Rok 2018 to w zasadzie skutki realizacji zmian systemowych wprowadzonych przez Ministra Radziwiłła w 2017 roku. Kluczowym założeniem jest dekomercjalizacja, która w pojęciu regulatora uzasadniona jest koniecznością zapewnienia równego i kompleksowego „zaopiekowania się pacjentem”. Pod hasłami koordynacji i zwiększenia dostępności ukryte zostały jednak mechanizmy mające doprowadzić do ograniczenia wzrostu wydatków na ochronę zdrowia. Skonstruowana maszyna działa i powoli przetwarza poszczególne elementy systemu.
Budżet stabilizuje ale również ogranicza
Budżetowy sposób finansowania dotknął nie tylko szpitale, ale również podległą im część ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (w części zakwalifikowanej do sieci szpitali). To swoiste preludium do możliwości przeprowadzenia drugiego etapu reformy polegającego na przeniesieniu ciężaru opieki otwartej z AOS do POZ. Sztywne ramy algorytmu podziału pieniędzy zawarto w skomplikowanym z pozoru wzorze, który z jednej strony wylicza wartość umowy pomiędzy świadczeniodawcą a płatnikiem, a z drugiej daje specjalne współczynniki pozwalające na niemal ręczną zmianę wartości umów dla wybranych grup lecznic.
Dyscyplina i kontrola
Zrozumiałym jest dla mnie, że budżetowe finansowanie niesie za sobą konieczność zwiększenia i przebudowania aparatu kontroli, co miało swój wyraz w nowelizacji przepisów w tym zakresie. Korpus kontrolerski podległy Prezesowi NFZ zapewnić ma właściwie i sprawnie działający nadzór nad prawidłowością wykorzystywania środków publicznych. Można się spodziewać, że będzie on wykorzystywał obszerne zasoby danych przekazywanych przez świadczeniodawców do wykonywania wielopłaszyznowych analiz pozwalających na wyłonienie obszarów wymagających sprawdzenia. Mówiąc wprost, płatnik ma dostatecznie dużą wiedzę o działaniach świadczeniodawców, aby skutecznie kontrolować wydatkowanie powierzonych budżetów. Tak właśnie widzę obecny model finansowania, który odszedł od płacenia „za serwis” a powierza budżet na realizację zadania publicznego jakim jest ochrona zdrowia obywateli. Dodatkowo jeszcze szeregiem warunków reguluje nie tylko merytoryczne kwestie związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym, ale również wpływa na kwestie organizacyjne. Tu pojawiają się różne standardy postępowania, normy zatrudnienia oraz regulowanie składowych kosztów świadczeń (wynagrodzenia, koszty leków czy materiałów). Jednym z mechanizmów wymuszających organizację udzielania świadczeń są projekty koordynowanej opieki. Jest ich już kilka, a niektóre (jak np. sieć onkologiczna) działają w ramach pilotażu.
Zadłużenie wyznaczy granicę możliwości systemu
Z jednej strony koordynacja sprzyja optymalnemu wykorzystaniu zasobów systemu, z drugiej nie zawsze przystaje do realiów i możliwości świadczeniodawców. Często stanowi wręcz większy koszt po stronie lecznicy, dla której pokusa lepszej wyceny świadczeń w efekcie może doprowadzić do pogłębienia się zadłużenia. Przez ostatnie lata lecznice nakierowały swoją strategię na maksymalizację przychodu. Doskonaliły się w jakości i efektywności kodowania świadczeń i z łatwością wykorzystywały niedoskonałości algorytmów rozliczania z płatnikiem. Choć uzyskanie tzw „nadwykonań” okupione było długim i trudnym postępowaniem z NFZ, to dawało efekt w postaci zwiększenia wartości umowy. Rok 2018 położył temu kres w sporej części zakresów, a w zasadzie w największej – leczeniu szpitalnym. Przyszedł czas na rachunek kosztów i poszukiwanie metod na zbilansowanie placówki. Należy pamiętać, że wspomniana nowelizacja Ustawy o działalności leczniczej nakłada na organy prowadzące obowiązek pokrycia straty prowadzonego przez siebie podmiotu leczniczego. Obowiązek ten ma być spełniony w roku następującym po wystąpieniu straty. W 2018 liczne inwestycje i związane z nimi amortyzacje sprawiły, że często wyniki te nie były ujemne. Nie bez znaczenia miały również wartości początkowe ryczałtów, które stanowiło swoiste „paliwo” na którym jechały szpitale. Jednak rozpędzone do uzyskiwania zwiększonego przychodu maszyny nie były tak skore do zatrzymania, czy zwolnienia i wyhamowały zbyt późno, zwiększając tym samym stratę finansową. Można się zatem spodziewać, że wyniki za 2018 nie będą już takie optymistyczne.
Zmniejszenie zasobów hospitalizacji
Zgodnie z obowiązkiem ustawowym przed dyrektorami tych lecznic jest przygotowanie programów naprawczych, których stworzenie nie będzie tak proste. Nie można bowiem zakładać zwiększenia przychodu, a raczej trzeba poszukiwać możliwości optymalizacji. Wczytując się w całość regulacji zaprojektowanych przez Ministra Radziwiłła, oszczędności należy poszukiwać w racjonalizacji zasobów szpitalnych. Szczególnie w części dotyczącej diagnostyki czy leczenia zachowawczego. Poradnie przyszpitalne stanowić mogą zaplecze do właściwego przygotowania pacjenta do leczenia szpitalnego (w tym weryfikacji zasadności) oraz zapewnieniu mu opieki tuż po zakończonej hospitalizacji. Później chory będzie kierowany do lekarza POZ. Jeśli przyjmiemy, że nowelizacja Ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej miała na celu przywrócenie zasadniczej (podstawowej) roli lekarzowi POZ, to ten zapewni dalszą opiekę ambulatoryjną (w tym diagnostyczną) poprzez właściwą koordynację z ambulatoryjną opieką specjalistyczną.
Czy to słuszny kierunek?
Oczekiwaniem każdego obywatela jest bezpieczeństwo zdrowotne. Indywidualnie pojęta dostępność do uzyskania pomocy medycznej w przypadku zachorowania. Próbowano już przenieść ciężar odpowiedzialności za pacjenta na lekarzy rodzinnych. Okazało się jednak, że przy nadal źle skonstruowanej specjalistyce pomysł nie wypalił, a lekarze rodzinni skutecznie obronili się przed zrzuceniem na nich całej odpowiedzialności przy jednoczesnym zbyt małym finansowaniu. Chorzy i terapeuci nauczyli się, że aby zrealizować diagnostykę czy leczenie, najszybciej jest w szpitalu. Tu zawsze znajdziemy uzasadnienie hospitalizacji. Płatnik w różny sposób starał się ograniczyć lub regulować napór pacjentów do oddziałów szpitalnych. Jednak kolejki rosły i na nic się zdały szczególne regulacje dotyczące pacjentów onkologicznych czy grup szczególnie uprzywilejowanych. Równolegle z nimi w 2018 wzrosły również koszty udzielania świadczeń z perspektywy lecznic. Oczywiście sporą część zaopatrzeń można zrealizować ambulatoryjnie, jednak nie na takim poziomie jednostkowym finansowania jaki mamy obecnie. Wydaje się zatem słuszną koncepcja agregowania świadczeń w grupy problemowe i tworzenie koordynacji. Proces ten jednak wymaga czasu i wytworzenia naturalnej potrzeby zmiany po stronie świadczeniodawców. Potrzeby wynikającej z konieczności reakcji na rzeczywistość która się zmienia i będzie się zmieniać nadal, zgodnie z myślą zapisaną w przepisach wdrożonych przez Ministra Radziwiłła. Nic nie wskazuje na to aby maszyna miała przestać popracować, a kolejne efekty i skutki jej działania odczujemy w 2019.
