Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej – część II. Odpowiedzialność cywilna

Podmioty odpowiedzialne za wykonanie świadczeń w Standardzie Organizacyjnym Opieki Okołoporodowej.

Jak było wskazane w I części[1] za wykonanie Standardu odpowiada w pierwszej kolejności podmiot odpowiedzialny za organizację opieki okołoporodowej czyi podmiot wykonujący działalność leczniczą, tj. :

• podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4 ustawy o działalności leczniczej (w tym przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców, we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, a także samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej);
• lekarz, pielęgniarka, położna wykonujący zawód w ramach działalności leczniczej jako praktyka zawodowa, o której mowa w art. 5 ustawy o działalności leczniczej (w tym w ramach jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, pielęgniarska lub położnicza albo spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska, pielęgniarska lub położnicza)

Są to te podmioty, które, co najmniej w założeniu ustawodawcy, samodzielnie organizują udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Powyższa uwaga, nie dotyczy to sytuacji wykonywania indywidualnej praktyki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład. Wówczas podmiotem samodzielnie organizującym udzielanie świadczeń zdrowotnych jest nie indywidualna praktyka, a podmiot leczniczy.

Ponadto osobami, które są odpowiedzialne za wykonywanie świadczeń w Standardzie to tzw. „osoby sprawujące opiekę”, tj.:

• położna;
• lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii - lekarz ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii, zwany „lekarzem położnikiem”;
• lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii, - lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie neonatologii albo lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii, zwany „lekarzem oddziału neonatologicznego”;
• pielęgniarka – sprawująca odpowiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą albo noworodkiem.

Dodatkowo odpowiedzialnymi za wykonanie świadczeń w Standardzie, w tym w ramach zadania łagodzenia bólu porodowego, są:

• położna anestezjologiczna oraz;
• pielęgniarka anestezjologiczna.

Za wykonanie określonych obowiązków w ramach Standardu, przed wszystkim z punktu widzenia opieki nad kobietę w ciąży, a także nad kobietą po urodzeniu dziecka oraz nad noworodkiem odpowiedzialne są:

• położne podstawowej opieki zdrowotnej;
• pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

​Ogólne zasady odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (szpitala, poradni), lekarza, pielęgniarki oraz położnej.

Wskazane zasady odpowiedzialności są złożone, w szczególności jeżeli chodzi o wzajemne relacje pomiędzy podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych.

Odpowiedzialność cywilna podmiotu leczniczego (zarówno publicznego jak i niepublicznego), w tym szpitala, jest regulowana przez przepisy Kodeksu cywilnego.
W dużym uproszczeniu wskazana odpowiedzialność kształtuje się następująco, jako:

• odpowiedzialność (tzw. zastępcza) podmiotu leczniczego (w tym szpitala) za szkody wyrządzenie przez zatrudnionych (w ramach umowy o pracę) w nim lekarzy, pielęgniarki i położne oraz inny personel medyczny – wskazana odpowiedzialność wynika z treści art. 430 w zw. art. 415 Kodeksu cywilnego (tzw. odpowiedzialność deliktowa), a także z art. 474 w zw. art. 471 Kodeksu cywilnego (tzw. odpowiedzialność kontraktowa);
• odpowiedzialność solidarna podmiotu leczniczego z lekarzami, pielęgniarkami lub położnymi udzielającymi świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym na podstawie umowy cywilnoprawnej,
• odpowiedzialność za winę własną (organizacyjną) podmiotu leczniczego (w tym szpitala) – wina ta polega na niewłaściwej organizacji i nienależytym funkcjonowaniu podmiotu leczniczego jako całości - wskazana odpowiedzialność wynika z treści art. 415 oraz art. 416 Kodeksu cywilnego (tzw. odpowiedzialność deliktowa).

Podobnie w dużym uproszczeniu należy opisać odpowiedzialność lekarza, pielęgniarki i położnej.

Otóż lekarz, pielęgniarka oraz położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach prowadzonej działalności gospodarczej odpłatnie (nie w ramach umowy zawartej z NFZ) sami będą ponosić odpowiedzialność za zawinione wyrządzenie pacjentowi szkody. Odpowiedzialność cywilna będzie wynikała tym samym z nienależytego wykonania umowy lub jej niewykonania zawieranej z pacjentem.

Natomiast jeżeli wykonywanie świadczeń następuje w ramach zawartej z NFZ umowy lekarz, pielęgniarka oraz położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach prowadzonej działalności gospodarczej ponoszą odpowiedzialność z tytułu dopuszczenia się czynu niedozwolonego (tzw. odpowiedzialność deliktowa zgodnie z art. 415 Kodeksu cywilnego – za własne działania i zaniechania, ewentualnie z art. 430 Kodeksu cywilnego – za zawinione działania zatrudnionego personelu pomocniczego).

Lekarz, pielęgniarka lub położna udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie zawartej z podmiotem leczniczym umowy o pracę nie ponoszą indywidualnej odpowiedzialności cywilnej za wyrządzone pacjentom szkody. Odpowiedzialność ponosi wyłącznie podmiot leczniczy. Jednocześnie jednak po naprawieniu szkody podmiot leczniczy może wystąpić do lekarza, pielęgniarki lub położnej z roszczeniem regresowym.

Odpowiedzialność lekarza, pielęgniarki i położnej w związku z udzielaniem świadczeń w Standardzie, jako odpowiedzialność profesjonalisty.

Odpowiedzialność lekarza, również w ramach wykonywania świadczeń w ramach Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej, to bez wątpienia odpowiedzialność tzw. profesjonalisty[2].

Uwzględniając konstrukcję Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej, który zarówno pielęgniarce jaki położnej przypisuje duży zakres samodzielnych kompetencji należy przyjąć, iż pielęgniarka i położna wykonują samodzielne zawody. W ujęciu odpowiedzialności, w tym cywilnej oraz zawodowej, odpowiedzialność pielęgniarki i położnej to odpowiedzialność profesjonalisty, do której stosuje się kryteria tzw. „staranności podwyższonej”.

Wzorzec odpowiedzialności dla profesjonalisty tj. „wzorzec dobrego lekarza”, „wzorzec dobrej pielęgniarki” oraz „wzorzec dobrej ​położnej”.

Mając na uwadze kryteria staranności podwyższonej można skonstruować wzorzec „dobrego lekarza”, „wzorzec dobrej pielęgniarki” oraz „wzorzec dobrej położnej”.

Wskazany wzorzec to określony sposób postępowania mającego prowadzić do spełnienia świadczenia. Jest to pewien model skonstruowany z reguł postępowania (powinności). Chodzi tu o postępowanie oceniane pozytywnie. Określenie „staranny” jest tu synonimem takich słów jak: ostrożny, zapobiegliwy, przezorny (przewidujący), rozważny, uważny, rozsądny[3].

Wzorzec postępowania:

• ma charakter obiektywny i zarazem abstrakcyjny – oczekuje się takiego postępowania, jakie jest powszechnie uważane za prawidłowe w danej sytuacji, bez względu na indywidualne cechy określonej osoby, jej warunki i właściwości osobiste[4];
• jest jednocześnie zmienny (elastyczny) w zależności od tego, jakiej specjalizacji medycznej dotyczy (np. inny będzie wzorzec dobrej położonej środowiskowej, inny wzorzec dobrej pielęgniarki anestezjologicznej, a inny wzorzec dobrego lekarza specjalisty)[5];
• kształt wzorca uzależniony jest także od tego, czy model powinnego działania stanowi punkt odniesienia dla fachowca z nowoczesnej kliniki (na wyższym poziomie referencyjnym), czy mniejszego szpitala (na niższym poziomie referencyjnym)[6];
• wzorzec pozostaje także zależny od stanu wiedzy – zmienia się wraz z rozwojem i postępem medycyny – oznacza to, że na profesjonaliście spoczywa obowiązek stałego dokształcania się, podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych i zdobywania doświadczenia[7] (taki wymóg podnoszenia kwalifikacji, choć w różnym zakresie dotyczy zarówno lekarza jak i pielęgniarki i położnej).

Takie same, powyżej wskazane elementy, będzie miał wzorzec odpowiedzialności konstruowany dla lekarza jaki i dla pielęgniarki i położnej. Oczywiście poszczególne elementy wzorca będą podlegały innej ocenie w przypadku lekarza, a innej w przypadku pielęgniarki i położnej. Powołane różnice wynikają z różnego zakresu kompetencji i obowiązków.

Odstępstwo od skonstruowanego w danych okolicznościach wzorca postępowania następuje przez porównanie tego wzorca z postępowaniem do jakiego faktycznie doszło ze strony profesjonalisty (lekarza, pielęgniarki lub położnej). Jeżeli wynik tego porównania wskazuje, że faktyczne zachowanie profesjonalisty odbiega od wzorca, będzie to stanowiło, oczywiście w pewnym uproszczeniu, od odpowiedzialności tego profesjonalisty (lekarza, pielęgniarki lub położnej).

Odstępstwo od wymaganej, w danych okolicznościach, staranności w działaniu lekarza, pielęgniarki lub położnej stanowić będzie o winie z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych w Standardzie Organizacyjnym Opieki Okołoporodowej, a tym samym o tzw. „odpowiedzialności zastępczej”, tj. za tego lekarza, pielęgniarkę lub położną, podmiotu leczniczego, w tym szpitala.

„Odpowiedzialności zastępcza” może się opierać na tzw. „winie anonimowej”, w sytuacji, gdy nie można wskazać na konkretną osobę, której można by przypisać odpowiedzialność.

W wyroku z dnia 8 lutego 2006 r. (I ACa 1131/05) Sąd Apelacyjny w Poznaniu przyjął winę anonimową lekarzy i personelu medycznego zatrudnionych na oddziale ginekologiczno – położniczym i na tej podstawie zasądził od szpitala na rzecz małoletniego powoda odszkodowanie i zadośćuczynienie za doznaną szkodę tzw. okołoporodową. W ocenie sądu postępowanie dowodowe wykazało, że na oddziale pozwanego szpitala brak było przypisania konkretnego lekarza – położnika do opieki i nadzoru nad daną rodzącą. W dniu porodu ordynator był na zwolnieniu lekarskim i nie wyznaczono zastępcy, a opieka nad rodzącymi był przypadkowa, od wezwania do wezwania, spełniana przez lekarzy pełniących dyżur na pododdziale położniczym i akurat obecnych na sali porodowej bądź w dyżurce.

Możliwości organizacyjne w Standardzie Organizacyjnym Opieki Okołoporodowej.

W kontekście powyższego należy zwrócić uwagę, iż w Standard posługuje się pojęciem „możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą”.

I tak dla przykładu „realizacja praw pacjenta w zakresie opieki okołoporodowej polega w szczególności na możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę spośród osób uprawnionych do jej sprawowania, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą”.

Zgodnie ze Standardem podczas porodu należy udzielać wsparcia medycznego tak, aby dostosować, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą, opiekę nad rodzącą do jej indywidualnych potrzeb i aktualnej sytuacji zdrowotnej.

Nawet jeżeli Standard nie odwołuje się wprost do pojęcia „możliwości organizacyjnych” podmiotu wykonującego działalność leczniczą to i tak „możliwości organizacyjne” mogą mieć decydujące znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności podmiotu leczniczego, w tym szpitala i osób sprawujących opiekę w ramach Standardu.

Odpowiedzialność za winę własną (organizacyjną) podmiotu leczniczego.

Kiedy lekarz, pielęgniarka lub położna nie będą ponosić odpowiedzialności za wykonanie świadczeń zdrowotnych w Standardzie?

Lekarz, pielęgniarka, położna nie będą ponosić odpowiedzialności za wykonywanie świadczeń zdrowotnych wówczas, gdy podmiot leczniczy będzie ponosił winę własną (organizacyjną), czyli wówczas, gdy „możliwości organizacyjne”, lub brak „możliwości organizacyjnych”, po stronie podmiotu leczniczego (szpitala) prowadzą do wyłączenia odpowiedzialności personelu medycznego.

Warto tu wskazać na następujące przykłady.

Winę własną podmiotu leczniczego mogą stanowić zaniedbania w zakresie organizacji bezpieczeństwa, higieny i opieki nad chorym podczas jego pobytu w zakładzie leczniczym.

Wina własna szpitala, skutkująca jego odpowiedzialnością za wyrządzoną szkodę, może polegać na nieobecności (braku) anestezjologa przy porodzie w sytuacji, gdy – ze względu na okoliczności - trzeba liczyć się z możliwością przeprowadzenia operacji (cesarskiego cięcia lub laparomii)[8].

Szpital ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone urodzonemu dziecku pozostające w związku z zaniedbaniem intensywnego nadzoru medycznego nad matką dziecka, gdy istniało zagrożenie powikłań ciąży i porodu. Skoro każda minuta zwłoki w rozwiązaniu ciąży ma wpływ na zmiany w centralnym układzie nerwowym dziecka z powodu jego niedotlenienia, jest wysoce prawdopodobne, że czas stracony na skutek braku nadzoru medycznego wpłynął co najmniej na pogłębienie tych zmian[9].

Innym przykładem winy własnej podmiotu leczniczego jest dopuszczenie do posługiwania się w podmiocie leczniczym wadliwym i niesprawnym sprzętem medycznym.

Sąd Najwyższy uznał szpital (Skarb Państwa), jest odpowiedzialny za szkodę, jakiej doznało dziecko (noworodek) z powodu poparzenia gorącą wodą z termoforu, w którym podczas ogrzewania pękła bądź odkleiła się uszczelka. W ocenie sądu obowiązek naprawienia szkody istnieje bez względu na to, czy częstsze doglądanie dziecka zapobiegłoby oparzeniu[10].

Ryzyko powikłań okołoporodowych.

Oceny występowania czynników ryzyka określonych w Standardzie, dokonuje osoba sprawująca opiekę.

W przypadku stwierdzenia występowania czynników ryzyka, ciężarna, rodząca lub noworodek powinni pozostawać pod opieką lekarza położnika lub lekarza oddziału neonatologicznego o odpowiednim do ich stanu zdrowia poziomie referencyjnym zapewniającym opiekę perinatalną lub neonatologiczną.

Zidentyfikowane u ciężarnej czynniki ryzyka należy omówić z ciężarną lub jej przedstawicielem ustawowym, tak aby zapewnić podjęcie świadomej decyzji odnośnie do wyboru miejsca porodu.

Wyniki identyfikacji czynników ryzyka określonych w Standardzie podjęte działania i zalecenia oraz dokonane w porozumieniu z ciężarną ustalenia należy każdorazowo odnotować w dokumentacji medycznej.

Stwierdzenie występowania czynników ryzyka, przy jednoczesnym braku poddania ciężarnej, rodzącej lub noworodka opiece lekarza położnika lub lekarza oddziału neonatologicznego o odpowiednim do ich stanu zdrowia poziomie referencyjnym, może prowadzić, w przypadku wystąpienia szkody po stronie ciężarnej, rodzącej lub noworodka, do odpowiedzialności osoby sprawującej opiekę, która dokonała oceny występowania czynników ryzyka, jednak nie podjęła stosownych działań określonych w Standardzie.

Przekazanie rodzącej pod opiekę lekarza w przypadku wystąpienia objawów patologicznych.

Zgodnie z treścią Standardu, jeżeli osobą sprawującą opiekę jest położna, w przypadku wystąpienia objawów patologicznych niezwłocznie przekazuje rodzącą pod opiekę lekarza położnika.

W takim przypadku dokładny czas przekazania rodzącej pod opiekę lekarza położnika, dane dotyczące stanu ogólnego rodzącej i płodu oraz dotychczasowego przebiegu porodu odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Adnotacja jest podpisywana przez położną i przez lekarza.

Jeżeli doszło do przekazania rodzącej, położna jest osobą asystującą przy porodzie prowadzonym przez lekarza, który przejmuje odpowiedzialność za dalsze prowadzenie porodu patologicznego.

W przypadku różnicy w ocenie aktualnej sytuacji między osobą przekazującą i przejmującą opiekę fakt ten powinien być odnotowany w dokumentacji medycznej.

Uwzględniając powyższe, położna, która ustali wystąpienie objawów patologicznych u rodzącej nie może ponosić odpowiedzialności jeżeli niezwłocznie przekaże rodzącą pod opiekę lekarza położnika. Wówczas odpowiedzialność za dalszy przebieg porodu ponosi lekarz położnik.

Jeżeli dojdzie do różnicy zdań pomiędzy położną, a lekarzem położnikiem wynikiem czego będzie odmowa, ze strony lekarza położnika, przejęcia opieki nad rodzącą, ryzyko odpowiedzialności jest większe po stronie lekarza, który odmówił przejęcia opieki.

W takiej sytuacji na korzyść położnej przemawia zamiar przekazania opieki odnotowany w dokumentacji medycznej.