W gruncie rzeczy ustawa o zmianie ustawy miała mieć charakter porządkujący system, bowiem zawiera jeszcze sporo innych punktów, takich jak uproszczenie procedury łączenia spzoz-ów, umożliwienie tworzenia podmiotów udzielających wizyt specjalistycznych wyłącznie w domu chorego, poddanie umów z publicznym płatnikiem rygorom prawa zamówień publicznych, zamiany ciągle przesuwanych terminów realizacji programów dostosowawczych na zgodę odpowiedniego dyrektora PSSE i sporo innych.
Wydaje się jednak, że zrobiono zbyt dużo w jednym akcie prawnym, co nie pozwala na rzeczywistą dyskusję, czy zmiany są przeprowadzane w sposób właściwy. Można tą zmianę porównać do niedawnej zmiany ustawy o świadczeniach zdrowotnych, zwanej ustawą o ratunkowym dostępie do technologii medycznych, gdzie także było sporo różnych zmian, zaś dyskusję publiczną zdominował temat tabletki wczesnoporonnej. Mam nadzieję, że nie jest to socjotechnika ustawodawcza obecnej ekipy.
Pozwolę sobie skomentować jednak tylko dwa pierwsze punkty, o których było najgłośniej. Pierwszym jest kwestia możliwości udzielania świadczeń komercyjnych przez spzoz-y. Taka możliwość została dość mocna skrytykowana przez Marka Balickiego, któremu trzeba oddać konsekwencję swoich poglądów.
Pamiętam, jak ponad 10 laty, w okresie sprawowania przez niego funkcji Ministra Zdrowia, stoczyliśmy z nim, jako dyrektorzy publicznych szpitali, przegrany bój o możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych. Zostaliśmy zasypani opiniami nie tylko Ministerstwa Zdrowia, ale także np. prof. Andrzeja Zolla, które jednoznacznie odrzucały taką możliwość na gruncie istniejącego prawa, włącznie z Konstytucją. Wtedy szpitale-spółki były jeszcze marginesem, nie istniała ustawa o działalności leczniczej, więc nie było nawet mowy o nierównym traktowaniu podmiotów. Zresztą nie oszukujmy się – wielu dyrektorów, pomimo pogróżek ministra, bardziej lub mniej jawnie takie usługi świadczyła. Jak nie mogli bezpośrednio, to poprzez podwykonawców, którym dzierżawili sale operacyjne, czy wręcz części oddziałów.
Sytuację zmieniło wprowadzenie w 2011 roku ustawy o działalności leczniczej, która takie uprawnienia przyznała podmiotom leczniczym będącym przedsiębiorcami (spółkom), zgodnie zresztą z orzeczeniem SN dotyczącym swobody działalności gospodarczej. Pojawił się wtedy dualizm między podmiotami, którego trudno było bronić. Gdyby wtedy wprowadzono dzisiejszy zapis, miałoby to sens. Ale nie – fikcję „czystości” spzoz-ów utrzymywano, a w zamian wprowadzano biurokratyczne zapisy, które nakazywały podmiotom uprawnionym do wykonywania świadczeń komercyjnych rozdzielenie zasobów niezbędnych do ich wykonywania.
Purystycznie do tych zapisów podchodząc, należałoby je wykonywać odrębnymi ludźmi i sprzętem, ale też np. na innych salach operacyjnych, ponieważ wszystkie zasoby muszą być w gotowości do wykonywania usług finansowanych przez płatnika publicznego 24 godziny na dobę. Z tego też powodu zapisy te były zupełnie martwe. Świadczenia komercyjne wykonywano, jeżeli byli chętni do ich zakupu, nie przejmując się zbytnio martwymi wymogami.
Zresztą przydałaby się uczciwa analiza, ile zabiegów komercyjnych się wykonuje, z jasnym podziałem na badania diagnostyczne, świadczenia ambulatoryjne i leczenie szpitalne. O ile tych pierwszych i drugich jest sporo, to usług szpitalnych jest stosunkowo niewiele. Przyczyn tego jest dużo – zabiegi operacyjne są stosunkowo kosztowne i pomimo ograniczenia korupcji w systemie opieki zdrowotnej, znacznie prościej i taniej jest przyspieszyć sobie czas wykonania zabiegu, niż wykonywać świadczenie w całości odpłatne.
Jak niewielkie jest parcie na zabiegi odpłatne świadczy fakt, jak wiele świetnie wyposażonych szpitali prywatnych walczyło jak lwy o kontrakt z publicznym płatnikiem i jak wielki krzyk rozległ się, gdy okazało się, że szpitale te w większości nie znajdą się w sieci. Powiedzmy sobie jasno: przynajmniej jeśli chodzi o świadczenia czysto szpitalne, ilość potencjalnych hospitalizacji, która nie mogły utrzymać ciągle skromnej ilości szpitali prywatnych, nie uratuje szpitali publicznych.
Obecnie chce się wprowadzić jednolite zasady dla wszystkich podmiotów, niezależnie od formy organizacji i własności, ponownie zastrzegając „odrębność zasobów”. Głosi się równość podmiotów, utrzymując zapis, który gdyby był rzeczywiście przestrzegany, uniemożliwia wszystkim realizowanie świadczeń, których na dodatek nie będzie wcale tak dużo, jak wielu ma nadzieję.
No i ostatnia dygresja w tej sprawie. Wprowadzenie tej zasady nie do końca mi pasuje, w trakcie zmiany sposobu finansowania usług zdrowotnych. Przecież Minister Konstanty Radziwiłł obiecuje wszem i wobec, że wprowadzenie sieci szpitali i ich ryczałtowego finansowania zlikwiduje kolejki oczekujących. Zezwolenie szpitalom publicznym na taką działalność właśnie w tym momencie świadczy, że Ministerstwo Zdrowia samo nie wierzy w szybkie efekty swoich posunięć. Przecież gdyby kolejki miały zniknąć, to zniknie i przestrzeń dla usług komercyjnych. I wyszedł kolejny zgrzyt w komunikacji społecznej, a mnie niezamierzona złośliwość.
Drugim punktem ustawy jest wprowadzenie zakazu sprzedaży lub dzierżawy pomieszczeń i sprzętu podwykonawcom, z zastrzeżeniem, że obecne umowy trwają do końca czasu ich trwania, ale nie dłużej niż trzy lata od dnia wejście w życie ustawy. A tutaj kryje się potencjalna bomba atomowa. Jeżeli ideą ustawodawców było usunięcie patologii, typu podnajmowania oddziału spółkom lekarskim, które przy pomocy należących do szpitala pomieszczeń i sprzętu realizowały na jego rzecz część jego własnego kontraktu, to narządzie którego użyły przypomina nieco brzytwę w łapce sympatycznego przedstawiciela naczelnych. Jaki może być bowiem efekt wprowadzenia tego zapisu?
Zaczynając od najmniejszych problemów. W przewidywalnym terminie wygasną umowy dzierżawy gabinetów specjalistycznych i sklepików ortopedycznych w szpitalach. Zakładając, że większość najemców przeniesie swoje miejsca działalności wraz z umową z publicznym płatnikiem – szpitale stracą swoje przychody z dzierżaw, a pacjenci możliwość kompleksowego udzielania usług w jednym miejscu. Biorąc pod uwagę brak zasobów finansowych i ludzkich, może 10-15% szpitali odtworzy tą działalność swoimi siłami.
Podnosząc poprzeczkę – w siedzibach szpitali ma swoje umiejscowienie kilkadziesiąt stacji dializ. Prywatne stacje dostaną do wyboru – budować od zera, albo likwidować; szpitale stracą potężne pieniądze z racji dzierżaw i obsługi. Duże sieci sobie poradzą, ale pacjenci raczej nie zyskają.
Jeszcze wyżej – prywatne pracownie diagnostyki obrazowej w szpitalach. Czy ktoś policzył, ilu szpitali to dotyczy? Jeżeli zostaną one wyproszone ze szpitali, to szpitale te będą się nadawać do zamknięcia, chyba, że Ministerstwo Zdrowia bądź właściciele publiczni przekażą im środki na zakup cyfrowych RTG, TK, NMR, USG. No i oczywiście ciekawe jest, jak one rozwiążą systemowy brak radiologów na rynku pracy.
Można jeszcze zapytać, czy zlikwidowane zostaną prywatne pracownie kardiologii interwencyjnej, które co do zasady znajdują się w dzierżawionych pomieszczeniach szpitalnych? Jak widać zapis taki, jeżeli nie zostanie mądrze doprecyzowany, może wywołać bardzo głębokie zaburzenia.
Ustawa, jak napisałem wcześniej, wygląda tak, jakby miała porządkować w kilku miejscach system. Tymczasem niekoniecznie może dojść do uporządkowania, a wręcz przeciwnie istnieją zagrożenia, że ich następstwem będzie porządny bałagan.
