Z pozoru prosta konstrukcja kwalifikacji do sieci niesie za sobą szereg konsekwencji organizacyjnych. Jednym z nich jest ustanowienie poradni przyszpitalnych, które finansowane są wspólnym ryczałtem z odpowiadającymi im oddziałami. Konsekwencją tej struktury jest możliwość, a w mojej ocenie często konieczność, angażowania zasobów szpitala do realizacji świadczeń ambulatoryjnych. Jak inaczej bowiem traktować odpowiedzialność świadczeniodawcy, który realizując usługę medyczną ma zarówno łóżka szpitalne jak i poradnie?
Nowelizacja Ustawy o działalności leczniczej przygotowując grunt pod sieć szpitali, zmieniła definicję poradni przyszpitalnej. Dodatkowo dotychczasowe pojęcie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego zostało zamienione na „zakład”. Tu nieco inny wymiar może mieć zapis art. 35 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Mówi on bowiem, że „świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia”.
To nie jedyny przykład szerszego spojrzenia na kompetencje i obowiązki poradni przyszpitalnej będącej zakwalifikowanym profilem sieci szpitali. Stosowane powszechnie określenia koordynacji, zapewnienia ciągłości odwołują się do niedoprecyzowanej konieczności angażowania zasobów szpitala do realizacji świadczeń w poradni. Warto zwrócić uwagę, że oba rodzaje świadczeń objęte są jedną umową, co nie skłoniło regulatora do stworzenia wspólnego katalogu świadczeń. Gdyby tak się stało (a nie wykluczone że to nastąpi), wspólne zasoby i wspólna komórka organizacyjna (np. oddział z poradnią przyoddziałową) realizować by mogły świadczenia ambulatoryjnie lub w hospitalizacji, uzależniając rozliczenie świadczenia od stosownej kwalifikacji.
Niestety obecnie odrębność świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych zmusza płatnika do tworzenia dziwnych rozwiązań. Szerzą się świadczenia w trybie ambulatoryjnym, czyli ni to hospitalizacja, ni porada. W niektórych przypadkach sugerują odrębność od świadczeń całodobowych, choć owa odrębność dotyczy w mojej ocenie tylko czasu trwania. Mamy zatem hospitalizację w trybie ambulatoryjnym, hospitalizację jednodniową i poradę ambulatoryjną w poradni przyszpitalnej. W mojej ocenie odpowiedzialność i obowiązek (w razie konieczności) zaangażowania pełnych zasobów szpitala jest taki sam we wszystkich rodzajach świadczeń.
Kolejnym przykładem niewłaściwej realizacji założeń „kompleksowości” jest porada anestezjologiczna kwalifikacyjna. Z pozoru tylko jej celem jest kwalifikacja do planowanego zabiegu. Opis świadczenia wskazuje jednoznacznie, że kwalifikacji anestezjologicznej dokonuje się nie później niż 24 przed wykonaniem zabiegu, zaś porada anestezjologiczna musi być udzielona nie wcześniej niż 7 dni przed przyjęciem do szpitala. Dodatkowo płatnik wskazuje, że porada anestezjologiczna stanowi część świadczenia związanego z wykonaniem zabiegu, więc rozlicza się ją łącznie z hospitalizacją. Zatem mamy poradę, która realizowana jest na co najmniej 7 dni przed hospitalizacją, która to porada nie stanowi kwalifikacji anestezjologicznej, ani nie jest też poradą rozliczaną na zasadach AOS. Dodatkowo, w przypadku negatywnej kwalifikacji, świadczeniodawca nie będzie miał możliwości zwrotu kosztów. Oczywiście będzie mógł rozliczyć zwykłą poradę, ale przecież nie o to tu chodziło.
Sieć szpitali zmieniła przede wszystkim sposób finansowania. Jednak wdrożenie jej nie było do końca przemyślane. Jak zawsze diabeł tkwi w szczegółach i trzeba później poszukiwać rozwiązań dla niwelowania skutków niedopracowanych elementów. Na przykład, po mimo utworzenia profilu szpitali onkologicznych i pulmonologicznych, tworzy się obecnie odrębną sieć szpitali onkologicznych, bo jak się okazało nie wszystkie szpitale onkologiczne zakwalifikowały się do właściwej grupy. Wszak Centrum Onkologii w Warszawie, nie jest zakwalifikowane do sieci szpitali, jako szpital onkologiczny. Jest szpitalem ogólnopolskim. Czy to komuś przeszkadza? No, może nie, choć łatwiej by było tworzyć szczególne regulacje organizacyjne i finansowe dla właściwie utworzonych pierwotnie profili.
Z całą pewnością nie jest łatwo wdrożyć reformę w której niczego nie trzeba poprawiać. Publiczne placówki w Polsce są już zmęczone nieustającymi zmianami, a ich odporność na kolejne reformy maleje. Doskonalą się w rozumieniu zawiłych definicji i skomplikowanych regulacji zasad rozliczania z płatnikiem a przecież nie to powinno być ich główną działalnością. Z pozoru upraszczająca funkcjonowanie szpitali reforma zaczyna ujawniać szereg powikłań, niedomogów, którym trudno zaradzić. Największym z nich jest ograniczanie zasobów i zmniejszanie zakresu wykonywanych czynności. Jestem zdania, że przy budżetowym sposobie finansowania i jednoczesnej tak skomplikowanej konstrukcji rozliczania, koszyk świadczeń w efekcie konstruuje świadczeniodawca. On bowiem ważąc przyznany budżet i koszty organizacyjne ustala niezbędne minimum jakie musi wykonać dla zrealizowania zadania jakim jest zapewnienie dostępności do świadczeń.
Późnym powikłaniem sieci szpitali, staje się zatem zubożenie wachlarza usług medycznych oferowanych przez placówki.
