przychodnia, lekarz) otrzymuje tę samą kwotę pieniędzy niezależnie od ilości wykonywanych świadczeń. Po co pracować więcej, jak można mniej? Natury ludzkiej nie da się zmienić tylko przez zmianę reguł funkcjonowania systemu. Człowiek, tak czy inaczej, dąży do korzyści. W systemie rynkowym objawia się to zwiększoną podażą dóbr i zmniejszeniem ich kosztów, (korzyścią jest więcej pieniędzy); w systemie budżetowym – zmniejszoną efektywnością pracy (korzyścią jest większa ilość wolnego czasu).
Nieefektywność modelu budżetowego ma dodatkowo tę wadę, że jest zaraźliwa i stale się zwiększa. Ci bowiem, którzy pracują lepiej i wydajniej łatwo zauważają, że nic im to nie daje. System wymusza zatem równanie w dół. I odnosi się to zarówno do całych zakładów jak i poszczególnych pracowników. Nieefektywność systemu budżetowego niweluje wszystkie korzyści, jakie wynikają z jego taniości i prostoty. Rodzi to również określone skutki dla pacjentów. Zmniejsza się podaż świadczeń, a więc i dostępność leczenia. Dowodzi tego praktyka. Porównajmy dostępność leczenia „za komuny” i dzisiaj – w tych „enklawach” służby zdrowia, gdzie faktycznie wprowadzono mechanizmy rynkowe (realistyczne ceny, wolna konkurencja). Weźmy dializoterapię: Jeszcze w początkach lat 90-tych obowiązywała niepisana granica wieku 65 lat dyskwalifikująca od przewlekłego leczenia nerkozastępczego. Pamiętam pacjentkę, której nie potrafiłem wytłumaczyć dlaczego nie jest dializowana, mimo zaawansowanej niewydolności nerek. Dzisiaj – dializowany jest każdy, kto tego wymaga. Podobnie z leczeniem zawału serca: „za komuny” – dla większości chorych dostępne było jedynie położenie do łóżka, dzisiaj – praktycznie dla wszystkich dostępne są metody jak w najbardziej rozwiniętych krajach świata. Nawet jeżeli system rynkowy „mnoży” nieraz świadczenia, które nie są niezbędne, w zamian zapewnia, że potrzebującym – leczenia nie zabraknie. Działa „z nadwyżką”. System budżetowy jest tak niewydolny, że nie jest w stanie zapewnić pomocy nawet w przypadkach niezbędnych. Działa stale „z niedoborem”. Dobrze byłoby spytać ludzi w jakim systemie woleliby chorować.
Tylko pozorną zaletą budżetowej służby zdrowia jest nielimitowanie świadczeń. Nie ma tam limitowania ilościowego, bo nie ma rozliczania za wykonane świadczenia. Jest jednak limitowanie finansowe. Każdy zakład otrzymuje określony budżet i musi się w nim zmieścić. Limitowanie zatem jest, ale jest utajnione. Lekarz nie mówi choremu, że „limit się wyczerpał”, tylko wymyśla inne przyczyny nieleczenia (podobnie jak ja próbowałem wymyśleć dlaczego 65 letnia pacjentka nie może być dializowana).
Rozwiązania rynkowe w ochronie zdrowia też mają swoje wady. Trzeba je znać i odpowiednio z nimi walczyć. Jednak, po podsumowaniu wad i zalet obu systemów, system uwzględniający zasady rynkowe wygrywa. Jest bowiem jest lepszym gwarantem, że w przypadku zachorowania pacjent otrzyma właściwą pomoc medyczną. Inną sprawą jest zapewnienie aby w systemie rynkowym nikt z powodów finansowych nie został pozbawiony leczenia. To jednak jest już temat na odrębne rozważanie.
Na koniec trzeba zauważyć, że obecny system ochrony zdrowia w Polsce nie jest systemem rynkowym - wbrew temu, co próbują nam niektórzy wmówić. Są w nim – co prawda - mechanizmy naśladujące rozwiązania rynkowe i nieliczne „enklawy” rynku, ale generalnie jest to system, w którym najważniejsze determinanty (ilość pieniędzy, koszyk” świadczeń gwarantowanych, ceny za świadczenia, alokacja środków, limity) ustalane są drogą administracyjną, jak w systemie budżetowym. Zatem wiele uciążliwości obecnego systemu przemawia tak naprawdę na niekorzyść systemu budżetowego, nie rynkowego.
Komuno nie wracaj !
