Likwidacja NFZ to bardzo nośne hasło wyborcze. Pamiętam ile razy obiecywała to obecna pani Premier, choć niczego w tej sprawie nie zrobiono przez 8 lat. Hasło piękne, ale .. zasadniczym pytaniem jest po co likwidować NFZ oraz co w zamian, czyli jak będą finansowane świadczenia (lub świadczeniodawcy) po likwidacji NFZ.
W Polsce nie ma i nigdy nie było konkurencji po stronie płatnika. Dziś funkcjonuje narodowy monopson czyli NFZ, kiedyś natomiast regionalne monopsony pod nazwą Kas Chorych. Monopson nie ma praktycznie żadnych (poza politycznymi) zachęt i motywacji do dbałości o jakość (a także efektywność kosztową), o dostępność do świadczeń, o zdrowotność społeczeństwa ani o kondycję świadczeniodawców. Musi dbać jedynie o zachowanie dyscypliny budżetowej i zmieszczenie wydatków w planie finansowym. NFZ zachowuje się w tej przewrotnej logice monopsonu zgodnie z oczekiwaniami, czyli na woluntarystycznych i niejasnych zasadach wprowadza limity, ogranicza kontrakty dla niektórych świadczeniodawców zwiększając dla innych, a także chętnie finansuje "szampana", czyli luksusowe świadczenia dla nielicznych, gdy większość chorych czeka w coraz liczniejszych i coraz dłuższych kolejkach po zwykłą "wodę", czyli świadczenia o bardzo korzystnym stosunku kosztu do uzyskiwanego efektu zdrowotnego. Każdy kto choćby liznął ekonomii wie, że to naturalna ewolucja w warunkach monopsonu. Dodatkowo nie wolno zapominać, że na rynek wciąż wchodzą nowe technologie medyczne, a koszyk gwarantowany powiększa się niewspółmiernie szybko w stosunku do wzrostu środków finansowych ze składki podstawowej. Prowadzi to do następujących efektów:
- nie należy mówić o finansowaniu świadczeń (poza lekami na wykazach refundacyjnych), ale raczej o finansowaniu świadczeniodawców, które już dziś przecież odbywa się na zasadach zbliżonych do podziału środków w oparciu o budżety historyczne, podobnie jak w czasach socjalizmu;
- nie ma konkurencji świadczeniodawców o pacjenta i pieniądze, które miały za nim iść, ale jest konkurencja o wielkość kontraktu i wysokość limitu, która na niejasnych zasadach odbywa się w relacji świadczeniodawca – politycznie uwarunkowany monopson;
- wycena niektórych świadczeń jest zaniżona, a niektórych "nie wiedzieć dlaczego" zawyżona, ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami dla chorych i świadczeniodawców;
- skala marnotrawstwa i nadużyć jest ogromna, przy minimalnych możliwościach kontroli i niewielkim zainteresowaniu likwidacją patologii ze strony monopsonu płatnika.
Niczego nie zmieni likwidacja NFZ, jeśli jeden centralny monopson zamienimy, na 4, 6 czy 16 lokalnych monopsonów, które nie będą ze sobą konkurowały. System budżetowy to wciąż jeden lub 16 wojewódzkich monopsonów. Kilka czy kilkanaście monopsonów z całą pewnością doprowadzi do pogłębienia niekonstytucyjnych nierówności dostępu do świadczeń "gwarantowanych", a to otworzy z czasem drogę do kolejnej centralizacji pod tymi samymi hasłami co w roku 2003.
Obecnie jednak nie można wprowadzić bonu zdrowotnego czy konkurencji płatników w zakresie koszyka świadczeń gwarantowanych bez uprzedniego zbilansowania systemu, czyli zapewnienia odpowiedniej ilości środków finansowych w stosunku do zawartości koszyka. Czym niby mieliby konkurować płatnicy niewypłacalni już na starcie? Deficytem i kolejkami? A co z konstytucyjnym równym dostępem do świadczeń finansowanych ze środków publicznych? A co z polityczną koniecznością utrzymywania "nierentownych" i niegospodarnych świadczeniodawców?
Warto podkreślić, że ograniczenie zawartości koszyka nie może być zwykle dokonane samodzielnie przez ubezpieczenia (w tym przypadku de facto ubezpieczenia substytucyjne), gdyż stanowienie zawartości koszyka „gwarantowanego” jest poza nimi - jego zawartością w pełni dzisiaj zarządza Minister Zdrowia. Prywatne ubezpieczenia substytucyjne, czy płatnicy konkurujący w ramach koszyka gwarantowanego, muszą oferować ten sam zakres świadczeń, a więc są „na łasce i niełasce” tych, którzy decydują o zawartości koszyka gwarantowanego. Innymi słowy, rozwój konkurujących ubezpieczeń, które muszą oferować ten sam koszyk gwarantowany , uzależniony jest nie tylko od możliwości prawnych, ale przede wszystkim od możliwości wpływu tych ubezpieczeń na zawartość koszyka gwarantowanego. W przypadku braku wpływu lub złego zarządzania koszykiem świadczeń gwarantowanych (tak jak obecnie) ryzyko finansowe dla konkurujących ubezpieczeń jest nieprzewidywalne, a więc ten obszar biznesowy zupełnie nie jest atrakcyjny dla inwestorów prywatnych. No ... chyba, że ktoś chciałby szybko zbić kapitał i zbankrutować taką ubezpieczalnię, wyprowadzając środki ubezpieczonych za granicę!
Obyśmy żyli w ciekawych czasach ....
Krzysztof Łanda
