FOT. WOJCIECH OLKUSNIK / AGENCJA GAZETA[/caption]Szpitalna ściągawka czyli wskazówki do ewentualnego rozważenia przez zespoły dedykowane realizacji programu koncyliacji lekowej w polskich szpitalach.
Coraz większe znaczenie w efektywności terapii każdego hospitalizowanego pacjenta ma wiedza o lekach stosowanych przed i po przyjęciu do szpitala. Te przyjmowane w domu i kolejne zlecone przez lekarza mają większą szansę kontroli potencjalnej interakcji przez lekarza domowego lub farmaceutę z zaprzyjaźnionej pobliskiej apteki.
To co wiemy o wcześniej przyjmowanych przez pacjenta lekach po zamknięciu się za nim drzwi SOR-u czy oddziału docelowego wynika z przytomności zawodowej personelu medycznego i mądrej troski rodziny lub opiekunów oraz rzecz jasna przytomności umysłu samego pacjenta.
Koncyliacja lekowa czyli medication reconcilliation jest akcją zainicjowaną przez WHO, a realizowaną poprzez narodowe resorty zdrowia różnych krajów.
W Polsce Ministerstwo Zdrowia realizuje program Koncyliacji Lekowej siłami Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. A ono siłami pełnomocników dyrekcji ds. jakości w służbie zdrowia we współpracy z farmakologami klinicznymi, komitetami terapeutycznymi, komitetami ds. antybiotykoterapii, szpitalnymi dyrektorami ds. lecznictwa starają się przekonać zawalony stertami formularzy fachowy personel medyczny do idei koncyliacji lekowej i… wypełniania kolejnych formularzy.
Idzie różnie, jednym lepiej innym beznadziejnie, wszystko zależy od przekonania konkretnej pani czy konkretnego pana pracującego w szpitalu do słuszności sprawy.
Będąc praktykiem w szpitalu idei koncyliacji mówię: "tak", natomiast dodatkowym papierom, wskaźnikom, statystykom, durnowatym formularzom raportującym mówię: "nie".
Dlatego, że wszystko to ma służyć pacjentowi, a nie uzasadnieniu zatrudniania kolejnej rzeszy zbędnych urzędników.
Najważniejszym kierunkiem koncyliacji lekowej jest standaryzacja bezpieczeństwa farmakoterapii podczas hospitalizacji, podniesienie stanu bezpieczeństwa pacjenta.
Etycznym celem procesu jest ograniczenie występowania działań niepożądanych w tym wynikających z błędów medycznych popełnionych w ordynacji lekowej.
Błąd medyczny z lekiem zaliczany jest do działań niepożądanych leków. Rozumiany jest jako nieumyślne niepowodzenie procesu leczniczego będącego konsekwencją niewłaściwego przepisania, wydania lub podania leku. Działania niepożądane są definiowane ustawowo przez dyrektywę nr. 84/2010 implementowaną już do prawa farmaceutycznego oraz ustawę z 27 września 2013 roku o zmianie Ustawy Prawo Farmaceutyczne, a także niektóre inne ustawy obowiązujące od 25 listopada 2013 i rozumiane są jako niezamierzone działanie :
• - zgodne z zaaprobowanym wskazaniem;
• - poza zaaprobowanym wskazaniem/off label/;
• - w celach pozamedycznych;
• - wynikające z nadużywania leku;
• - wynikające z przedawkowania leku/przypadkowego i celowego/;
• - wynikające z popełnienia błędu;
• - wynikające z narażenia zawodowego /przygotowywanie cytostatyków/;
Ocena działań niepożądanych dotyczy wyłącznie leków dobrej jakości, nieprzeterminowanych, właściwie przechowywanych i właściwie przygotowywanych.
W mojej opinii każdy, kto chce zajmować się koncyliacją lekową winien ustalić dla swojego miejsca pracy przewodnik koncyliacji uwzględniający specyfikę pacjentów, różnorodność oddziałów, obowiązujące lokalnie doktryny terapeutyczne etc.
Powinien on opisywać :
- 1/ Listę leków alarmowych wraz z bardzo częstymi działania niepożądanymi oraz interakcjami lekowymi
- 2/ Listę alarmowych chorób współistniejących,
- 3/ Listę alarmowych pacjentów.
Ponadto - zasady przyjmowania kilku leków razem, kiedy jest to wymuszone indywidualną terapią oraz - listę zakazanych do dalszego stosowania podczas i po hospitalizacji produktów OTC, ziół, suplementów diety zawierających np.: ziele dziurawca, żeńszeń, gingo biloba itd./.
Ad 1/ Do przykładowych grup leków alarmowych zaliczamy/JAMA 2003,289, 1107; Eur.J.Clin. Pharmacol 2011, 67, 633-641/: leki krążeniowe, diuretyki, NLPZ, leki hipoglikemizujące, przeciwzakrzepowe, leki działające immunosupresyjnie, uwaga -przeciwciała monoklonalne, inhibitory Kachektyny / TNF alfa/, białka fuzyjne, produkty lecznicze zmieniające pH górnego odcinka przewodu pokarmowego / inhibitory pompy protonowej - Omeprazol, antagoniści receptora H2 – Ranitydyna, Antacida zobojętniające kwas solny w żołądku/, pochylić się należy też nad substratami, inhibitorami, induktorami :izoenzymów CYP 450 / CYP3A4 /, transferaz urydynobiofosfoglukuronowych; nośników białek transportowych takich jak glikoproteina P
Lekami między innymi najczęściej powodującymi interakcje są : Amiodaron, Cyklosporyna Digoksyna, Diklofenak i coksyby długo stosowane, Diltazem Erytromycyna, Fenytoina, Furosemid, Gemfibrozil, Heparyna, Karbamazepina, Klarytromycyna, Ketokonazol, Klopidogrel, Kwas acetylosalicylowy, Kwas walproinowy, Midazolam, Simwastatyna, Spironolakton, Warfaryna, Werapamil.
Uwaga na pacjentów , którym podano uprzednio leki oraz substancje psychoaktywne wykazujące obocznie działanie serotoninergiczne. Uwaga na leki powodujące zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny / SSRI/. Wywołują go leki p. bólowe takie jak Tramal, Deksomorfan. Następnie leki hamujące metabolizmu serotoniny. Wywołują go nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy / antybiotyk linezolid / oraz selektywne inhibitory MAO / selegilina/.
Dalej leki zwiększające uwalniania serotoniny do przestrzeni synaptycznej / amfetamina, substancje zabronione, dopalacze np. ecstazy, mocarz itd..
Kolejno leki działające antagonistycznie na receptory 5HT2 i 5HT3 podczas ich łączenia z substancjami aktywnymi hamującymi wychwyt zwrotny serotoniny zwiększają wiązanie serotoniny z receptorem 5HT1A . Ryzykiem wywołania zespołu serotoninowego mogą być także : fentanyl, petydyna, pentazocyna, stare leki p-histaminowe, sole litu, kwas walproinowy, leki roślinne zawierające: dziurawiec, żenszeń.
Zrobiło się tego bardzo dużo, ale nie dla fachowców. Celowo podałem te leki aby traktować niniejszą informację jako klasyczną ściągę w pracy narybku lekarskiego i farmaceutycznego.
Dalej już będzie łatwiej.
Ad 2/ Do alarmowych chorób współistniejących zaliczamy/najważniejsze czynniki ryzyka pacjentów po 60 roku życia piśm. BMJ,2009,338,2752 / choroby nerek, cukrzyca, choroby wątroby, choroby reumatyczne, przewlekłe choroby płuc, niewydolność serca, alergie, Choroba Gilberta zaburzenia w sprzęganiu z kwasem glukuronowym, choroby naczyniowe - zakrzepy.
Ad 3/ Do pacjentów alarmowych zaliczamy : niemowlęta i dzieci z naszą uwagą dla ograniczeń wiekowych do stosowania leków , pacjentów stosujących leki o wysokim ryzyku toksyczności narządowej, geriatrycznych, przyjmujących dużo leków, pacjentów u których występowały wcześniej działania niepożądane, pacjentów podatnych na efekt nocebo – występują u nich wszystkie przypisane lekowi działania niepożądane oraz pacjentów mających formę polimorficzną izoenzymu CYP 2C9. Ta grupa chorych wolniej metabolizuje niesterydowe leki przeciwzapalne takie jak: Ibuprofen, Indometacyna, Ketoprofen, Kwas mefenamowy, Naproksen, bo występuje u nich genetyczna skłonność do powikłań ze strony przewodu pokarmowego.
PS.: do napisania niniejszego materiału zainspirowały mnie bardzo pozytywne i niezwykle merytoryczne wysiłki edukacyjno-dydaktyczne dr. hab. nauk med. Jarosława Woronia znanego farmakologa klinicznego z UJ CM Kraków.
