System mamy płatniko-, szpitalo- i lekarzo-centryczny. To system drogi, w którym leczymy drogo w szpitalach, a główny ciężar leczenia spoczywa na coraz droższych bo bardziej deficytowych i przemęczonych barkach lekarzy. Reformy Radziwiłła ten kosztowny model medycyny interwencyjnej uprawianej przez lekarzy w szpitalach konserwują. Światowe trendy podpowiadają, w jakich kierunkach powinny obecnie zmierzać reformy systemów opieki zdrowotnej w celu poprawy jakości w ramach tych samych kosztów. Nie jest to wiedza ani wyrafinowana ani tajemna. To zestaw kilku prostych rozwiązań.
Profilaktyka
Nie ma lepszego sposobu na zmniejszenie zapotrzebowania na usługi szpitalne niż profilaktyka. W Holandii w wyniku przesadzenia obywateli na rowery, powołania odrębnej agendy zajmującej się edukacją i profilaktyką zdrowia udało się w okresie 20 lat w wyniku zmniejszenia zapotrzebowania na usługi szpitali zredukować ich liczbę z około 300 do mniej niż 100. Nie trzeba było tworzyć sieci szpitali, zostały z czasem tylko te najlepsze i najpotrzebniejsze. 60ciolatek zapytany o to u jakiego lekarza się leczy odpowiada – Nie wiem, zgłaszam się tylko na badania i wizyty profilaktyczne ale tam przyjmuje mnie nie lekarz lecz pielęgniarka. Za 140 mln pln przeznaczonych w Narodowym Programie Zdrowia na zdrowie publiczne nie zbudujemy profilaktyki, która w sposób widoczny zmniejszy zużycie zasobów po stronie lecznictwa zamkniętego. Nakłady powinny być przynajmniej 10krotnie wyższe a działania skoordynowane, obejmujące narzędzia ekonomii behawioralnej, które w profilaktyce okazują się bardzo skuteczne. System rabatów czy nagród zwiększyłby skutecznie liczbę obywateli prowadzących zdrowy styl życia. Skupiamy się na szukaniu w systemie oszczędności podczas gdy nie myślimy o zdrowiu jak przedsiębiorcy – może można na nim zarabiać? W wielu krajach wprowadzono podatek od słodzonych napojów tzw. sugartax, który zasilił budżety programów walki z otyłością. Podatek taki rekomenduje WHO. Spośród wielu proponowanych podatków ten jeden ma wyraźny korzystny społecznie sens.
Leczenie ambulatoryjne i jednodniowe
Reformy Radziwiłła ograniczają ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, ulubione miejsce leczenie Polaków, dzieląc ją między leczenie poszpitalne i wizyty u specjalistów umawiane przez lekarza POZ. W badaniach Fundacji MY Pacjenci 93% respondentów wolałoby leczyć chorobę przewlekłą u lekarza specjalisty niż w POZ. AOS zostanie rozdarty między opiekę POZ, w ramach której wizyty u specjalistów będą umawiać lekarze rodzinni i poszpitalną. W efekcie wzrośnie zapotrzebowania na prywatne wizyty u lekarzy specjalistów, zwłaszcza ordynatorów oddziałów szpitalnych a prywatny gabinet stanie się furtką do opieki szpitalnej, konserwując swoiste polskie publiczno-prywatne partnerstwo w ochronie zdrowia. Tymczasem zmiany powinny zmierzać w kierunku wzmocnienia AOS, choćby po to, żeby zbędne stać się mogły tzw. hospitalizacje diagnostyczne, w celu wykonania prostych i tanich badań, których nie sposób wykonać w racjonalnym terminie ambulatoryjnie. Także pobyty kilkudniowe w szpitalu w celu podania leku w programie lekowym, zwłaszcza dotyczące dzieci powinny stać się skrajnie nieatrakcyjne finansowo dla szpitali. Te dwie korekty wdrożone przez płatnika już dziś mogłyby przynieść wymierne oszczędności i zmniejszyć zużycie zasobów w lecznictwie zamkniętym. W kilku krajach UE niemal połowa hospitalizacji odbywa się w trybie jednodniowym. Ustawa o sieci szpitali eliminując placówki, które wprowadzały takie rozwiązana daje wyraźny sygnał – nie zależy nam na nowoczesnym ani tanim leczeniu. Zależy nam na leczeniu w publicznych szpitalach. To podejście nie jest nowoczesne i nie przysporzy systemowi ani jakości ani oszczędności.
Informatyzacja ochrony zdrowia i telemedycyna
W wyniku wprowadzenie e-recepty w ogarniętej kryzysem Grecji wydatki budżetu na leki zmniejszyły się w 2010 roku z 4,5 bln do 2 bln Euro. Informatyzacja ma potencjał identyfikowania marnotrawstwa w systemie. Telemedycyna rozwija się na świecie ponieważ generuje oszczędności - zmniejsza potrzebę wizyt na oddziałach ratunkowych o 15%, liczbę planowych przyjęć o 14% czy zużycie szpitalnych łóżek o 14%. W USA połowa wizyt u lekarzy dermatologów odbywa się online, ponieważ teleporada jest o połowę tańsza od porady w gabinecie. AOTMiT powinna wprowadzać z urzędu do koszyka świadczeń porady telemedyczne, telekonsultacje, telerehabilitację jako terapie dominujące czyli o podobnej skuteczności ale znacznie tańsze. Nie widać żeby AOTMiT przejawiała inicjatywę w tym zakresie. Informatyzacja jest jednym z celów nie jest jednak priorytetem. W ostatnich dniach zakomunikowano kolejne odroczenie terminów wdrożenia usług e-zdrowia. Wielka szkoda, ponieważ jest to prosty sposób na wyrównanie nierówności w zdrowiu i poprawę dostępności i jakości w ramach dostępnych środków.
Transparentność danych
Istotny staje się dla pacjentów dostęp do informacji o jakości, skuteczności, bezpieczeństwie i dostępności leczenia w poszczególnych placówkach . Okazuje się, że w ostatnich 5ciu latach najbardziej zrewolucjonizowały ochronę zdrowia nie nowe technologie lekowe tylko informatyczne. Skrzyżowanie Zoomi, Ceneo i Gruponu w ochronie zdrowia pozwala wyszukać pacjentom lekarza danej specjalizacji w danej lokalizacji, sprawdzić czy to dobry lekarz, dowiedzieć się jaka długa jest do niego kolejka i zapisać się online na wizytę. Co miesiąc na portale łączące lekarzy i pacjentów wchodzi ponad 4 mln osób w Polsce. To znacznie więcej niż na najpopularniejsze portale internetowe zajmujące się zdrowiem. Upublicznienie informacji na temat jakości, bezpieczeństwa i skuteczności leczenia w placówkach medycznych wymusi konkurencję między nimi, czego nie udało się wprowadzić regulacjami prawnymi. Świat jest zafascynowany rewolucją jaka dokonuje się za sprawą big health data, elektronicznej dokumentacji pacjenta, systemów wspomagania decyzji, aplikacji mobilnych, hurtowni danych czy danych w chmurze. Udostępnienie danych przez świadczeniodawców umożliwia tworzenie aplikacji i rozwiązań o charakterze open source, które wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów. Integracja danych dotyczących zdrowia i stylu życia dla indywidualnych pacjentów pozwala na stworzenie indywidulanych statystyk i planów zmiany stylu życia i praktycznych rekomendacji dla pacjenta. Transparentność danych oznacza lepszą jakość i niższe koszty w opiece zdrowotnej. Transparentność jest lekiem na wiele nierozwiązywanych przez lata problemów systemowych.
Pielęgniarki i zawody medyczne
Czy wszystko musi robić lekarz? Badać, prowadzić dokumentację, edukować pacjenta, wyjaśniać zalecenia, wystawiać recepty, zaświadczenia i zwolnienia? Funkcja practicing nurse czyli dyplomowanej pielęgniarki ma już 50 lat i powstała w USA w wyniku narastania kosztów pracy lekarzy, których nie był w stanie pokryć budżet zdrowia. Uznano wtedy, że nieefektywne kosztowo jest powierzanie lekarzom pracy, którą może wykonać personel medyczny. Zmieniono model podziału zadań między lekarzami i personelem medycznym. Powstał model opieki, w którym to nie pacjent przychodzi do lekarza, ale lekarz przychodzi do pacjenta, przygotowanego do badania przez pielęgniarkę. Powstał zawód Practising nurse czyli pielęgniarki dyplomowanej, która bada pacjenta, prowadzi dokumentację, referuje lekarzowi problem pacjenta, lekarz bada, podejmuje decyzję, pielęgniarka ją wdraża, przepisuje leki. Pielęgniarka prowadzi też edukację i zajmuje się profilaktyką. Lekarz dostał do pomocy dyktafon i asystenta medycznego, wyręczającego go w prowadzeniu coraz bardziej wymagającej dokumentacji medycznej. Powstały nowe zawody medyczne – health coach – osobisty trener, który motywuje, doradza, kontroluje proces modyfikacji stylu życia pacjenta, wyręczając lekarza i pielęgniarkę. Lekarz współpracuje z zespołem dietetyków, psychologów, rehabilitantów, edukatorów i farmaceutów wyręczających go w zadaniach innych niż rozpoznawanie i leczenie chorób. Co zatem stoi na przeszkodzie, żeby do profilaktyki i edukacji dopuścić pielęgniarki i inne zawody medyczne a lekarzom powierzyć zadania związane z rozpoznawaniem i leczeniem chorób? Dopiero przed kilkoma dniami powstał zespół ds. strategii pielęgniarstwa. Pielęgniarka wiceminister daje nadzieję, że w końcu zmieni się zakres zadań, wynagrodzenie i reputacja zawodu pielęgniarki.
Empowered Patient i samoleczenie
Co drugi pacjent w Polsce podejmuje próbę samoleczenia a 90% tych prób kończy się powodzeniem. Dr Google pod rękę z farmaceutą sprawiają, że co drugi pacjent nie dociera do lekarza w przypadku banalnych problemów takich jak ból czy przeziębienie. Rozwija się ogólna wiedza w społeczeństwie jak się leczyć określana jako health literacy. Czy to dobrze? Trend jest korzystny, oszczędza w budżecie istotne środki, lekarz nie musi przecież leczyć kataru. Wystarczyłoby wesprzeć ten trend publicznym portalem z autoryzowanymi zasobami wiedzy o zdrowiu i infolinią 24/7 wspierającą pacjentów w rozwiązywaniu banalnych problemów zdrowotnych. Pacjentom do wzięcia odpowiedzialności za swoje zdrowie potrzeba jeszcze systemu informacji w jakich szpitalach najskuteczniej i najbezpieczniej leczy się dany problem zdrowotny – np. raka piersi czy prostaty. Taka wiedza plus wolność wyboru jest w stanie zbudować postawy empowered patients u polskich pacjentów. Obecne reformy wąski margines wolności wyboru pacjentów jeszcze bardziej zawężają, oddając decyzje o wyborze specjalisty lekarzom rodzinnym. Poprawę dostępu do informacji o jakości i bezpieczeństwie leczenia zapowiada ustawa o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. To ona powinna poprzedzać wyznaczać ramy tworzenia sieci szpitali, jeśli mają tam trafiać placówki najlepsze pod względem skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Nie jest to jednak kryterium doboru szpitali do sieci.
System poradnio-, pielęgniarko- i pacjento-centryczny byłby tańszy i równie sprawny jak system szpitalo- i lekarzo-centryczny. Jakoś się jednak nie może przebić. Ofensywa ustawodawcza konserwuje medycynę interwencyjną z dominującą rolą lekarza i kosztownym leczeniem szpitalnym. Pomija profilaktykę, inne zawody medyczne, telemedycynę i znaczenie budowania zaangażowanej postawy pacjenta dla wytrwania jak najdłużej w zdrowiu i zmniejszenia zapotrzebowania na interwencje medyczne. Na reformę ochrony zdrowia, która będzie zbieżna ze światowymi trendami, przyniesie poprawę jakości i zmniejszy koszty musimy więc czekać dalej. Pozytywny pozostaje fakt, że potencjał oszczędzania pozostaje nadal niewykorzystany i niewiele będzie trzeba, żeby go w przyszłości uruchomić.
