Wirus SARS-CoV-2 wiążę się z ludzkimi komórkami przez zewnątrzkomórkową domenę enzymu konwertującego angiotensynę typu 2 (ACE2), obecną na powierzchni komórek nabłonkowych płuc, jelit, nerek, i naczyń krwionośnych. Dotyczy to większości (jeśli nie wszystkich) koronawirusów i jest to mechanizm znany od co najmniej kilkunastu lat.
Ekspresja ACE2 jest znacznie zwiększona u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub typu 2, którzy są leczeni inhibitorami ACE (ACEI) lub blokerami receptora angiotensyny II (ARB). Podobnie, choć w mniejszym stopniu, jest u osób z nadciśnieniem tętniczym, leczonych ACEI lub ARB. Na zwiększenie ilości ACE2 mogą też wpływać tiazolidynodiony (stosowane w cukrzycy typu 2) oraz… ibuprofen. Sugeruje to, że u chorych na cukrzycę ekspresja ACE2 jest nasilona w wyniku samego procesu chorobowego, a stosowanie określonych leków niezależnie zwiększa ilość ACE2.
Warto przeczytać
Autorzy publikacji w „The Lancet” przeanalizowali dane z trzech badań obejmujących chorych na COVID-19.
W pierwszym z nich wzięło udział 52 pacjentów hospitalizowanych na OIOM-ach z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19. Zmarły 32 osoby. Wśród tych, którzy nie przeżyli najczęstszymi schorzeniami współistniejącymi były: choroby naczyniowo-mózgowe (22%) i cukrzyca (22%).
Drugie badanie obejmowało 1099 pacjentów z potwierdzonym COVID-19, z których 173 przechodziło zakażenie ciężko. W tej podgrupie wcześniej na nadciśnienie tętnicze chorowało 23,7%, na cukrzycę 16,2%, a na chorobę wieńcową serca 5,8%, zaś na choroby naczyń mózgowych 2,3%.
W trzecim badaniu (140 pacjentów przyjętych do szpitala z COVID-19) 30% chorych miało nadciśnienie, a 12% miało cukrzycę.
Faktem jest, że wymienione tu schorzenia współistniejące często są leczone za pomocą ACEI lub ARB, jednak – jak zaznaczają autorzy analizy – nie dysponowali danymi o tym, ilu z ciężko przechodzących i/lub zmarłych na COVID-19 pacjentów rzeczywiście otrzymywało leki z tych grup.
Autorzy publikacji w „The Lancet” postawili hipotezę, że skoro wyższa ekspresja ACE2 ułatwia wirusowi SARS-CoV-2 atak na ludzkie komórki, to leczenie cukrzycy i nadciśnienia lekami wpływającymi dodatnio na ekspresję lub aktywność ACE2 zwiększa ryzyko rozwoju ciężkiego i śmiertelnego COVID-19. Zauważają przy tym, że – jeśli ta hipoteza się potwierdzi – eksperci będą mieć nie lada dylemat, ponieważ wcześniej wykazano, że ACE2 zmniejsza stan zapalny i zaproponowano ten enzym jako potencjalny punkt uchwytu dla nowych terapii zapalnych chorób płuc, nowotworów, cukrzycy i nadciśnienia. Zwracają jednocześnie uwagę, że nie znaleźli dowodów sugerujących, że leki hipotensyjne z grupy blokerów kanału wapniowego zwiększają ekspresję lub aktywność ACE2, dlatego mogłyby stanowić alternatywną metodę terapii we wspomnianych grupach chorych.
Warto przeczytać
Opisany problem najprawdopodobniej nie dotyczy w jednakowym stopniu wszystkich pacjentów przyjmujących ACEI, ARB czy inne leki wpływające na ACE2. Istotną rolę w ciężkości COVID-19 mogą odgrywać predyspozycje genetyczne, a konkretnie polimorfizm ACE2, który we wcześniejszych badaniach powiązano ze zwiększoną zapadalnością na cukrzycę, udar mózgu i nadciśnienie, w szczególności w populacjach azjatyckich.
Ibuprofen, wokół którego zrobiło się głośno kilka dni temu po tweecie francuskiego ministra zdrowia, który odradził stosowanie tego leku (a także innych przeciwzapalnych) przy podejrzeniu i w leczeniu COVID-19.
Ibuprofen nie był jednak w żadnym stopniu główną osią publikacji w „The Lancet”. Wręcz przeciwnie, był jedynie wspomniany, jako przykład leku przeciwzapalnego, które również w jakimś stopniu wpływają na aktywność enzymu ACE2.
Z kolei zalecany przez francuskiego ministra paracetamol, zgodnie z wytycznymi WHO rzeczywiście jest lekiem „pierwszego rzutu” u poddanych kwarantannie czy zakażonych cierpiących z powodu gorączki lub bóli mięśni. Jest to utarta praktyka, a nie nowa alternatywa wynikająca z rzekomej szkodliwości ibuprofenu. Tym bardziej, że badania, na bazie, których rozpoczęto dyskusję o ibuprofenie w COVID-19 obejmowały starszych pacjentów ze schorzeniami podstawowymi takimi jak choroby sercowo-naczyniowe, a w tej grupie pacjentów z zasady należy ostrożnie stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Twardych, bezpośrednich dowodów na „szkodliwość” ibuprofenu u zakażonych koronawirusem – jak na razie – nie ma. Muge Cevik, badaczka z University of St Andrews Infection and Global Health Division, odnosząc się do wypowiedzi francuskiego ministra zdrowia, pisze na Tweeterze „Jestem głęboko zaniepokojona tym śmiałym stwierdzeniem. Nie ma dowodów naukowych, że ibuprofen powoduje gorsze wyniki w #COVID19”.
Wielka Brytania nie podąża za przykładem Francji w doradzaniu pacjentom z koronawirusem, aby unikali ibuprofenu. The Public Health England twierdzi, że nie ma wystarczających dowodów, aby sugerować ludziom przejście na inne środki przeciwbólowe. „W przypadku COVID-19 potrzebne są badania nad wpływem określonych NLPZ u osób z różnymi podstawowymi schorzeniami, które uwzględniają stopień infekcji” – powiedział Warren-Gash, epidemilog z London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Zdania innych komentujących to zagadnienie ekspertów są podzielone. Z niektórymi można się zapoznać: tutaj.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) odniosło się natomiast do kwestii leków z grup ACEI i ARB. Kardiolodzy wyrazili zaniepokojenie doniesieniami o tym, że niektórzy pacjenci z nadciśnieniem, pod wpływem alarmistycznych informacji krążących w sieciach społecznościowych, zaczęli odstawiać te preparaty.
Rada ds. Nadciśnienia zdecydowanie zaleca, aby lekarze i pacjenci kontynuowali leczenie przeciwnadciśnieniowe, ponieważ nie ma dowodów klinicznych ani naukowych sugerujących, że należy przerwać leczenie ACEI lub ARB z powodu zakażenia Covid-19 – czytamy w komunikacie ESC.
Źródła: The Lancet / ESC / CNN
