O naprawie służby zdrowia - ściąga dla polityków i dziennikarzy .
Parę dni temu kolejne ugrupowanie zaprezentowało swój program naprawy służby zdrowia. I zrobiło dokładnie to samo, co inne partie w takim przypadku. Przedstawiło organizację, struktury, instytucje i dodało do tego parę ogólnych haseł. Nie odpowiedziało jednak na pytania najważniejsze. Dziennikarze opisujący ten program pozostali - co naturalne - w tym samym kręgu pojęć, problemów i spraw, pomijając to, co pominęli politycy. W ten sposób prowadzona jest – już od lat - jałowa dyskusja, która nie przybliża nas ani na jotę do celu, czyli do zbudowania sprawnego systemu publicznej ochrony zdrowia. Dlatego powstał niniejszy tekst. Ma on posłużyć jako „ściąga” dla polityków i dla dziennikarzy i ma wskazać na podstawowe pytania, na jakie trzeba odpowiedzieć proponując program naprawy służby zdrowia – aby program ten miał jakikolwiek sens.
Pytanie pierwsze - jaki jest cel służby zdrowia.
Bez odpowiedzi na to pytanie trudno mówić o jakimkolwiek programie. Skoro nie wiemy dokąd chcemy iść, jak wybrać drogę? Mam wrażenie, że większość polityków nie wie jaki jest cel służby zdrowia.
Najczęściej przebąkują oni coś o poprawie wskaźników zdrowotnych. Niektórzy chwalą nawet polską służbę zdrowia, że jest szczególnie dobra, bo przy tak małych nakładach mamy tak dobre wskaźniki zdrowotne. To oczywiście nieporozumienie. Wskaźniki zdrowotne społeczeństwa zależą od służby zdrowia jedynie w 10-15%, w większości zaś od poziomu rozwoju cywilizacyjnego, stylu życia, wykształcenia itp. Można by zatem zlikwidować lecznictwo w ogóle, oszczędzając w ten sposób 60 mld złotych, a wskaźniki zdrowotne wcale by się tak dramatycznie nie pogorszyły. Nie o wskaźniki zdrowotne zatem chodzi. A o co? Moim zdaniem - a zapewne też i większości ludzi (zapytajcie siebie samych) - celem służby zdrowia jest zapewnienie chorym odpowiedniej i pewnej pomocy w tym momencie, gdy jest to potrzebne: bez kolejek i innych sztucznych przeszkód.
Przyjęcie tego celu rodzi ważny skutek: system opieki zdrowotnej musi być wydolny czyli „bezkolejkowy”.
Jak zbudować system bezkolejkowy?
Jest to sprawa prosta, gdy system ochrony zdrowia działa na zasadach w pełni rynkowych, gdzie mamy do czynienia z wolnymi cenami, wolną konkurencją „świadczeniodawców” i ubezpieczycieli oferujących dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne. „Bezkolejkowość” w takim systemie wynika z równowagi popytu i podaży, która – co oczywiste – „okupiona” jest m. innymi przez wolne (a zatem niekiedy b. wysokie) ceny świadczeń i – konsekwentnie – odpowiednie oraz zróżnicowane w zależności od ryzyka chorobowego ceny polis ubezpieczenia zdrowotnego.
Problem pojawia się, gdy system ma opierać się na finansowaniu publicznym, gdzie „danina” na ochronę zdrowia jest – z założenia - stała, ustalona przez polityków, niezależna od ryzyka chorobowego, a świadczenia zdrowotne są „bezpłatne”. Warunkiem „bezkolejkowości” systemu jest wówczas równowaga między ilością pieniędzy publicznych przeznaczanych na świadczenia zdrowotne, a zakresem świadczeń gwarantowanych i bezpłatnych dla pacjentów (uwzględniając ich realne koszty). Czy osiągnięcie takiej równowagi jest w ogóle możliwa? Teoretycznie tak, należy tylko przeznaczyć na to ogromną ilość środków i być przygotowanym na stały i coraz szybszy ich wzrost. Gdy jakieś dobro jest „za darmo” zapotrzebowanie na nie wzrasta bowiem w postępie geometrycznym. W praktyce zatem – moim zdaniem – nie jest możliwe zbudowanie systemu „bezkolejkowego”, finansowanego ze środków publicznych bez wprowadzenia „współpłacenia” czyli określenia, że część świadczeń zdrowotnych jest dostępna za dopłatą od pacjenta, a część odpłatna w 100%. Jeśli z tym się zgodzimy, konieczna jest odpowiedź na następujące pytanie:
Co musi być bezwzględnie dostępne „za darmo”, a za co pacjenci mogą dopłacać ?
Brak takiego wyboru sprawi, że np. ludzie chorzy na nowotwór będą umierać, czekając na leczenie w kolejkach, bo publiczny płatnik będzie musiał limitować leczenie przeciwnowotworowe, wydając w tym samym czasie skąpe środki np. na proste badania krwi, moczu itp. Tak się dzieje właśnie dzisiaj. Zapytajcie chorych czy ich zdaniem tak powinno być. A później zapytajcie o to polityków.
Dopiero, gdy rozstrzygniemy powyższe podstawowe sprawy, możemy zastanawiać się nad rozwiązaniami technicznymi, organizacyjnymi, instytucjonalnymi itp., czyli nad tym, co polityków (i dziennikarzy) najbardziej „rajcuje”. Wcześniejsze decydowanie o tym nie ma sensu, bo przyjęcie jednego rozwiązania determinuje przyjęcie następnego lub czyni go bezsensownym. Na przykład wprowadzenie konkurencji między płatnikami – w sytuacji braku równowagi między ilością tych środków a zakresem świadczeń gwarantowanych - nie ma żadnego sensu. Nie można bowiem – w takiej sytuacji - sprawdzić czy płatnik wypełnił swoje zobowiązanie wobec „ubezpieczonych” i pieniądze przeznaczone na ich leczenie rzeczywiście wydał na to, a nie na inne cele. W sytuacji zaplanowanego deficytu środków każdy płatnik będzie mógł zawsze się wytłumaczyć, że kolejki do leczenia są nie z powodu jego nieudolności (lub malwersacji) ale z powodu niedoboru środków w stosunku do zakresu świadczeń gwarantowanych. Dlatego niezrozumiała dla mnie jest zapowiedź wprowadzenia konkurencji dla NFZ – bez zapowiedzi zrównoważenia nakładów publicznych z zawartością „koszyka” świadczeń gwarantowanych. Jedynym pewnym skutkiem takiego rozwiązania będzie transfer pieniędzy publicznych do właścicieli firm konkurujących z NFZ. Dla pacjentów ważniejsze jest aby system był wydolny („bezkolejjkowy”) niż aby było w nim wielu płatników.
Przy konstruowaniu systemu warto również pamiętać o tym, że jego poszczególne elementy muszą do siebie pasować i nie można budować systemu z elementów dowolnie złożonych. Można bowiem wpaść w
Pułapki:
Przykładowo – nie można wprowadzać „sieci szpitali” jeśli deklaruje się istnienie konkurencji między świadczeniodawcami. Szpitale w sieci będą bowiem uprzywilejowane i nie będą podlegały konkurencji. Podobnie rzecz się ma z wprowadzanym właśnie przez NFZ dwuetapowym „konkursem ofert” w AOS. W pierwszym etapie mają uczestniczyć tylko poradnie przyszpitalne, a dopiero o to co zostanie mają konkurować inni świadczeniodawcy. To jest oczywiście sprzeczne z zasadą równości i wolnej konkurencji. W ogóle warunkiem prawdziwej konkurencji jest nielimitowanie świadczeń, co dzisiaj ma miejsce w b. ograniczonym zakresie (przynosząc jednak wówczas znakomite rezultaty – jak np. w kardiologii interwencyjnej).
Podobnie wątpliwe jest wprowadzanie konkurencji między płatnikami dysponującymi publicznymi środkami na ubezpieczenie zdrowotne, gdy nie przewiduje się dopłat do leczenia. Czym bowiem w takim systemie płatnicy ci mieliby konkurować, gdy: składka jest taka sama i zakres świadczeń jest taki sam? Dopiero współpłacenie i „umocowanie” na nich ubezpieczeń dodatkowych tworzy pole dla konkurencji między płatnikami, którzy jednocześnie oferują ubezpieczenie dodatkowe i w zakresie „koszyka” gwarantowanego.
Pułapką jest też przywiązywanie nadmiernej wagi do pochodzenia środków przeznaczanych na lecznictwo. Możemy mieć środki pochodzące z budżetu i bardzo rynkową alokację tych środków, albo środki pochodzące formalnie ze „składki ubezpieczeniowej” i nakazowo-rozdzielczy sposób alokacji środków - jak to jest obecnie ( w przeważającej części świadczeń).
Zakończenie.
Nie uda się, co oczywiste, w kilku zdaniach napisać wszystkiego o tym, co powinien zawierać sensowny program reformy służby zdrowia. Warto jednak uświadomić sobie, że dla sprawności systemu opieki zdrowotnej ważniejsze są mechanizmy, jakie w nim działają niż same struktury, instytucje czy formalne nazewnictwo.
