Zwykle, podsumowując miniony rok w polskiej onkologii skupiamy się przede wszystkim na nowych terapiach, które znalazły się na liście refundacyjnej. Tym razem chciałbym bardziej kompleksowo spojrzeć na to co wydarzyło się w onkologii w Polsce w minionym roku, a także przedstawić potrzeby i rekomendacje na najbliższe lata z perspektywy pacjentów onkologicznych. Współczesna onkologia to bowiem nie tylko innowacyjne leki, ale zintegrowany, całościowy system terapii i opieki nad pacjentami dotkniętymi chorobą nowotworową i ich bliskimi.
PROFILAKTYKA
Systemowe podejście do zwalczania chorób nowotworowych zaczyna się na poziomie profilaktyki. Jak wynika z badań - 1 złotówka zainwestowana w działania profilaktyczne to 3 zł zaoszczędzone na leczeniu naprawczym. Z punktu widzenia działań profilaktycznych rok 2016 dla onkologii jest straconym czasem. Nie został bowiem efektywnie wdrożony Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lat 2016 - 2025 , a do ogłoszenia konkursów w ramach Narodowego Programu Zdrowia Publicznego przystąpiono dopiero w ostatnich miesiącach roku, dając zbyt mało czasu na opracowanie poważnych projektów, czasami wartości kilku milionów złotych. Wywołało to zaniepokojenie wśród organizacji pacjentów, którym ustawa o NPZP gwarantowała możliwość realizacji zadań zleconych. Sytuację ratowało prowadzenie profilaktyki nowotworowej w ramach projektów lokalnych, ale tu z kolei brakowało koordynacji działań na poziomie gmin czy powiatów, ponieważ większość realizowała te same programy, głównie dotyczące szczepień. Problemy z prowadzeniem działań profilaktycznych podkreślali zgodnie przedstawiciele władz samorządowych, instytucji służby zdrowia i organizacji pacjentów na regionalnych spotkaniach Akademii Liderów Zdrowia. Wielu uczestników debat uznało też za bezzasadne powierzenie opiniowania programów profilaktycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, zamiast specjalistom z zakresu zdrowia publicznego.
Organizacje pacjenckie z racji swoich doświadczeń i nabytej wiedzy są „naturalnymi” edukatorami, szczególnie predysponowani do prowadzenia działań edukacyjnych z zakresu onkologii. Mamy nadzieję, że organizacje pacjentów onkologicznych w najbliższych latach zostaną aktywnie włączone w realizację programów profilaktycznych.
DIAGNOSTYKA
O tym, że wcześnie postawiona diagnoza ma kluczowe znaczenie w leczeniu chorób nowotworowych nie trzeba nikogo przekonywać. Dlatego możliwość kierowania na dodatkowe badania diagnostyczne w kierunku nowotworów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w ramach pakietu onkologicznego jest tak ważna. Lekarze rodzinni wskazują jednak na konieczność poszerzenia zakresu tych badań w uzasadnionych przypadkach o możliwości wykonywania tomografii czy mammografii u kobiet, które nie kwalifikują się do programów skriningowych w ramach NPZChN.
Wąskim gardłem naszej diagnostyki onkologicznej jest także brak patomorfologów. A to przecież wyniki ich pracy są rozstrzygające dla postawienia diagnozy nowotworu. Aktualnie pracuje w Polsce 530 patomorfologów, w tym ¼ w województwie mazowieckim. Większość z nich jest w wieku emerytalnym, a osoby młode po tej specjalizacji wyjeżdżają z kraju szukając lepszych warunków pracy i wyższego wynagrodzenia. Zakłady patomorfologii są likwidowane i przyłączane do szpitalnych laboratoriów. Z oporem administracji placówek medycznych spotyka się też wdrażanie specjalistycznych procedur patomorfologicznych, które są drogie i pracochłonne. Jak podkreślają patomorfolodzy, pakiet onkologiczny, który narzuca rygory czasowe przeprowadzania badań diagnostycznych, okazał się papierkiem lakmusowym dla ujawnienia stanu polskiej patomorfologii, jej ograniczonych zasobów ludzkich i jakości prowadzonych badań.
Aktualnie trwają w Sejmie RP prace nad rozporządzeniem mającym wprowadzić standardy w patomorfologii. Jego wdrożenie, poparte systematycznymi audytami w tym zakresie, z pewnością podniesie jakość badań patomorfologicznych w Polsce. Aby zwiększyć liczbę osób z tą specjalnością w polskiej ochronie zdrowia, potrzebny jest jednak system zachęt finansowych i polepszenie warunków pracy patomorfologów.
Bez wątpienia jakość polskiej onkologii ma szansę znacznie poprawić wprowadzenie refundacji diagnostyki w leczeniu celowanym pacjentów z nowotworami. Diagnostyka molekularna jest bowiem podstawą wdrożenia nowoczesnego, bardziej skutecznego leczenia personalizowanego skierowanego na określone zmiany w genie. Refundacja tych badań jest powiązana z określonymi lekami celowanymi dostępnymi pacjentom onkologicznym bezpłatnie w ramach świadczeń NFZ.
Takie rozwiązanie dostępności do badań molekularnych w publicznej ochronie zdrowia jest zdaniem naszych organizacji racjonalne i uzasadnione ekonomicznie. Jednak pozostaje problem zasadności badań wielogenowych w przypadku pacjentów, u których istnieje podejrzenie wystąpienia ultrarzadkiej choroby onkologicznej związanej z bardzo rzadko występującą zmianą w genie. Diagnoza nowotworu u takich pacjentów jest trudna i kosztowana. Taki pacjent pozostaje poza systemem. Może oczywiście skorzystać z usług prywatnych firm prowadzących takie badania, ale jest zdany na własne możliwości finansowe czy wsparcie fundacji. Systemowe zapewnienie pomocy także tym chorych, to zadanie na przyszłość. Nie możemy zrezygnować z diagnozowania tych pojedynczych osób, dla nich też często istnieje na świecie terapia, ratująca ich życie.
Niestety nie stać nas w Polsce na szeroko prowadzony program diagnostycznych badań molekularnych, jaki wprowadzany jest w Wielkiej Brytanii, ale powinniśmy przynajmniej starać się zachować to, co już osiągnęliśmy. Negatywnie oceniam proces likwidowania poradni genetycznych, których zadaniem jest diagnozowanie i opieka nad osobami z ryzykiem rodzinnego dziedziczenia chorób nowotworowych oraz ich bliskich. Myślę tu m.in. o pacjentkach z mutacjami BRCA1/2. Czas przeprowadzenia tych badań jest u nas zbyt długi. Według ekspertów, powinny być nimi objęte wszystkie kobiety, u których zdiagnozowano raka jajnika i ich krewni, a zwłaszcza dzieci, bo jest to mutacja przekazywana także w linii męskiej. Wśród pacjentów onkologicznych osób z ryzykiem rodzinnego dziedziczenia chorób nowotworowych jest około 15%. Znamy zalecenia, jakie powinny przez nich stosowane, aby nie dopuścić do rozwoju choroby w przypadku potwierdzenia genetycznych predyspozycji, nosicielstwa genu u danej osoby, wiemy jak uratować jej życie. Dlatego powinniśmy w najbliższych latach znaleźć środki na stworzenie sieci poradni genetycznych, tak jak znaleźliśmy 27 milionów na refundację diagnostyki celowanej.
TERAPIA
Współczesna onkologia to mulitidyscyplinarne zespoły leczące pacjenta kompleksowo. Ten sposób leczenia powinny prowadzić nie tylko centra onkologii, wysokospecjalistyczne ośrodki, ale i mniejsze placówki zajmujące się leczeniem onkologicznym. Kompleksową terapię onkologiczną miał zapewnić pakiet onkologiczny poprzez m.in. wprowadzenie konsyliów i koordynatora. W praktyce realizacja tych celów pakietu onkologicznego okazała się dla wielu placówek zbyt trudna. Rok 2016 upłynął na dyskusji nad propozycjami zmian w pakiecie onkologicznym. Wkrótce powinny być one wprowadzone kolejne pozytywne zmiany w tym zakresie.
Pacjenci, spośród których aż 97% uznało szybką ścieżkę diagnostyki i terapii onkologicznej za potrzebną, mają nadzieję, że pakiet po tych zmianach będzie w większym stopniu akceptowany przez lekarzy, że będą oni wystawiać więcej kart DiLO. Sprawne funkcjonowanie pakietu onkologicznego wymaga stałych zmian. Szczególnie powinniśmy zadbać o sprecyzowanie funkcji koordynatora, który w skomplikowanym systemie ochrony zdrowia powinien być wsparciem dla pacjenta w procesie leczenia. Koordynator powinien zyskać status odrębnego zawodu medycznego, być specjalnie kształcony do jego wykonywania.
Postęp w leczeniu onkologicznym jest powszechnie oceniany pod katem dostępu pacjentów do nowoczesnych terapii. Z tej perspektywy nasz system opieki nad chorymi na nowotwory zajmował w ostatnich latach przedostanie miejsce w krajach Unii Europejskiej. Rok 2016 przyniósł znaczą poprawę. Na listę leków refundowanych znalazły się długo oczekiwane przez pacjentów terapie np. przez pacjentki z rakiem piersi (pertuzumab dla chorych z zaawansowanym rakiem piersi, herceptyna stosowana podskórnie), rakiem jajnika (olaparib), chorych na niedrobnokomórkowgo raka płuc ALK+ (crizotynibum), pacjentów z mielofibrozą (ruksolitynib), rakiem nerki (temsirolimusum), chłoniakiem (crisantaspasum, rituzimab), czerniakiem (pembrolizumab, niwolumab), rakiem trzustki (paclitaxelum albuminatum) czy podstawnokomórkowym rakiem skóry (wismodegib).
Polscy pacjenci chorzy na niektóre nowotwory są obecnie leczenie na poziomie europejskich standardów. Dotyczy to np. czerniaka (brakuje skojarzonego leczenia) czy GIST. Są też niestety grupy pacjentów dla których brakuje nowoczesnego leczenia jak, np. chorzy na raka jelita grubego, czy raka tarczycy.
Na pilne rozwiązanie swoich problemów czekają „pacjenci wykluczeni” – nie kwalifikujący się do programów lekowych z powodu np. wieku czy wcześniejszego leczenia. Aktualnie brak jest dla nich możliwości terapii w ramach innych rozwiązań, jakimi była chemioterapia niestandardowa. Proponowany projekt ratunkowego dostępu do technologii medycznych nie spełniał oczekiwań pacjentów, został przez nich oceniony jako nierealistyczny.
Nadzieją dla wielu pacjentów onkologicznych na skorzystanie z innowacyjnych terapii jest zapowiedziane w projekcie nowelizacji ustawy refundacyjnej wprowadzenie mechanizmu compassionnate use – czyli wczesnego dostępu do terapii jeszcze nie zarejestrowanych, które przeszły z powodzeniem badania kliniczne.
Także możliwość uczestnictwa w badaniach klinicznych otwiera dla pacjenta onkologicznego kolejną ścieżkę dostępu do nowoczesnego leczenia. Jest często jedyną szansą lub nową możliwością terapii po wyczerpaniu kolejnych linii leczenia. Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych podjęła w minionym roku zarówno na łamach „Głosu Pacjenta Onkologicznego” jak i na naszym Forum temat badań klinicznych. W Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad wprowadzeniem nowej dyrektywy unijnej dotyczącej badań klinicznych. Dla nas pacjentów jest ważne, aby podczas tych rozmów rozwoju badań klinicznych w Polsce, co z pewnością jest korzystne dla naszej gospodarki, nie zapomniano także o naszych interesach. Aby pacjenci onkologiczni po zakończeniu badania mieli prawnie zagwarantowaną możliwość kontynowania terapii testowanym lekiem aż do wyleczenia lub wystąpienia progresji. Dostęp polskich pacjentów do badań klinicznych ogranicza nie tylko zbyt mała liczba prowadzonych badań w naszym kraju, ale przede wszystkim brak informacji o tym, gdzie i kto je prowadzi. Pacjenci szukając informacji o badaniach klinicznych w naszym kraju muszą korzystać z zagranicznych, obcojęzycznych portali, co często stanowi dla nich dodatkową barierę. W najbliższym czasie powinna powstać strona internetowa w języku polskim informująca o badaniach klinicznych prowadzonych w Polsce, a także w przyszłości w Europie i na świecie. Najbardziej predysponowany i z urzędu odpowiedzialny za stworzenie takiej strony wydaje się być Urząd Rejestracji Leków i Środków Biobójczych, który posiad pełną wiedzę o badaniach klinicznych w Polsce.
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE I WSPARCIE
Terapia chorego na nowotwór nie kończy się na leczeniu chirurgicznym, chemioterapii i radioterapii. W ich trakcie, a także po zakończenie pacjent onkologiczny potrzebuje leczenia wspomagającego, które stanowi obecnie 50% terapii onkologicznej. W ostatnich dekadach rak z choroby śmiertelnej staje się coraz większym stopniu chorobą przewlekłą. Na świecie, a także w Polsce przybywa osób, którzy mają za sobą historię choroby onkologicznej. Nawet jeśli określamy ich mianem ozdrowieńców, to choroba pozostawiła ślad w ich zdrowiu i psychice. Wymagają oni często medycznego leczenia wspomagającego oraz wsparcia psychicznego i duchowego. Skala zagadnień związanych z tym problemem jest bardzo szeroka, ale nie możemy ich pomijać i powinny być one wpisane na listę spraw do rozwiązania na nadchodzące lata.
Trudności, dotyczących wspomagania medycznego, które zgłaszają pacjenci onkologiczni to:
- brak informowania pacjentów o możliwych działaniach niepożądanych leków, w tym nowych terapii celowanych i immunologicznych
- potrzeba uzyskania porady dietetyka, opracowanie zasad żywienia dla poszczególnych nowotworów i prowadzonych terapii
- ograniczona refundacja specjalnych środków żywienia
- niedostateczny dostęp do leczenie paliatywnego, w tym leczenia bólu
- brak wsparcia w zabezpieczeniu płodności
- pomoc w rozwiązywaniu problemów współżycia seksualnego, związanych z przebytą choroba nowotworową
- brak rehabilitacji
Wśród problemów dotyczących wsparcia psychoonkologicznego i psychiatrycznego pacjenci onkologiczni, a także ich lekarze wymieniają:
- brak wsparcia pacjentów i ich bliskich szczególnie w momencie usłyszenia diagnozy RAK (konieczność obecności psychoonkologa podczas takiej wizyty)
- brak wdrożenie karty distresu
- trudny dostęp do psychiatry, zwłaszcza w momencie wystąpienia objawów depresji
- brak kontaktu lekarz-pacjent (konieczność kształcenia lekarzy z zakresu psychoonkologii i kontaktu z pacjentem)
- problemy z komunikacją z lekarzem
- brak opieki psychoonkologicznej rodzin i ich bliskich.
Pacjenci wierzący podkreślają jak ważne jest dla nich wsparcie ze strony osób duchownych, którego potrzebują nie tylko w ostatnich momentach życia, ale i przez cały okres choroby. Tutaj wyzwanie stoi przed kościołami, które powinny zatroszczyć się o to, by kapelanami osób z chorobą nowotworową byli specjalnie przeszkoleni kapłani z charyzmą.
Jak wiadomo największym wsparciem dla pacjenta onkologicznego jest drugi pacjent. Co raz więcej pacjentów chce służyć wsparciem, dzielić się swoim doświadczeniem z innymi chorymi. Jednak bycie wolontariuszem, ochotnikiem, który ma bezpośredni kontakt z chorym na oddziale wiąże się z koniecznością sprawdzenia predyspozycji psychicznych i przeszkolenia takich osób. Na oddziały szpitalne, do chorych nie powinny przychodzić przypadkowe, nie przygotowane osoby uważające się za wolontariuszy. Mogą one w inny sposób pomagać chorym. W Polsce istnieje potrzeba stworzenia silnego, przygotowanego do pełnienia swoich zadań wolontariatu onkologicznego. To zadanie powinno być wpisane do agendy i budżetu m.in. PFRON-u. Organizacje pacjentów same bez finansowego wsparcia ze strony i instytucji państwowych nie podołają temu zadaniu.
Wsparcie pacjenta to także tworzenie przyjaznych miejsc, w których mógłby on zapomnieć o swojej chorobie. Takie miejsca powinny powstawać na terenie naszych szpitali, a zwłaszcza w centrach onkologii, które są szarymi, przytłaczającymi kolosami. Póki co, starają się o to sami pacjenci, tworząc, kolorowe poczekalnie, sympatyczne kawiarenki, biblioteki, sale terapii zajęciowych. W wielu szpitalach ich inicjatywy spotykają się z przychylnym przyjęciem administracji. Pomyślmy wspólnie także o tym.
Czego nie udało się zrealizować i dlaczego
Oczywiście lista innowacyjnych leków i potrzeb pacjentów onkologicznych mogłaby być jeszcze dłuższa np. o wprowadzenie kompleksowych ośrodków leczenia raka piersi czy wspomnianych wyżej terapii onkologicznych (rak jelita grubego i in.). Jednak nie chcemy zajmować roszczeniowego stanowiska. Zdajemy sobie sprawę, że w takiej rzeczywistości społecznej, politycznej i gospodarczej, w jakiej żyjemy w naszym kraju, w którym tylko 4.5% środków z budżetu jest przeznaczonych na ochronę zdrowia, zamiast uznawanych za bezpieczne ok. 6%, niewiele więcej da się zrobić. Nie domagamy się leczenia na poziomie najwyżej rozwiniętych krajów europejskich takich jak Dania czy Wielka Brytania, ale chcielibyśmy znaleźć się w środku tej listy, tak jak przystało na obywateli 5 gospodarki europejskiej. Wiemy też, że nie tylko środki finansowe, ale i sposób organizacji, zarządzania i tworzenia prawa decydują o jakości opieki zdrowotnej. Dlatego chcielibyśmy w większym stopniu, na partnerskich zasadach, włączyć się w proces współtworzenia ochrony zdrowia w Polsce. Służy temu między innymi projekt „Obywatele dla Zdrowia”, z realizacją którego wiążemy ogromne nadzieje.
Dlatego żegnając odchodzący rok podziękujmy sobie za współpracę i wsparcie oraz życzmy sobie, abyśmy w Nowy 2017 roku zrobili wspólnie jeszcze więcej dla zdrowia wszystkich Polaków.
Szymon Chrostowski, Prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych
