Stanem przedcukrzycowym określa się zaburzenia metaboliczne pod postacią nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG - ang. Impaired Fasting Glucose) lub nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT – ang. Impaired Glucose Tolerance). Jeśli stężenie glukozy we krwi na czczo mieści się w zakresie od 100 do 125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), stan ten nazywamy nieprawidłową glikemią na czczo, określaną często przez lekarzy mianem prediabetes.
Jeżeli w teście obciążenia 75 g. glukozy, określanym potocznie „krzywą cukrową”, po dwóch godzinach od spożycia roztworu glukozy, jej stężenie we krwi będzie mieściło się w granicach od 140 do 199 mg/dl (7,8-11 mmol/l), rozpoznajemy wówczas nieprawidłową tolerancję glukozy. Oba te stany wynikają z nieprawidłowej gospodarki węglowodanowej i mogą zwykle o kilka lat poprzedzać wystąpienie pełnoobjawowej cukrzycy. Mogą, ale nie muszą, co warto podkreślić. Nie muszą, o ile odpowiednio wcześnie wdrożymy właściwe postępowanie, które w dużej mierze zależy od nas samych, a właściwie od zmiany naszego dotychczasowego trybu życia.
Stężenie glukozy we krwi rano, na czczo mieszczące się w przedziale od 100 do 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), stanowi wskazanie do pogłębienia diagnostyki i wykonania testu obciążenia 75 g glukozy. Lekarz widząc taki wynik powinien zlecić wykonanie testu. Badanie to powinno opierać się na pobraniu krwi żylnej. Warto pamiętać, że glukometr – oceniający stężenie glukozy we krwi włośniczkowej, który ma pewien zakres błędu nie jest narzędziem służącym do rozpoznawania cukrzycy, a jedynie przyrządem służącym do jej monitorowania. Postawienie rozpoznania cukrzycy na podstawie pomiaru stężenia glukozy glukometrem i wypisanie leków refundowanych stosowanych w leczeniu cukrzycy może w razie kontroli przeprowadzonej przez NFZ skończyć się dla lekarza dotkliwą karą finansową.
Omawiając tematykę „prediabetes”, warto nadmienić, że obowiązujące obecnie w USA kryteria definicji stanu przedcukrzycowego obejmują również zespół insulinooporności. Jak wykazano w badaniach, każdy z wyżej wymienionych stanów przedcukrzycowych wiąże się z około 5-krotnie wyższym ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości.
Wielu z nas często zastanawia się, jak można w najbardziej odpowiedni sposób zdefiniować stan przedcukrzycowy, a właściwie mechanizmy, które do niego prowadzą? Jako prediabetes określa się stan metaboliczny, który odzwierciedla upośledzoną kompensację odpowiedzialnych za produkcję insuliny komórek B trzustki,. U podłoża tego procesu leży zjawisko insulinooporności, a istotnymi przyczynami tego zaburzenia są często niewłaściwa dieta, brak odpowiedniej aktywności fizycznej, czy nadmierna masa ciała.
Zatem warto zastanowić się, czy określana często mianem nowoczesnej - medycyna XXI wieku zna skuteczny sposób na wyleczenie stanu przedcukrzycowego? Bowiem, grzech zaniechania, jakim jest niepodjęcie żadnych działań profilaktycznych z dużym prawdopodobieństwem w niezbyt odległej przyszłości doprowadzi do rozwoju cukrzycy.
Niedopuszczalny bałagan informacyjny. Czy laboratoria wprowadzają pacjentów w błąd?
Wielu pacjentów, jak i lekarzy zastanawia się, dlaczego niektóre laboratoria, jako prawidłową glikemię na czczo podają nie obowiązujące „dziwne normy”. Na przykład wartości glikemii w zakresie 60-110 mg/dl –określane są na wydrukach z części laboratoriów mianem „normoglikemii”, co oznacza prawidłowe stężenie glukozy. Inne laboratorium położone w niezbyt odległej miejscowości od pierwszego, przy wyniku pomiaru stężenia glukozy we krwi podaje wartości referencyjne w zakresie: 74-106 mg/dl. W ciągu każdego dnia pracy zdarza mi się trafić na wyniki jeszcze bardziej odbiegające od powyższych. Każdy z nich autoryzowany jest zwykle przez diagnostę laboratoryjnego, a zagubiony w tym wszystkim pacjent, nie znający z reguły wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego nie wie ,że za normoglikemię, czyli prawdziwe prawidłowe stężenie glukozy we krwi na czczo uznaje się jej stężenie w zakresie 70 – 99 mg/dl, zaś wartości od 100-125 mg/dl oznaczają już stan przedcukrzycowy.
Ile razy każdy z nas lekarzy musiał tłumaczyć choremu, że normy są zupełnie inne ,a ignorowanie przewlekłej glikemii na poziomie 110 mg/dl może w dłuższej perspektywie czasowej nieść ze sobą przykre zdrowotne konsekwencje. „Ale Panie Doktorze, na wyniku pisze, że cukier 110 to jeszcze prawidłowy!”
W tym czasie moglibyśmy zająć się kolejnym pacjentem (skracając tym samym kolejki do specjalistów), zamiast tłumaczyć chorym, jakie są prawidłowe wartości glikemii i że nawet nieznacznie, ale stale utrzymujące się podwyższone stężenie glukozy we krwi może kiedyś stać się przyczyną groźnych powikłań. Nie podjęcie zaś odpowiednich działań prewencyjnych w odpowiednim czasie, w postaci chociażby zmiany stylu życia doprowadzi niechybnie do rozwoju cukrzycy.
Pozostaje postawić sobie pytanie, czy ktoś, kto za ten informacyjny bałagan odpowiada, nie zdaje sobie sprawy ze skali problemu, czy może, nie wiedząc jak problem rozwiązać, po prostu chowa głowę w piasek. W tym czasie niezwykle cenny czas lekarzy, który mogliby w bardziej pożyteczny sposób poświęcić innym chorym, jest bezpowrotnie marnowany, bo ktoś po prostu ... nie dopracował systemu. Tym właśnie sposobem staliśmy się krajem, gdzie prawidłowe wartości glikemii na czczo złudnie wydają się być może uzależnione odległością w jakiej znajduje się laboratorium od najbliższej cukierni.
Dalsze historie przerabiała chyba większość lekarzy.
Dla Pana Adama – światłego pacjenta, który zna wytyczne (i chwała mu za to) - prawidłowy cukier, to taki, który na czczo nie przekracza 99 mg/dl, zaś Pan Jan uparcie twierdzi, że to nieprawda. Ma przecież w ręku wynik opatrzony pieczątką na którym jak wół napisane jest, że norma stężenia glukozy na czczo wynosi do 110 mg/dl i oczywiście dotychczasowej diety zmieniać nie zamierza, bo niby dlaczego i po co?!
Zastanawia jedynie, ile w skali kraju mogą kosztować podatników tak zmienne wartości prawidłowego ”cukru” we krwi. Bo przecież osoby, głęboko wierzące w to co na papierze, a nie w to co mówi im lekarz, z ciastkarni znajdującej się obok laboratorium na pewno nie zrezygnują. A potem wychodzi tak, że wszyscy z naszych podatków leczymy cukrzycę i jej powikłania.
Czym „uderzyć” w stan przedcukrzycowy, by uniknąć cukrzycy?
Według AACE podstawowym celem leczenia stanu przedcukrzycowego jest redukcja masy ciała. Niezależnie od tego, jakim sposobem zostanie osiągnięta, prowadzi do zmniejszenia insulinooporności i w ten m.in. sposób może skutecznie zapobiegać progresji stanu przedcukrzycowego do pełnoobjawowej cukrzycy. Jakim zatem ”arsenałem” sprawdzonych środków prewencyjnych dysponujemy obecnie? Czy ich zastosowanie uchroni nas w przyszłości przed rozwojem cukrzycy?
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD), którego czołowi przedstawiciele są niezwykle aktywni w środowiskach naukowych – pacjentom ze stanem przedcukrzycowym, zarówno w postaci IFG, jak i IGT zalecają nie tylko zmniejszenie masy ciała, ale również zwiększenie aktywności fizycznej do minimum 150 minut tygodniowo, a także zachęcają rozważenie prewencji farmakologicznej cukrzycy, z zastosowaniem przeżywającej obecnie swoisty renesans metforminy.
Wdrożenie farmakoterapii w Polsce jest w szczególności zalecane osobom ze współistniejącymi stanami przedcukrzycowymi w postaci IFG i IGT oraz u kobiet, po przebytej cukrzycy ciążowej.
Biorąc pod uwagę zaangażowanie PTD, diabetolodzy w Polsce starają się robić naprawdę wiele, by powstrzymać epidemię cukrzycy typu 2.
Bardzo dużą, ale ciągle jeszcze niedocenianą rolę, odgrywa zmiana dotychczasowego, często niezbyt sprzyjającego zdrowiu stylu życia. Podjęcie regularnej aktywności fizycznej i wprowadzenie zdrowego odżywiania - tak wydawałoby się z pozoru proste czynności, stanowią dla wielu z nas zbyt duże wyzwanie. Czasami warto pójść ko]rok dalej, pochylić się na chwilę i rozważyć odpowiednią farmakoterapię. Właściwie dobrana, ułatwi nam redukcję masy ciała, między innymi poprzez uwrażliwienie naszych komórek na działanie insuliny.
W skrajnych przypadkach, gdy modyfikacja stylu życia wraz z zastosowaną farmakoterapią okażą się nieskuteczne, co dotyczy szczególnie osób z dużą otyłością i towarzyszącymi jej powikłaniami, warto rozważyć przeprowadzenie zabiegu z zakresu chirurgii bariatrycznej. Najlepiej oczywiście w ośrodku cieszącym się dużym doświadczeniem i renomą.
Leki, inne niż metformina
W przeprowadzonych dotychczas badaniach klinicznych z wykorzystaniem już nieco „zakurzonych”, aczkolwiek wracających do łask leków z grupy tizaolidynodionów (TZD) wykazano, iż mogą one zapobiegać rozwojowi cukrzycy aż u 60% do 75 % pacjentów ze stanem przedcukrzycowym. Niektóre badania dodatkowo potwierdziły ich korzystny wpływ na redukcję incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym i udarem w wywiadzie.
Jednakże stosowanie tiazolidynodionów wiąże się z kilkoma niekorzystnymi zjawiskami, takimi jak przyrost masy ciała związany z niekorzystnym przyrostem podskórnej tkanki tłuszczowej, pomimo faktu, iż leki te, gdy są systematycznie stosowane w wyraźny sposób redukują otyłość trzewną. Niestety w niektórych przypadkach ich stosowanie może wiązać się z nadmiernym zatrzymywaniem wody w organizmie, obrzękami oraz niewydolnością serca, szczególnie u osób ze stwierdzoną wcześniej dysfunkcją komór serca. Długotrwałe stosowanie leków z tej grupy zwiększa ponadto ryzyko złamań dystalnych części kości długich.
Interesującą grupą leków stanowią leki z grupy agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP1), które mogą być równie skuteczne, co wykazano ww badaniu z zastosowaniem przedstawiciela tej grupy leków - liraglutydu stosowanego w dawce 3mg. Regularne stosowanie preparatu pozwalało w bezpieczny sposób zapobiegać cukrzycy i przywracało do normy poranne wartości glikemii u większości pacjentów ze stanem przedcukrzycowym.
Jednakże, z powodu braku wieloletnich badań obserwacyjnych, m.in. dotyczących bezpieczeństwa agonistów receptora GLP 1 oraz wielu, znanych nam już od dawna działań niepożądanych TZD, leki te powinny być brane pod uwagę jedynie jako prewencja cukrzycy u pacjentów, u których terapia behawioralna i/lub stosowanie metforminy nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.
