W jednym z ostatnich numerów renomowanego czasopisma Journal of the Endocrine Society opublikowano artykuł poglądowy dotyczący m.in. postępowania w przypadku łagodnej, czyli subklinicznej niedoczynności tarczycy u dzieci. Postępowanie terapeutyczne podejmowane w przypadku łagodnych zaburzeń hormonalnej funkcji tarczycy powinno uwzględniać różne czynniki mające wpływ na zdrowie i rozwój dziecka.
Opublikowana w czasopiśmie praca poglądowa autorstwa Marii Critiny Vigone z Uniwersytetu w Mediolanie we Włoszech wydaje się warunkować metody postępowania w łagodnych zaburzeniach funkcji tarczycy u dzieci- w zależności od wielu istotnych czynników współwystępujących.
W artykule w odpowiedni sposób podkreślono, iż jawna niedoczynność tarczycy występująca u dzieci może niekorzystnie wpływać na wzrost oraz funkcje poznawcze.
Z kolei subkliniczna niedoczynność obserwowana u dzieci, w wielu aspektach może różnić się od niedoczynności tarczycy występującej u osób dorosłych. Jakkolwiek w przypadku łagodnych hormonalnych zaburzeń funkcji tarczycy, skutki subklinicznej niedoczynności gruczołu u dzieci nie zostały dokładnie zbadane.
Między innymi dlatego leczenie łagodnych zaburzeń hormonalnych bywa dyskusyjne wśród samych endokrynologów i jak sugerują autorzy artykułu, powinno być ściśle skorelowane m.in. ze stanem klinicznym oraz wiekiem pacjentów, gdzie istotne różnice pojawiają się już między noworodkami a nieco starszymi dziećmi. Pod uwagę należy brać również inne czynniki, w tym trendy stężeń TSH.
Kiedy rozpoznajemy subkliniczną niedoczynność tarczycy u dzieci i jakie są jej przyczyny?
Według autorów cytowanego artykułu - jako łagodną, czyli subkliniczną niedoczynność tarczycy u noworodków określa się stan w którym wartość TSH jest podwyższona i mieści się w zakresie od 6 do 20 mIU/L a poziom wolnego T4 (FT4) jest jeszcze prawidłowy. Z kolei u dzieci (po okresie noworodkowym) - subkliniczną niedoczynność tarczycy rozpoznaje się już przy wartościach TSH od 4,5 do 10 mIU /l i prawidłowych stężeniach FT4.
Dokonany przez autorów przegląd literatury dotyczącej tego zagadnienia pozwala wyciągnąć wnioski, iż łagodna niedoczynność tarczycy u dzieci, często ustępuje samoistnie lub utrzymuje się, bez progresji do jawnej niedoczynności tarczycy.
Jedną z najczęstszych przyczyn niedoczynności tarczycy w Europie i w USA jest choroba Hashimoto. To właśnie leżące u jej podłoża przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy jest przyczyną utrzymującej się niedoczynności tarczycy u dzieci i młodzieży.
Warto pamiętać, że podwyższone stężenie TSH może również znacznie częściej występować wśród otyłych dzieci. Podobnie, zespoły genetyczne, takie jak np. zespół Downa, zwiększają ryzyko zaburzeń hormonalnych tarczycy.
Jeśli chodzi o będącą często tematem wielu sporów - suplementację jodem - to zarówno niedobór, jak i nadmiar tego pierwiastka może upośledzać czynność hormonalną tarczycy (warto pamiętać, iż zwykłe leki przeciwkaszlowe, czy ogólnodostępne suplementy zawierające jod mogą teoretycznie zaburzać czynność hormonalną gruczołu). Ponadto każdego roku identyfikuje się kolejne czynniki środowiskowe, mogące zaburzać gospodarkę hormonalną człowieka. W endokrynologii są one określane mianem „dysruptorów endokrynnych.”
Czy i w jakich przypadkach przesiewowe badanie stężenia TSH należy wykonać dwa razy?
Autorzy artykułu zwracają uwagę, iż wrodzona jawna niedoczynność tarczycy i wrodzona subkliniczna niedoczynność tarczycy mogą występować częściej u wcześniaków, noworodków z zaburzeniami odporności, niemowląt z niską urodzeniową masą ciała, czy niemowląt urodzonych po zapłodnieniu in vitro (IVF) , a także u dzieci z ciąży mnogich. Podobnie u dzieci z potwierdzoną obecnością zaburzeń chromosomalnych, czy wad rozwojowych, leczeniu steroidami w okresie ciąży lub w okresie noworodkowym oraz zaburzeniach czynności tarczycy u matki. W przypadku tych grup, wstępne rutynowo przeprowadzane badania przesiewowe mogą wykazać prawidłowe wyniki. Celem wykluczenia subklinicznych zaburzeń hormonalnych, autorzy sugerują przeprowadzenie powtórnych badań przesiewowych, które powinny być wykonane po dwóch tygodniach od urodzenia dziecka lub po upływie dwóch tygodni od pierwszego badania przesiewowego.
Postępowanie to wydaje się być zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej (ESPE).
Leczyć, czy ...nie leczyć? Oto jest pytanie.
Przed rozpoczęciem leczenia hormonalnego, warto indywidualnie przeanalizować każdy przypadek dziecka z podwyższonym stężeniem TSH i prawidłowymi stężeniami wolnych hormonów tarczycy. W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy u dzieci, leczenie hormonalne rozpoczynamy oczywiście jak najszybciej. W przypadku łagodnych zaburzeń, czyli niedoczynności subklinicznej postępowanie według autorów publikacji nie jest już tak oczywiste i wymaga wnikliwej oceny każdego przypadku.
Na przykład otyłe dzieci mogą odnieść duże korzyści w związku ze zmianą diety i stylu życia, a funkcja hormonalna tarczycy powinna być u nich ponownie sprawdzona po redukcji masy ciała.
Z kolei jak sugerują autorzy artykułu, we wszystkich postaciach przejściowej niedoczynności tarczycy które samoistnie ustępują w dowolnym momencie, należy rozważyć ponowną ocenę czynności tarczycy w późniejszym etapie życia, szczególnie w okresie dojrzewania i w okresie ciąży.
W opinii autorów artykułu, decyzja o hormonalnym leczeniu bezobjawowej subklinicznej niedoczynności tarczycy u dzieci może rodzić pewne wątpliwości. Tak więc, podejmując ostateczne decyzje, pod uwagę warto brać wiele czynników, takich jak wiek dziecka, brak lub występowanie objawów klinicznych, trendy zmian stężenia TSH we krwi, czas trwania zaburzeń funkcji tarczycy, etiologię i specjalne czynniki ryzyka opisane wcześniej (ciąża bliźniacza, IVF, itp.). Wymienione czynniki powinny być dokładnie przeanalizowane przed rozpoczęciem leczenia hormonami tarczycy u dzieci z subkliniczną niedoczynnością gruczołu.
Jeżeli chodzi o leczenie, to powinno ono być indywidualizowane w zależności od stopnia nasilenia objawów lub ich zupełnego braku, a także trendu zmian stężeń hormonów oraz innych istotnych czynników.
Jakkolwiek, jak podkreślają autorzy w końcowej części artykułu, niezbędne są dodatkowe badania, które pozwolą precyzyjnie ustalić, jakie postępowanie jest najbardziej optymalne w przypadku dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy.
A co mówią wytyczne Europejskiego Towarzystwa Tarczycowego (ETA)?
W opublikowanych w 2014 roku zaleceniach ETA dotyczących postępowania w subklinicznej niedoczynności tarczycy u dzieci, rekomenduje się u niemowląt, u których stężenie TSH nie uległo normalizacji w badaniach potwierdzających nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych zastosowanie leczenia hormonalnego lewotyroksyną oraz kontynuację jej do ukończenia 3 roku życia, kiedy to rozwój mózgu wydaje się już nie być bezpośrednio zależny od hormonów tarczycy.
Po ukończeniu przez dziecko 3 lat wytyczne ETA zalecają podjęcie próby odstawienia hormonów tarczycy celem oceny, czy niedoczynność tarczycy była jedynie zjawiskiem przejściowym, czy utrzymuje się nadal.
W grupie dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy, które ukończyły 3 lata i mają prawidłowe miana przeciwciał przeciwtarczycowych zaleca się jedynie regularną - coroczną ocenę stężenia TSH i miana przeciwciał anty-TPO . Częstszą kontrolę, bo nawet co 6 miesięcy zaleca się u dzieci, które mają podwyższone stężenie przeciwciał anty-TPO.
Te dzieci według wytycznych ETA wymagają również rozważenia zastosowania leczenia hormonalnego, a decyzję tę podejmuje specjalista endokrynolog, który ma możliwość zebrania dokładnego wywiadu chorobowego oraz dokładnej oceny stanu klinicznego dziecka.
