Historia „nadwykonań”
Pamiętam kiedy zacząłem pracę w Biurze Pełnomocnika Rządu ds. Kas Chorych w 1998 r. Nikt wówczas nie znał pojęcia „nadwykonań”. Po raz pierwszy to pojęcie powstało w 2001 r. Byliśmy wówczas na etapie zmiany systemu ochrony zdrowia z Kas Chorych na system oparty NFZ.
Od 2001 r. do 2003 r. wygrywałem wszystkie sprawy o „nadwykonania”, nie zdając sobie sprawy, że moje osobiste sukcesy są porażką systemu.
Sądy, przede wszystkim Sąd Najwyższy, stały na stanowisku, że skoro podstawą udzielania świadczeń jest umowa, która zawiera maksymalną kwotę zobowiązania płatnika wobec świadczeniodawcy, to świadome wykonywanie procedur medycznych ponad określony umową limit nie może skutkować skutecznym roszczeniem o zapłatę.
Stanowisko Sądu Najwyższego w sprawie dochodzenia roszczeń za świadczenia ponadlimitowe w miarę upływu czasu ulegało zmianie. Jeszcze w 2003 roku zapadł wyrok, zapowiadający zmianę w tym zakresie, w którym sąd stwierdził, że „przepis art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nakłada na zakład opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia i nie reguluje skutków finansowych udzielenia świadczenia zdrowotnego. […] Oznacza to zatem, że w razie udzielenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej świadczenia w sytuacji zagrożenie życia lub zdrowia obowiązek poniesienia kosztów świadczenia na rzecz pacjenta uprawnionego z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego będzie obciążał kasę chorych, do której należał pacjent (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia).” [1]
Nadwykonania w ryczałcie – sądy po stronie NFZ
„Pod rządem zmienionej ustawy zwiększona ilość świadczeń ponad umówiony ryczałt może znaleźć jednak pokrycie przez jego zwiększenie w kolejnym okresie rozliczeniowym, bez obowiązku zwrotu części tego ryczałtu, jaki nie zostanie wykorzystany, a tym samym został przewidziany mechanizm rekompensujący wydane wcześniej środki, chociaż nie jest on doskonały i w pełni satysfakcjonujący dla podmiotów leczniczych. Nie można zatem zgodzić się z argumentem skarżącej, że zawierając z nią umowę NFZ, wbrew zasadom współżycia społecznego, nałożył na nią obowiązek realizacji nieokreślonego i nieograniczonego zakresu świadczeń zdrowotnych bez ich finansowania ze środków publicznych.” [2]
Obiecanki cacanki
„Blisko 1 mld zł trafi do szpitali z Narodowego Funduszu Zdrowia za finansowanie świadczeń wykonanych ponad limit określony w ryczałcie – poinformował w poniedziałek w Trzciance (Wielkopolskie) minister zdrowia Adam Niedzielski. Dodał, że w sumie za lata 2022 i 2023 do szpitali z tytułu tzw. nadwykonań popłynie ponad 5 mld zł.” [3]
Ta obietnica to nie obietnica Adam Niedzielskiego, ale ministra zdrowia
Czym w istocie są „nadwykonania” w ryczałcie
„Nadwykonania” w ryczałcie to nic innego jak świadczenia zdrowotne, które są wykonywane przez szpitale ponad ryczałt określony w umowie zawartej w NFZ
Przyjęcie ryczałtowej formy rozliczania kosztów świadczeń, zakłada odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w ramach jednej kwoty całości opieki udzielanej pacjentom w danym okresie rozliczeniowym, zwłaszcza że kwoty ryczałtu mogą być przesuwane między oddziałami, na co wskazuje miesięczne wypłacanie wynagrodzenia w wysokości odpowiadających 1/3 łącznego wynagrodzenia.
Wynagrodzenie określone w formie ryczałtu zakłada zatem, iż „nadwykonania” nie występują, a gdyby wydano mniej pieniędzy niż obliczony składnik zryczałtowanego wynagrodzenia przypadający na daną jednostkę, środki te nie podlegałyby zwrotowi.
Raportowanie wykonanych faktycznie świadczeń nie wpływała na wysokość wypłacanego ryczałtu, a zgodnie z przepisami prawa miało jedynie być podstawą do ustalenia wysokości ryczałtu na kolejne okresy rozliczeniowe, przez jego zwiększenie lub zmniejszenie.
W myśl obecnie obowiązujących przepisów (art. 136c ust. 3 pkt 2 ustawy) szpitale, które nie wykonały 98 proc. ryczałtu, trzymują w kolejnym roku mniej pieniędzy.
W tym kontekście należy zadać dość istotne pytanie „Jaki sens ma zapłata 100 % ryczałtu szpitalom, które wykonują mniej niż 98 % ryczałtu, przy jednoczesnym braku zapłaty szpitalom, które w tym samym czasie wykonały świadczenia zdrowotne obejmujące 102 % ryczałtu”.
Równamy do najgorszego
W 2022 r. 169 podmiotów szpitali z 585 zakwalifikowanych do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie wykonało ryczałtu na poziomie 98 % W województwie opolskim ryczałt został zrealizowany na poziomie 96,8 proc., a w województwie warmińsko-mazurskim na poziomie 98,4 proc. Przy czym w woj. warmińsko-mazurskim aż 28 proc. szpitali zrealizowało poniżej 90 proc. wartości ryczałtu.
Jednak NFZ i Ministerstwo Zdrowia postanowiło dać szansę szpitalom, nie obniżając im ryczałtu w roku 2023 r. i umożliwiając narobienie wykonania świadczeń.
Nie znam danych za 2023 r., ale jestem ciekawy co dalej – ile szpitali nadrobiło niewykoannia i jak będzie dalej wyglądało rozliczenie z nimi.
Osobiście jestem zdania, że nie stać Nas jako społeczeństwa i państwa, aby nasze składki zdrowotne trafiały do szpitali, które nie radzą sobie z wykonaniem świadczeń. Zdecydowanie wolę, aby moja składka trafiała do szpitali, która mają „nadwykoania”.
Dlaczego? Bo to oznacza, że te szpitale pomimo trudności są właściwe zarządzane skoro na tle innych potrafią przyjąć więcej pacjentów, a tym samym likwidować kolejki oczekujących.
Kolejne odraczanie rozliczenia szpitali, które nie wykonują nawet 98 % świadczeń w ryczałcie szpitalnym jest niczym innym jak marnotrawieniem publicznego grosza. Tak marnotrawieniem. Podobnie jak płacenie szpitalom 100 % ryczałtu podczas, gdy wykonują „tylko” 98 % świadczeń w ryczałcie.
Desperacko próbujemy osiągnąć nakłady na ochronę zdrowia na poziomie 7 % PKB (obecnie po zmianach w Nowego Ładu, głównie wysiłkiem przedsiębiorców, których składka wzrosła o około 80%), a z drugiej stronny lekką ręką rozdajemy grosz publiczny.
Wyniki kontroli NIK
Bardzo ciekawie prezentują się wyniki Kontroli P/22/048 „Funkcjonowanie szpitali powiatowych”, która została podjęta z inicjatywy własnej Najwyższej Izby Kontroli[4].
Według wyników kontroli na dzień 30 czerwca 2022 r. było 313 szpitali powiatowych, które udzielały świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Spośród nich 297 wykazywało zobowiązania.
Według danych NIK liczba szpitali powiatowych zlokalizowanych na teranie kraju jest bardzo zróżnicowana i wynosi od ośmiu w województwie lubuskim do 44 w województwie mazowieckim.
Jak wskazuje NIK, choć wyniki finansowe szpitali powiatowych w okresie 2018–2021 poprawiły się, to rok 2021 stratą netto zamknęła blisko połowa szpitali powiatowych. Lepsze wyniki finansowe odnotowywały szpitale prowadzone w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Blisko 60% szpitali powiatowych na koniec 2021 r. miało zobowiązania wymagalne, z czego 36% zobowiązania powyżej 1 mln zł. W latach 2018–2022 (I półrocze) 30% szpitali prowadziło jednostkową inwestycję budowlaną o wartości kosztorysowej powyżej 10 mln zł. Ponadto na niedobór lekarzy wskazywało blisko 80% szpitali.
Jednak jak wynika z kontroli NIK przywołanej na wstępie, ponadto na niedobór lekarzy wskazywało blisko 80% szpitali, a jednocześnie kontrola NIK pokazała, że notorycznie szpitale nie przestrzegają norm zatrudnienia.
Przy tym, według NIK łączna liczba łóżek, którymi dysponowały skontrolowane szpitale nieznacznie wzrosła w okresie objętym kontrolą (z 5918 w 2019 r. do 5996 – na koniec I półrocza 2022 r.). Jednocześnie wystąpiło zmniejszenie od 2020 r. ogólnej liczby pacjentów hospitalizowanych (o 37,5%) i ogólnej liczby pacjentów leczonych ambulatoryjnie (o 23,5%) w porównaniu z 2019 r., co NIK wyjaśnił z wprowadzonym w kraju stanem epidemii COVID-19, ogłoszonym w marcu 2020 r. Natomiast udział pracowników medycznych w zatrudnieniu ogółem nieznacznie, ale sukcesywnie malał i wynosił: w 2019 r. – 68,4%, w 2020 r. – 67,6%, w 2021 r. – 66,8% oraz 66,0% na koniec I półrocza 2022 r.
Nawet jeżeli spadek liczby pacjentów wywołała wyłączenie epidemii COVID-19, to zastanawiający jest wzrost liczby łózek szpitalnych, przy jednoczesnym braku personelu medycznego, oraz zmniejszeniu liczby hospitalizacji.
Co się wydarzy?
Nie mam pojęcia. nie mam kryształowej kuli ale wiem, że:
- nie możemy dalej wyrzucać pieniędzy w błoto na nierentowane i zadłużone szpitale bo ich liczba i tak jest za duża, a to powoduje, że płacą one horrendalne stawki za godzinę pracy lekarza (nawet ponad 1000 zł za godzinę) byleby utrzymać personel niezbędny do utrzymania umowy z NFZ (nawet nie wykonania tej umowy ale właśnie utrzymania);
- nie wykonujemy Planów Transformacji (kto jeszcze o nich pamięta- chyba tylko Unia Europejska, która zobowiązała Nas do ich wdrożenia), czyli przekształcenia łóżek szpitalnych w długoterminowe, a mamy najmniej tych łóżek w skali Unii Europejskiej
- nie osiągamy i nie osiągniemy pułapu 7 % PKB wydatków na ochronę zdrowia przy takim marnotrawieniu środków publicznych;
- cały czas „dopieszczamy” tych, którzy się zadłużają i nie potrafią zarządzać kosztem liderów (widać to również w systemie państwowego ratownictwa medycznego, gdzie opłacamy karetki specjalistyczne z lekarzami, odsapując od nakładania kar na tych, którzy tych lekarzy nie mają – czyli prawie wszystkich.
Co dalej będzie z „nadywkonaniami” w ryczałcie szpitalnym. To tylko kwestia czasu, kiedy jakiś szpital trafi na skład orzekający, który mu przyzna rację. Tak już było w 2003 r. I wówczas „Polak jak zwykle będzie mądry po szkodzie”. Trzeba będzie zapłacić te „nadwykonania” + koszty sądowe, które będą nie małe …, a podatników, społeczeństwa i Państwa na to nie stać. Tak jak nie stać na ciągłe premiowanie słabych, źle zarządzanych szpitali kosztem tych najlepszych.
Dlaczego tak uważam? Nie trzeba być wielkim filozofem, żeby przypomnieć najbardziej znany wyrok Trybunału Konstytucyjnego[5] dotyczący ochrony zdrowia: „Z obowiązku rzeczywistego zapewnienia przez władze publiczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynika jednak wymaganie, iż system ten – jako całość – musi być efektywny.[…]świadczenia finansowane z wyżej wymienionych środków mają być dostępne dla obywateli (a więc już nie dla „każdego”), przy czym nie chodzi o dostępność jedynie formalną, deklarowaną przez przepisy prawne o charakterze „programowym”, ale o dostępność rzeczywistą, stanowiącą realizację określonego w ust. 1 art. 68 Konstytucji prawa do ochrony zdrowia (verba legis: „…władze publiczne […] zapewniają…”). Sformułowanie Konstytucji jest kategoryczne i ma charakter gwarancyjny […] Ocena struktury organizacyjnej pozostaje więc w ścisłym związku z oceną gwarancji prawa do ochrony zdrowia. Istnienie zasadniczych wad systemowych musi więc być uznane zarazem za naruszenie gwarancji prawa do ochrony zdrowia określonych w art. 68 ust. 2 Konstytucji. Niezbędne jest więc dokonanie w tej płaszczyźnie oceny samego modelu organizacyjnego przyjętego w ustawie. Podstawowym wzorcem konstytucyjnym dla takiej oceny jest art. 2 Konstytucji.”
Nic dodać nic ująć … nawet nie wypada.
[1] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 2003 r., sygn. akt IV CK 189/02.
[2] Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 4 grudnia 2019 r., Sygn. akt I ACa 323/19
[3] https://cowzdrowiu.pl/aktualnosci/post/niedzielski-1-mld-zl-dla-szpitali-na-nadwykonania-w-ryczalcie
[4] https://www.nik.gov.pl/plik/id,28082,vp,30905.pdf
[5] https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20040050037/T/D20040037TK.pdf
