Czytając projekt Ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 4 lipca 2013 roku, początkowo można odnieść wrażenie, że faktycznie będzie lepiej. Takie są przecież założenia ustawy. Niestety, dokładniej wczytując się w dokument, nie trudno zorientować się, że wrażenia te mogą być bardzo złudne. Bo jak może być lepiej, jeśli obiecywana gwarancja lepszej jakości usług i lepszej kompleksowości nie pójdzie w parze ze wzrostem nakładów na jedną z najgorzej finansowanych wśród krajów Unijnych ochronę zdrowia w Polsce?!
Jakość jest bez wątpienia jednym z najważniejszych aspektów opieki zdrowotnej, a wysoka jakość zawsze kosztuje. Dlatego obietnice podnoszenia jakości świadczeń zdrowotnych wymagają znacznie większych niż dotychczasowe nakładów na zdrowie.
A może, upraszczając, zadajmy sobie pytanie: „Czy przy tej samej wysokości nakładów np. w fabryce samochodów można rozpocząć produkcję samochodów lepszej jakości, czyli mniej awaryjnych i np. lepiej wyposażonych? Pytanie oczywiście jest czysto retoryczne. Z drugiej strony, leczenie ludzi to nie produkcja samochodów. Jednak zastosowana tutaj analogia wydaje się być jak najbardziej zasadna. A jeśli ktoś uwierzył lub przekonuje innych, że uwierzył w ministerialne założenia mówiące, że można podnieść jakość i poprawić kompleksowość opieki zdrowotnej bez wzrostu wydatków, a właściwie przy ich realnym spadku, to albo nie ma pojęcia o podstawowych zasadach ekonomii, albo lub jest skrajnym zwolennikiem rządowej propagandy i miłośnikiem manipulacji społecznej.
Sektor opieki zdrowotnej coraz bardziej upodabnia się do przemysłów usługowych i tego trendu raczej nic nie zdoła już zmienić. Bez większego nakładu środków, a przy zwiększających się wydatkach możemy jedynie liczyć na spadek jakości usług (gorszy dostęp do badan i zabiegów, spadek motywacji personelu medycznego, wydłużenie czasu oczekiwania na leczenie). Polskie społeczeństwo dodatkowo się starzeje, w związku z czym jest coraz bardziej schorowane i wymaga większych nakładów na zdrowie. Młodzi coraz częściej emigrują. Polscy politycy najprawdopodobniej nie zdają sobie sprawy, że każdy kraj wydaje od dwóch do pięciu razy więcej na świadczenia zdrowotne osób starszych, niż osób młodych i w średnim wieku. Czy jest to brak wiedzy, czy może zupełna ignorancja istotnych problemów?
Najbardziej zadziwiające jest to, że Ministerstwo Zdrowia jest pełne niczym nieuzasadnionego optymizmu, kiedy system ochrony zdrowia w Polsce zupełnie się rozpada. Ci, których nie stać na leczenie prywatne tracą na trwałe zdrowie lub umierają, często w wielomiesięcznym, a nawet wieloletnich kolejkach w oczekiwaniu na leczenie. Kompleksowość i ciągłość opieki w poradniach przyszpitalnych proponowana w ustawie to pomysł dobry, ale bez wzrostu wyceny porad, spowoduje, że pojawi się konieczność skrajnego obniżania kosztów (np. oszczędzania na badaniach, wysyłania badań najtańszych i do tego najmniej istotnych diagnostycznie).
Już teraz zarówno z w placówkach publicznych, jak i niepublicznych mających podpisane kontrakty z NFZ dochodzi do tzw. rozbijania wizyty na kilka. Podczas jednej wizyty lekarze wykonują małą część diagnostyki, a podczas kolejnej robią kolejne badania, tak, aby koszty pojedynczej porady nie przekroczyły kwoty, jaką NFZ za nią zapłaci. Niestety takie działania wymusza na lekarzach skrajnie patologiczny system i traktowanie ochrony zdrowia Polaków przez państwo, jako zła koniecznego. A przecież dla dobra pacjenta – niezbędne badania powinniśmy wykonać jednoczasowo! Stajemy jednak przed wyborem – czy przedłużać diagnostykę i narażać pacjenta na pogorszenie zdrowia, czy może przeprowadzić pełną niezbędną diagnostykę i doprowadzić do sytuacji, że po zamknięciu zadłużonej poradni pacjenci w regionie całkowicie stracą możliwość bezpłatnego leczenia? I tak źle i tak niedobrze! Niestety nikt nie zwraca uwagi (a przynajmniej publicznie głośno o tym nie mówi), że takie postępowanie jest sprzeczne z interesem pacjenta, a zarazem naganne etycznie (tutaj zdecydowany głos powinny zabrać Izby Lekarskie). Liczy się głównie wynik ekonomiczny. Polscy politycy już dawno zapomnieli, że zadaniem lekarzy jest opowiadanie się po stronie pacjentów i kierowanie się ich interesem. Państwo poprzez swoje działania zmusza lekarzy, aby działając w ramach systemu publicznej opieki zdrowotnej nie działali przede wszystkim dla dobra pacjentów, a czynili wszystko, aby system był jak najbardziej oszczędny. Kwoty, jakie polski płatnik - NFZ oferuje za porady i leczenie są często kilkukrotnie, a w niektórych przypadkach nawet kilkunastokrotnie niższe niż kwoty wypłacane za te same usługi medyczne przez instytucje płatnicze w innych krajach europejskich, czy USA! I nie jest to wina NFZ, lecz braku politycznych decyzji mających na celu znaczny wzrost finansowania ochrony zdrowia w naszym kraju. Z pustego przecież i Salomon nie naleje…
Proponowana zmiana ustawy, jak piszą w projekcie osoby ją opiniujące nie spowoduje skutków finansowych dla budżetu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. Taka sytuacja może mieć nawet miejsce do 2015 roku, do kiedy to mogą być aneksowane dotychczasowe umowy. Dla chorych Polaków oznacza to tylko jedno – będzie jeszcze gorzej, choć wielu wydaje się, że gorzej już być nie może. Bez wzrostu nakładów na leczenie żaden rozsądny dyrektor placówki nie będzie chciał zadłużać swojego szpitala. I jeśli pozwolą tylko na to lokalni politycy to zamknie niedochodowe poradnie. Również żaden szanujący się lekarz specjalista nie zgodzi się na pracę za płacę uwłaczającą godności jego zawodu i albo przejdzie do sektora prywatnego, albo zmieni kraj na bardziej normalny, gdzie przedstawiciele jego zawodu stanowią elitę nie tylko w sensie zawodowym, ale również finansowym i zarabiając adekwatnie do wykonywanego zawodu mają choć trochę czasu na prywatne życie.
Choć projekt ustawy ma na celu zwiększenie gwarancji, to przecież gwarancja z natury rzeczy jest zobowiązaniem do wypełnienia danego świadczenia, a w tym konkretnym przypadku świadczenia wysokiej jakości i kompleksowości. Mając najniższe wśród państw Unii Europejskiej wydatki na ochronę zdrowia i nie mając w planie ich istotnego zwiększenia, a właściwie ich realne zmniejszanie w stosunku do rosnących kosztów, nie mamy nawet prawa mówić o wysokiej jakości i kompleksowości świadczeń medycznych, a tym bardziej bez znacznego wzrostu finansowania ochrony zdrowia o ich poprawie! Być może sytuacja faktycznie poprawiłaby się, gdyby nagle liczba Polaków, szczególnie tych schorowanych zmniejszyłaby się o kilka milionów… Ot, taki czarny scenariusz – „dowcip” popularny wśród niektórych mało poprawnych politycznie polityków.
Jak w naszej publicznej ochronie zdrowia wygląda sytuacja w życiu codziennym widzą najlepiej sami pacjenci, ich rodziny oraz personel medyczny. Widzimy to wszyscy z wyjątkiem sporej części zadowolonych z siebie i ciągle uśmiechniętych polityków. Piękne słowa powtarzane w Ministerstwie jak mantra i obietnice bez pokrycia nie zastąpią środków finansowych, bez których naprawa systemu nie jest i nie będzie możliwa. Nawet specjalne orędzia prezydenta, czy premiera z serdecznymi życzeniami zdrowia dla wszystkich Polaków nie spowodują, że obywatele naszego kraju przestaną nagle chorować i odciążą upadający system ochrony zdrowia. Takie cuda niestety w życiu się nie zdarzają, a o wydolności systemu nie decydują chęci polityków i puste obietnice, ale jego odpowiednie finansowanie. Gdyby Minister Zdrowia miał obowiązek wydania stosownego dokumentu gwarantującego wysoką jakość i kompleksowość świadczeń, to z całą pewnością już po kilku miesiącach od wejścia w życie ustawy ilość reklamacji i skarg wpływających do Ministerstwa Zdrowia wymagałaby zatrudnienia dodatkowej rzeszy kilku tysięcy urzędników, którzy musieliby tłumaczyć obywatelom, dlaczego jej założenia nie zostały spełnione. Pewnie, jako winnych jak zwykle wskazano by bezdusznych lekarzy. Tak w Polsce rozwiązuje się problemy, przy bezradności reprezentujących nas Izb Lekarskich, która wynika poniekąd z braku lekarskiej solidarności zawodowej . Ale nad tym można skutecznie popracować! Do tego wszystkiego organizacje pacjentów są zbyt mało aktywne, a to przecież głównie im powinno zależeć na odpowiednim, a nie jednym z najniższych w Europie finansowaniu ochrony zdrowia i to one powinny być inicjatorami działań mających na celu wzrost finansowania ochrony zdrowia przynajmniej do średniej europejskiej.
Co gorsza, płatnik, czyli NFZ nie przewiduje zmian cen jednostkowych punktu rozliczeniowego w 2014 roku w stosunku do roku obecnego, co w rzeczywistości oznacza spadek nakładów na publiczną ochronę zdrowia, biorąc pod uwagę z roku na rok rosnący wzrost kosztów, takich jak ceny leków, sprzętu medycznego, czy mediów. Czy zyskają przyszpitalne poradnie? Niekoniecznie, bowiem realny spadek finansowania świadczeń zdrowotnych będzie wiązał się z zadłużaniem się mających zapewnić ciągłość leczenia poradni. Z każdym miesiącem pogarszają się również nastroje wśród przeciążonego obowiązkami personelu medycznego, co niedługo może zakończyć się falą strajków. Tym razem z pracownikami powinni zaprotestować pacjenci i ich rodziny, oczywiście, jeśli chcą mieć zapewniony konstytucyjny równy i powszechny dostęp do ochrony zdrowia, a nie tylko jego fikcję. Nie ulega wątpliwości, że przy braku wzrostu finansowania sektora ochrony zdrowia pacjenci będą musieli liczyć się z wydłużeniem kolejek do specjalistów (wielu zrezygnuje z pracy na rzecz NFZ), skracaniem czasu wizyt, a więc gorszą ich jakością. Jest jeszcze jedna możliwość –ci, których na to stać częściej będą korzystać z sektora prywatnego. Dlaczego? Bo już obecnie coraz większa liczba ceniących się specjalistów z niektórych dziedzin medycyny rezygnuje z pracy na rzecz NFZ i stawia na działalność prywatną. Z kolei właścicielom prywatnych NZOZ-ów, którzy chcieliby ubiegać się o kontrakt z NFZ coraz trudniej znaleźć jest chętnych lekarzy, którzy chcieliby pracować na zasadach ustalanych przez płatnika. Powodów jest wiele: za dużo biurokracji, ryzyko nakładania na nich niesłusznie wysokich kar za drobne i niezawinione błędy i skrajnie niska wycena ich pracy. Większość znających swoją wartość i ceniących się specjalistów woli jednorazowo przyjąć 10 pacjentów prywatnie i zarobić tyle samo, niż przyjąć 30 chorych w ramach kontraktu. Po pierwsze przyjmując mniejszą liczbę chorych mogą poświęcić im znacznie więcej czasu – a zatem dokładniej zebrać wywiad chorobowy, zbadać, i na spokojnie po dokładniejszym zastanowieniu się zaordynować im stosowne leki, zmniejszając tym samym ryzyko błędu medycznego. Pacjentom również bardzo na tym zależy, niestetyw polskich warunkach niektórych po prostu nie zawsze na to stać... Przyjęcia chorych w ramach umowy z NFZ to często czysta fikcja, niemająca nic wspólnego z prawdziwą medycyną i leczeniem zgodnym z arkanami i sztuką medyczną. Często, aby spełnić założenia tzw. szefostwa, trzeba przyjąć jak największą liczbę pacjentów, najlepiej w jak najkrótszym czasie, bo często lekarz oddelegowany do przyszpitalnej poradni powinien w tym samym czasie zajmować się pacjentami na oddziale i w niektórych przypadkach nie ma nawet odpowiedniej umowy na pracę w poradni. Niestety za nadgodziny spędzone w pracy z reguły nikt nie płaci, a na Państwową Inspekcję Pracy i jej skuteczność niewielu może liczyć. Dlatego w przyszpitalnych poradniach często króluje bylejakość, zwłaszcza, gdy do przyjmowania chorych na cito oddelegowuje się lekarza z oddziału, który ma jeszcze w planie przyjęcia i wypisy chorych na oddziale, a pracę w poradni traktuje, jako zło konieczne. W przyszpitalnych poradniach ważne jest również, aby na diagnostykę pacjentów wydać jak najmniej, co pozwoli zmniejszyć zadłużenia i tak mających często kłopoty finansowe poradni. Lekarz diagnozujący zbyt dokładnie, tzn. zlecający zbyt wiele badań szybko pożegna się z pracą. W Polskim systemie ochrony zdrowia o wiele bardziej liczą się procedury, niż pacjenci. Liczą się pieniądze z kontraktu, a nie efekty zdrowotne. To wszystko nie jest winą ani lekarzy, ani ordynatorów, czy dyrektorów szpitali. To również nie wina NFZ-u, czy samego Ministerstwa Zdrowia. To wina patologicznej i w opinii wielu autorytetów z dziedziny ekonomiki ochrony zdrowia patologicznej polityki "zdrowotnej" państwa i zbyt niskich nakładów na leczenie chorych. Pacjent, choć powinien być najważniejszy, w tzw. systemie często staje się przysłowiowym piątym kołem u wozu. Najlepiej jak jest młody i prawie zdrowy i nie wymaga szerokiej diagnostyki. Prawdziwa medycyna w Polsce umarła, zabiło ją państwo i chore zasady ekonomii. Nieetyczne postępowanie polegające na skrajnie niskim finansowaniu ochrony zdrowia Polaków, często wymusza na lekarzach postępowanie wbrew sztuce i zasadom medycyny. Ekonomia wypiera ze szpitali i poradni prawdziwą medycynę. Ważniejszy od prawidłowo zdiagnozowanego pacjenta jest właściwie wypełniony druk, czy stosowny formularz. Choć w przepisach określa się minimalny czas trwania wizyty w ramach kontraktu z NFZ, to nikt właściwie tego nie kontroluje i nie przestrzega czasu wizyty. W skrajnych przypadkach wizyty w państwowych poradniach trwają około 3 minut, a kolejne 5-10 zajmuje wypełnienie dokumentacji. Na zachodzie takie działania są niedopuszczalne, a lekarze tak postępując z pacjentami natychmiast straciliby pracę. W Polsce niedofinansowany system niszczy zawodową etykę lekarzy, a w przypadku pacjentów może być nawet niebezpieczny dla zdrowia. Pacjent niedokładnie zbadany, źle zdiagnozowany i niewyleczony to ogromne dodatkowe koszty dla systemu ochrony zdrowia. Niestety nasi politycy w większości przypadków zdają się nie dostrzegać tego problemu.
Kolejnym powodem do niepokoju dla wielu jest fakt, że stare kontrakty najprawdopodobniej zostaną aneksowane i będą obowiązywały do końca 2015 roku, a nowe podmioty, które miały nadzieję na udział w konkursach będę musiały …no właśnie. Czas pokaże. Na pewno wprowadzenie w życie założeń do projektu ustawy wykosi część konkurencji, która zainwestowała grube pieniądze w inwestycje mające na celu podniesienie jakości usług medycznych dostępnych na rynku. Konkurencja z kolei jest przecież ważnym czynnikiem zmuszającym placówki opieki zdrowotnej do podnoszenia efektywności świadczonych usług. Czy prywatne szpitale i NZOZ-y niemające kontraktów zdołają utrzymać się na rynku? Część pewnie tak, ale tylko pod warunkiem, że lekarze - doskonali specjaliści nie zgadzając się na warunki NFZ-u przeniosą się z sektora państwowego do sektora prywatnego, a pacjenci w trosce o swoje zdrowie pójdą za nimi i za leczenie dodatkowo zapłacą. Zjawiska lekarskiej migracji miały już miejsce w wielu innych krajach, więc kto wie, co stanie się w Polsce? Wielu zada sobie zatem pytanie – po co płacimy składkę na ubezpieczenie zdrowotne? Co w ramach tej składki oferuje nam państwo? A może czas wzorem innych krajów nieco zwiększyć jej wysokość, ale tylko pod warunkiem zapewnienia rzeczywiście lepszego dostępu do ochrony zdrowia?
Gdyby jednak jakimś cudem doszło do ogłoszenia nowych konkursów i podpisania nowych umów z NFZ, to warto pamiętać, że aby konkurencja funkcjonująca na rynku mogła przynosić korzyści całemu społeczeństwu trzeba ująć ją w silne ramy prawne i organizacyjne (dotyczy to głównie prywatnych szpitali). Niedopuszczalna jest sytuacja, że publiczna służba zdrowia zajmuje się przede wszystkim najtrudniejszymi i najbardziej kosztochłonnymi przypadkami, kiedy prywatne szpitale spijają tzw. śmietankę, lecząc przypadki najbardziej opłacalne, a pacjentów trudnych i obciążonych wieloma chorobami odsyłają do szpitali publicznych. Na to zgody być nie powinno, jeśli już chcemy mówić o równym traktowaniu podmiotów leczniczych. Choć do tego droga jeszcze bardzo daleka…
A jak wygląda obecnie sytuacja w sektorze prywatnym mającym podpisane kontrakty z NFZ? Kilka miesięcy temu osobiście miałem propozycję pracy w ramach kontraktu z NFZ w jednej z prywatnych poradni. W umowie zapisano, że z mojego wynagrodzenia potrącana będzie połowa kosztów badań, jakie będę zlecał pacjentom. O dochodzie z wizyty (50% dla lekarza, 50% dla NZOZ-u) nawet nie wspomnę, z uwagi na skandalicznie niską wycenę porady lekarskiej przez płatnika. Ku przestrodze dla innych napiszę również , że jedna z Koleżanek na początku pracy tak się rozpędziła z badaniami, że pod koniec miesiąca okazało się, że za kilka dni pracy w miesiącu powinna dopłacić właścicielowi NZOZ-u około 400 zł! Dlaczego? Dlatego, że była profesjonalistką medyczną i chorych chciała dokładnie diagnozować, a niestety za pracę profesjonalisty medycznego w publicznej służbie zdrowia w Polsce płaci się kilkukrotnie mniej, niż w innych krajach UE (pomijam ok 5-10% lekarzy niektórych specjalności zarabiających bajońskie sumy na kontraktach) i koszty zleconych przez nią badań, choć nie były horrendalnie wysokie nieznacznie przekroczyły dochód z jej specjalistycznych porad. Wyrozumiały właściciel NZOZ-u darował jej spłatę zadłużenia, ale od następnego razu starała się nie zlecać badań, lub chorych kierować na nie znacznie rzadziej. Przy okazji dodam, że takie zapisy w umowach o świadczenie usług z prywatnymi podmiotami uważam za nieetyczne. Z drugiej jednak strony nie dziwię się właścicielom prywatnych NZOZ-ów, którzy chcą utrzymać się na rynku i muszą szukać oszczędności. Gdybym umowę podpisał, to za ujawnienie wyżej przedstawionych informacji musiałbym zapłacić karę w wysokości 20 000 zł! Taki był właśnie zapis w umowie.
Tak niskiego finansowania leczenia chorych jak w Polsce nie ma w innych państwach europejskich, no może poza Rumunią i Bułgarią. W Polsce zdrowie obywateli często wycenia się kilkukrotnie niżej, niż w innych krajach naszego kontynentu i nie jest to wina lekarzy, czy NFZ-u, a państwa, które oszczędza kosztem zdrowia i życia obywateli. Polscy politycy mają to do siebie, że starają się leczyć dobrym słowem i obietnicami, których w większości przypadków nie spełniają. A Jeśli pojawia się poważny kryzys związany ze skrajnie dużym niedofinansowaniem, to pojawiają się tematy zastępcze mające na celu odwrócenie uwagi społecznej od spraw istotnych, jak na przykład zażarta dyskusja na temat Kodeksu Etyki Lekarskiej i powołanie przy Ministerstwie Zdrowia Komisji do Spraw Etyki w Ochronie Zdrowia. Może warto byłoby powołać sejmową komisję dotyczącą etyki związanej z ministerialnymi obietnicami, a właściwie brakiem ich realizacji? Państwo przeznaczając skrajnie niskie środki na ochronę zdrowia i życia Polaków w opinii większości Polaków postępuje bardzo nieetycznie. Wystarczy dokładnie zapoznać się z oficjalnymi raportami europejskimi, aby przekonać się jak mało ważne w polityce naszego rządu jest zdrowie Polaków, na które przeznacza się kwoty często kilkukrotnie niższe, niż w innych krajach UE.
Jaka czeka nas przyszłość? Pacjentów tak naprawdę najbardziej interesuje, w jaki sposób regulacja przepisów prawnych wpłynie na ich osobisty interes zdrowotny. Polski pacjent coraz częściej zadaje sobie pytanie: „ Czy czekać na wizytę do specjalisty 3 miesiące i pozwolić, aby choroba niszczyła jego organizm, czy może wysupłać 100 zł na wizytę w prywatnym gabinecie, dzięki czemu ominie kolejkę i będzie miał gwarancję, że lekarz „bardziej się przyłoży” i będzie bardziej miły...?” Smutne, ale w wielu przypadkach niestety prawdziwe. To, że jakość pracy uzależniona jest w dużym stopniu od wynagrodzenia jest powszechnie wiadome i nikogo nie powinno dziwić. Bycie lekarzem w całej Europie już od wielu lat traktowane jest nie, jako powołanie, a jako profesjonalny zawód, w którym specjalista za swoją pracę otrzymuje adekwatne wynagrodzenie. Pojęcie powołania powoli odchodzi do lamusa nawet w Polsce i pozostaje jedynie wygodnym narzędziem w ustach polityków, którym brakuje chęci do zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia Polaków lub internetowych frustratów, którzy lekarzy najchętniej widzieliby jako szpitalnych wolontariuszy.
Niestety duża część polskich polityków nie posiada elementarnej wiedzy i nie zdaje sobie sprawy, że leczenie coraz starszego społeczeństwa jest kosztochłonne lub po prostu ignoruje potrzeby starzejącej się populacji i nie walczy o poprawę finansowania zdrowia Polaków. Dlatego może już teraz nadszedł czas, aby wziąć sobie głęboko do serca słowa Aleksandra Fredry: „Szanuj zdrowie należycie, bo jak umrzesz, stracisz życie" i po prostu prowadzić zdrowy styl życia póki nie jest za późno. Gorzej, jak już jesteśmy chorzy...
Jakie zatem rozwiązania powinien podjąć nasz rząd? W sytuacji kryzysu z pewnością powinien podjąć decyzje mające na celu zwiększenie finansowania ochrony zdrowia. Powinien również skupić się na poprawie stanu zdrowa publicznego. Promowanie zdrowego stylu życia, walka z nałogami, takimi jak palenie tytoniu i alkoholizm przyniosłyby o wiele większe korzyści społeczne, niż np. wpływy z akcyzy na wyroby tytoniowe i alkohol. Dlaczego w publicznych mediach brakuje akcji promujących zachowania prozdrowotne? Co z kampaniami na rzecz zdrowia publicznego?! Jest to przecież najtańsza i najprostsza droga do ograniczenia wydatków na leczenie chorób zależnych od tego, w jaki sposób żyjemy. Niestety w przypadku polityki zdrowotnej nasze państwo w porównaniu do innych państw europejskich oferuje jedynie marną namiastkę ochrony zdrowia. A wszystko przez skandalicznie niskie na tle innych krajów UE wydatki na zdrowie. Czas zaapelować do polityków, choć jak twierdzą pesymiści, na apel jest już za późno. Jednak jestem pewien, że miliony pokojowo apelujących Polaków byłyby w stanie zmienić nastawienie decydentów i sprawić, że zdrowie obywateli naszego kraju stałoby się narodowym priorytetem.
