W swojej pracy najczęściej spotykam się z tym, że szpital umieszcza na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego (tego w podczas którego pobrany był materiał do badania) informację typu: „pacjent zgłosi się za 3-4 tygodnie w tutejszym oddziale w celu odebrania wyniku badania hist-pat”.
Uważam to za złą praktykę, a co więcej, nie do końca zgodą z prawem. Co do tego, że wynik badania stanowi część dokumentacji medycznej indywidualnej nie powinno być wątpliwości. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji. W § 14 tego przepisu czytamy, że historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala. Zatem szpital jest w obowiązku umieszczenia wyniku w historii choroby. Można przyjąć, że na gruncie Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta szpital ma obowiązek udostępniać dokumentację medyczną choremu na jego wniosek.
Umieszczony w dokumentacji wynik, stanowić będzie podstawę do dalszych działań diagnostyczno-leczniczych. I tu właśnie widzę początek nieprawidłowości. Jeśli bowiem na karcie informacyjnej pacjent ma zalecenie zgłoszenia się po wynik, to nie jest to jednoznaczne z informacją o kontynuacji działań szpitala. Niejednokrotnie pacjenci nie realizują tego zalecenia, a pracownicy szpitala wydzwaniają do niego, próbując (nie ujawniając szczegółów) nakłonić go do odbioru wyniku. Kiedy nawet ten moment nastąpi, to często kończy się na wydaniu kopii dokumentu i przekazaniu informacji o konieczności zgłoszenia się u lekarza lub w przyszpitalnej poradni.
Chyba nie tak miała wyglądać kompleksowa opieka nad pacjentem onkologicznym i koordynacja jego leczenia. Z pozoru proste postępowanie zajmuje jednak sporo czasu i wcale nie jest najlepszym rozwiązaniem dla chorego i szpitala. Czasem wynik omawiany jest podczas „wizyty korytarzowej” przez lekarza oddziału i tam ustalane są dalsze działania. Najczęściej z tego „przelotnego spotkania z doktorem” nie ma adnotacji w dokumentacji medycznej, nie mówiąc już o wydaniu choremu informacji pisemnej.
Jak być powinno?
W mojej ocenie na karcie informacyjnej pacjent powinien mieć zalecenie typu: „ pacjent zgłosi się w tutejszej poradni w terminie….. w celu ustalenia dalszego planu leczenia”. Taka informacja wskazuje jednoznacznie, że działania szpitala jeszcze się nie zakończyły. Pozwala zaplanować kolejną wizytę podczas której lekarz, mając dostępny wynik badania omówi z chorym możliwości terapeutyczne. Wówczas może powstać ewentualne skierowanie do dalszego leczenia oraz można dokonać udostępnienia dokumentacji medycznej, które należy przecież odzwierciedlić w obowiązkowym rejestrze udostępniania.
Nawet jeśli lekarz decyduje się na udzielenie „porady korytarzowej” to korzystając z prawa uzupełniania dokumentacji medycznej, powinien ten fakt odnotować w historii choroby. Zrobić to może przy okazji obowiązkowego uzupełniania jej o wynik badania histopatologicznego uzyskanego po zakończeniu hospitalizacji. Obowiązek ten określa § 22 przywoływanego wyżej rozporządzenia: „W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.
Praktyki z którymi spotykam się w szpitalach są w mojej ocenie niedobre. Pacjent otrzymując wynik od sekretarki medycznej niejednokrotnie pozostaje z magiczną, łacińską nazwą sam i poszukuje rady przyjaciela Google. Niejednokrotnie odbiera ten wynik później, a czasem nawet wcale (i nie można mówić, że to jego wybór) co może mieć wpływ na jego dalsze szanse na wyleczenie.
Niemałym problemem jest również fakt, że czas w realizacji świadczeń onkologicznych ma szczególne znaczenie. Nie tylko z uwagi na możliwość rozliczenia bezlimitowego z NFZ. Odpowiedzialność za właściwą procedurę postępowania w tym przypadku, ponosi szpital, który zobowiązany jest do jej wdrożenia. W wielu szpitalach słyszę prostą odpowiedź: „u nas nie ma z tym problemu, sekretarki medyczne wszystko ogarniają”. Czy na pewno?
