Dziś będziemy rozmawiać o cukrzycy w ciąży. Jaka jest skala zjawiska i jak rozumieć to pojęcie?
Mirosław Wielgoś: To jeden z poważniejszych, ale też powszechniejszych problemów, z jakim spotykamy się wśród naszych pacjentek. Szacuje się, że obecnie boryka się z nim około 7 procent populacji ciężarnych. To dużo, biorąc pod uwagę liczby bezwzględne. Definicje cukrzycy w ciąży, cukrzycy ciążowej, cukrzycy ciężarnych zmieniają się i ewoluują. Ostatnio obowiązujące jest pojęcie hiperglikemii w ciąży. W grupie pacjentek, w której rozpoznajemy hiperglikemię w ciąży, są dwie podgrupy: cukrzyca w ciąży i cukrzyca ciążowa. Cukrzyca w ciąży, to przypadki pacjentek, u których cukrzyca występowała wcześniej, bądź przypadki wykryte w ciąży, ale spełniające kryteria cukrzycy przedciążowej. Natomiast cukrzyca ciążowa, to przypadki pacjentek z hiperglikemią, która ma najprawdopodobniej przemijający charakter i ustąpi wraz z końcem ciąży.
My skupimy się na kontrolowaniu hiperglikemii, bo to kluczowa sprawa, największe zagrożenie dla kobiety, która jest w ciąży i ma cukrzycę.
Dorota Bomba-Opoń: Tak. To kluczowa sprawa, bo przede wszystkim cukrzyca ciążowa to zaburzenie, które ma wpływ na dziecko. Nie są to zaburzenia, jeśli chodzi o wysokość glikemii, dla matki. To nie są problemy związane ze śpiączką cukrzycową czy typowymi powikłaniami, które powszechnie uważamy, że występują w cukrzycy. Tu nawet niewielkie podwyższenia glikemii ma wpływ na środowisko, w którym rozwija się płód. Musimy pamiętać o pewnej fizjologii ciąży. Dla dziecka, zarówno niski, jak i wysoki poziom glikemii może mieć znaczenie. W pierwszym etapie ciąży wysoki poziom glikemii, szczególnie w okresie koncepcyjnym, może mieć znaczenie szczególnie na powstawanie wad płodu. Tu chodzi głównie o pacjentki, które rzeczywiście miały cukrzycę przed ciążą. Natomiast w drugiej połowie ciąży, kiedy płód bardzo dynamicznie rośnie, to jest tak naprawdę największy dynamizm wzrostu w jego życiu, jego zapotrzebowanie na glukozę jest dwudziestokrotnie wyższe na kilogram masy ciała, niż u człowieka dorosłego. Czyli, ten płód, jego mózg i rozwój jest bardzo zależny od glukozy. Stąd też organizm wymyślił taki mechanizm jak insulinooporność, która rozwija się fizjologicznie w drugiej połowie ciąży i powoduje, że matka jest bardziej oporna na insulinę, by cukier w większej ilości dotarł do płodu. U kobiet predysponowanych, które miały pewne zaburzenia w insulinowrażliwości przed ciążą, które miały duży przybytek masy ciała w ciąży, u kobiet otyłych, ta insulinooporność jest zwiększona. I stąd ich trzustka nie adaptuje się wystarczająco, poziomy nie są zbyt duże i potrzebna jest interwencja. Istotne jest, żeby stwierdzić, jaki jest rząd wielkości poziomów glikemii, bo może się okazać (w 80 procent przypadków tak się okazuje), że modyfikacja diety, wielkości posiłków, czasu ich spożywania, zwiększenie aktywności fizycznej może całkiem dobrze to regulować.
Mirosław Wielgoś: Ale zanim dojdziemy do działań terapeutycznych, niezwykle istotnym zagadnieniem jest diagnostyka. Problem najpierw musimy wykryć. W związku z czym musimy stosować odpowiednie badania, testy we właściwym momencie ciąży. Takim pierwszym przesiewem jest badanie glikemii na czczo, praktycznie na pierwszej wizycie w ciąży. Natomiast między 24 a 28 tygodniem ciąży, jako obowiązkowy u wszystkich ciężarnych test obciążenia 75 gramami glukozy i to nie w wersjach skróconych, dwupunktowych, tylko pełen, trzypunktowy test (na czczo, godzinę po obciążeniu i po dwóch godzinach po obciążeniu). To jest oczywiste i przestrzegane – mam taką nadzieję - natomiast zapominamy, że jest grupa pacjentek, u których musimy wykonać test obciążenia glukozy już na początku ciąży, nie czekając do 24 tygodnia, bo tracimy cenny czas i rozpoznanie nam się przesuwa w czasie. A pacjentki to przede wszystkim z nadwagą i otyłością. Są pacjentki, które urodziły w przeszłości dziecko z makrosomią, pacjentki, u których w poprzednich ciążach występowała cukrzyca, pacjentki, które miały wysoki przybór masy w poprzedniej ciąży, u nich musimy wykonać test obciążenia glukozą już na początku ciąży i jeżeli on jest prawidłowy, niestety powtarzamy go między 24 a 28 tygodniem ciąży, jeżeli jest nieprawidłowy, to od razu wdrażamy postępowanie, o którym mówiła Pani Profesor.
My już wiemy, że od lipca wejdzie w życie rozporządzenie gwarantujące kobietom w ciąży bezpłatny dostęp do najczęściej stosowanych leków. W cukrzycy istotne jest monitorowanie cukru. Czy powinny na tej liście znaleźć się wyroby, które pozwalają na kontrolowanie cukru we krwi?
Dorota Bomba-Opoń: Zdecydowanie tak, bo tak naprawdę to czy podamy insulinę, która jest kosztowna, a będzie na tej liście leków (obecnie jest na ryczałt), to trochę decyduje poziom glikemii. I obserwujemy, że wiele kobiet dostaje insulinę bez należytej kontroli glikemii.
Mirosław Wielgoś:: Co jest bardzo niebezpieczne. Nie bójmy się tego powiedzieć.
Dorota Bomba-Opoń: I często jest tak, że pacjentki mierzą poranny cukier, a poranny pomiar gleukometrem szczególnie z palca może być obciążony wielkim błędem związanym z tym chociażby, że może on być wyższy w sytuacji, kiedy w nocy doszło do hipoglikemii czyli niskiego cukru. Wtedy wątroba chroniąc dziecko, produkuje więcej cukru. A spotykamy się coraz częściej z takim zjawiskiem, że pacjentki po prostu mierzą cukier, a lekarze biorą pod uwagę wyłącznie ten poziom, nie analizują całej diety, sposobu żywienia ciężarnych. I obserwujemy coraz więcej przypadków szkodzenia takim działaniem. Monitorowanie i odpowiednie ustawienie diety pacjentki jest tu więc rzeczywiście kluczowe.
Postęp w medycynie idzie naprzeciw tym oczekiwaniom, może jeszcze nie jest tak, jak to powinno być. Mam na myśli takie monitorowanie glikemii, które wykorzystuje metodę skanowania. To urządzenia, które są niezwykle komfortowe i bezpieczne, pozwalają na precyzyjne monitorowanie.
Mirosław Wielgoś:: Rzeczywiście postęp medycyny ułatwia nam zarówno diagnostykę jak i leczenie. U pacjentek, tych najbardziej obciążonych, możemy stosując insulinę, korzystać z pomp insulinowych. Natomiast urządzenia diagnostyczne, oparte na nowoczesnych technologiach, również pozwalają śledzić całodobowy profil glikemii, reagować na bieżąco. Przy pomocy specjalnych aplikacji możemy też skanować aktualne pomiary. Jest to niezwykłe ułatwienie, ale też podniesienie poziomu bezpieczeństwa pacjenta. Tu Pani Profesor ma dużą wiedzę i doświadczenie w stosowaniu tej metody diagnostycznej.
Dorota Bomba-Opoń: Moje doświadczenie, dość długie, dotyczące cukrzycy, pokazuje, że nie do końca wiemy co się dzieje pomiędzy tymi czterema zalecanymi pomiarami glikemii. To nam bardziej pokazały pacjentki z cukrzycą przedciążową, które otrzymały pompy insulinowe i właśnie czujniki do pomiaru całodobowego. I okazało się, jeśli chodzi o wyniki położnicze i powikłania u dziecka, najbardziej istotne były wahania cukru, czyli coś czego nie jesteśmy w stanie wychwycić w punktowych, nawet kilkurazowych pomiarach. I u nich zastosowanie czujników zsynchronizowanych z pompami pozwoliło na pewny postęp w leczeniu cukrzycy przedciążowej. Teraz mamy to szczęście, że pojawiły się rzeczywiście aparaty i czujniki, które umożliwiają monitorowanie pacjentek, które nie mają pomp insulinowych. Badania pokazują, że mają one lepszą czułość i swoistość niż stare czujniki. I nawet pacjenci z cukrzycą je stosują. Państwo refunduje te czujniki dla dzieci. Uważamy, że dziecko jest od poczęcia, że decydujących jest tysiąc pierwszych dni i to w jakim środowisku jest dziecko, to ma znaczenie. W związku z tym czas ciąży rekomendujemy jako ten, w którym pacjentka powinna odpowiednio jeść, być aktywna fizycznie bez groźby hiperglikemii jak i hipoglikemii, bez wahań. Ja widzę jak łatwiej pacjentki zmieniają swój tryb życia i jak same obserwują, jaki to ma na nich bezpośrednio wpływ.
Mirosław Wielgoś:: Musimy dodać, że w przypadku nieprawidłowo prowadzonej ciąży z cukrzycą, z hiperglikemią, problem dla dziecka nie kończy się wraz z porodem. Zwykle proste problemy po urodzeniu są do opanowania ale to piętno pozostaje na całe życie.
Często matki pytają, czy urodzą dziecko z cukrzycą.
Mirosław Wielgoś: Może nie z cukrzycą, ale takie dziecko będzie miało zaburzenia rozwoju w postaci otyłości, odżywiania, później prawdopodobnie cukrzycę, zespół metaboliczny. I zaczyna się błędne koło, kiedy takie dziecko jest dziewczynką, która będzie wchodziła w okres dojrzałości płciowej i prokreacji.
Dorota Bomba-Opoń: Obecnie zwraca się uwagę na mechanizm powstawania otyłości, szczególnie na model programowania, czyli tego jak działa nasz mózg i jego ośrodek głodu oraz sytości. I okazuje się, że właśnie poziom insuliny, glukozy już w życiu płodowym może mieć wpływ na programowanie tego ośrodka. To, że niektóre dzieci są „niejadkami”, a inne jedzą nadmiernie może mieć źródło z tego właśnie, jak matka się zachowywała w ciąży, jak była odżywiana, jak jej łożysko przepuszczało substraty w okresie ciąży.
Czyli są to niezwykle istotne konsekwencje zdrowotne, które wynikają na przykład ze złego monitorowania hiperglikemii.
Dorota Bomba-Opoń: Tak. Sądzę, że tutaj to ogromnie pożyteczne urządzenie, które pozwala nie stosować insuliny tam gdzie nie trzeba, a z drugiej strony lepiej prowadzić leczenie dietetyczne czy aktywność fizyczną. Teraz dużo mówimy o aktywności fizycznej w ciąży, o tym, że jest zalecana i dobra dla matki i dziecka. Natomiast ciężarne często boją się, a monitorowanie glikemii pozwoli na odpowiednie zaopatrzenie np. przed wysiłkiem fizycznym. Pacjentka widzi czy ma wzrastający czy spadający cukier, czy musi zabezpieczyć się przed spacerem i zjeść więcej czy wziąć coś ze sobą na spacer albo wprost przeciwnie, po obiedzie wyjść na spacer, by spalić glukozę.
Mirosław Wielgoś:: Ten problem aktywności fizycznej ciężarnych, nie dotyczy tylko tych z cukrzycą. Dotyczy wszystkich ciężarnych. A zagadnienie jest niedoceniane. Zaledwie piętnaście procent ciężarnych stosuje aktywność fizyczną. Tymczasem w większości przypadków w ciąży fizjologicznej nie ma przeciwwskazań do aktywności fizycznej. Wręcz przeciwnie, aktywność fizyczna chroni przed powikłaniami ciąży, w tym też zaburzeniami glikemii. Także zachęcajmy kobiety ciężarne do aktywności fizycznej.
