Działalność fizjoterapeutów w dobie koronawirusa – jakie czynności wolno wykonywać?

Jakie działania mogą podejmować fizjoterapeuci od dnia 4 maja 2020 roku?

W miarę upływu czasu, rząd wdraża kolejne etapy tzw. odmrażania polskiej gospodarki ograniczonej przez pandemię spowodowaną wirusem COVID-19. Dnia 2 maja 2020 roku wydano rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii. Wydanie niniejszego aktu prawnego wiązało się z uchyleniem zasadniczych ograniczeń związanych ze świadczeniem usług leczniczych przez fizjoterapeutów.

Dla osób zawodowo zajmujących się świadczeniem usług o charakterze fizjoterapeutycznym szczególnie ważny był § 10 pkt 1 wspomnianego wyżej rozporządzenia. Ze wskazanego przepisu wynika, iż od 4 maja 2020 roku uchyla się czasowe ograniczenie, dotyczące wykonywania działalności leczniczej z zakresu rehabilitacji leczniczej. Owe ograniczenie polegało na obowiązku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu rehabilitacji leczniczej, za wyjątkiem niektórych przypadków.

Jak w praktyce powinno wyglądać udzielanie świadczeń z zakresu rehabilitacji?

Uchylenie obostrzenia zawartego w § 10 rozporządzenia z dnia 2 maja 2020 roku oznacza przede wszystkim powrót fizjoterapeutów do pracy w ramach praktyki ambulatoryjnej i domowej. Pojawia się jednak pytanie jakie czynności będą mogły być wykonywane w ramach wspomnianych świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu rehabilitacji leczniczej? Aby odpowiedzieć na to pytanie, pomocne będzie sięgnięcie do definicji zawodu fizjoterapeuty znajdującej się w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty. Wykonywanie zawodu fizjoterapeuty polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

1) diagnostyce funkcjonalnej pacjenta;

2) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu fizykoterapii;

3) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu kinezyterapii;

4) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu masażu;

5) zlecaniu wyrobów medycznych, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych;

6) dobieraniu do potrzeb pacjenta wyrobów medycznych;

7) nauczaniu pacjentów posługiwania się wyrobami medycznymi;

8) prowadzeniu działalności fizjoprofilaktycznej, polegającej na popularyzowaniu zachowań prozdrowotnych oraz kształtowaniu i podtrzymywaniu sprawności i wydolności osób w różnym wieku w celu zapobiegania niepełnosprawności;

9) wydawaniu opinii i orzeczeń odnośnie do stanu funkcjonalnego osób poddawanych fizjoterapii oraz przebiegu procesu fizjoterapii;

10) nauczaniu pacjentów mechanizmów kompensacyjnych i adaptacji do zmienionego potencjału funkcji ciała i aktywności.

Sama definicja zawodu fizjoterapeuty wskazuje, iż czynności przez niego wykonywane mają charakter świadczeń zdrowotnych. Kolejną wskazówką dotyczącą możliwych do wykonywania przez fizjoterapeutów czynności będzie wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej zawarty w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej. Jest to wykaz świadczeń z zakresu rehabilitacji, jakie mogą być wykonywane w ramach NFZ. Jednakże, wykaz ten może być posiłkowo stosowany jako wykaz świadczeń zdrowotnych, które mogą być wykonywane przez fizjoterapeutów w okresie epidemii, w odróżnieniu od innych czynności o charakterze quasi-rehabilitacyjnym (np. zajęcia sportowe, mające na celu poprawę samopoczucia). Należy podkreślić, że najważniejszym celem fizjoterapii jest realizowanie potrzeb zdrowotnych pacjentów, a nie tylko poprawa ich samopoczucia.

Należy jednak mieć na uwadze, że warunki epidemiczne nadal znacznie wpływają na świadczone usługi, również leczniczych. Ze względu na powyższe, zaleca się stosować środki bezpieczeństwa opracowane przez Ministerstwo Rozwoju we współpracy z Głównym Inspektorem Sanitarnym (źródło: https://www.gov.pl/web/rozwoj/rehabilitacja). Przedmiotowe zalecenia mają zapewnić jak największe bezpieczeństwo zarówno dla pracowników gabinetów i ośrodków, w których udziela się świadczeń z zakresu fizjoterapii, jak i korzystających z przedmiotowych usług pacjentów. Celem wdrożenia niniejszych procedur ostrożnościowych jest w szczególności:

1. zapewnienie pracownikom gabinetów świadczących usługi fizjoterapeutyczne jak najwyższego poziomu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia,
2. zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom poruszającym się i przebywającym na terenie danego obiektu, w którym świadczone są usługi z zakresu fizjoterapii,
3. zaproponowanie rozwiązań pozwalających na zminimalizowanie ryzyka zakażenia poprzez przeprowadzenie z pacjentem wstępnego wywiadu i zastosowanie wstępnej ankiety kwalifikacyjnej,
4. wskazanie środków koniecznych dla zmniejszenia ryzyka zakażenia do stosowania podczas udzielania świadczeń z zakresu rehabilitacji lub fizjoterapii.

Pomimo pojawiających się informacji o tendencjach spadkowych w zakresie liczby zakażeń COVID-19, konieczne jest zapewnienie kompleksowej ochrony pacjentów i pracowników świadczących usługi w obiekcie. Jest to nowy obowiązek, o którym powinni pamiętać pracodawcy. Istotne jest zatem np. stałe i dokładne stosowanie czynności w zakresie oczyszczania sprzętów służących do udzielania świadczeń znajdujących się na terenie obiektu. Ważna jest również prewencja, zatem rejestracja pacjentów powinna się odbywać telefonicznie i polegać na przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z pacjentem, w czym pomocna może okazać się ankieta wstępnej kwalifikacji pacjenta pod kątem zakażenia wirusem COVID-19.

Zapewnieniu pracownikom ochrony przed zakażeniem może pomóc w szczególności:

1. zastosowanie pracy zmianowej w obiektach w celu zminimalizowania przypadków, w których pracownicy przebywają ze sobą oraz pacjentami w krótkim okresie, co pozwoli na zmniejszenie liczby pracowników korzystających z tożsamych pomieszczeń obiektu,
2. ustalenie grafików i planów świadczenia usług, dzięki którym będzie możliwe zachowanie co najmniej 1,5 m odstępu pomiędzy członkami personelu,
3. wyposażenie pracowników w ośrodki ochrony higieny indywidualnej, w tym: maski, przyłbice, rękawiczki, środki do dezynfekcji rąk, oraz fartuchy z długim rękawem,
4. umieszczenie w widocznych miejscach procedury postępowania w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia COVID-19, w tym instrukcję obowiązkowego mycia rąk i ich dezynfekowania, częstotliwość wykonywania przedmiotowych czynności, czy informacji o konieczności zachowania odstępu pomiędzy pracownikami oraz pacjentami oraz innych koniecznych czynności,
5. oczyszczanie powierzchni wspólnych należących do obiektu kilka razy w ciągu dnia oraz dezynfekcja przedmiotów mieszczących się w obiekcie,
6. rejestrowanie pacjentów na umówione wizyty poprzez środki przekazu na odległość, np. poprzez połączenia telefoniczne.

Zaproponowano również środki ostrożności w zakresie bezpieczeństwa pacjentów znajdujących się w miejscu wykonywania świadczeń z zakresu fizjoterapii i rehabilitacji. Przede wszystkim należy unikać sytuacji, w których pacjenci będą przebywać wspólnie w poczekalni obiektu, oczekując na umówioną wizytę. Należy zatem umawiać wizyty tak, aby odpowiedni odstęp pomiędzy wizytami kolejnych pacjentów został zapewniony. Zachowanie odstępu czasowego jest również konieczne dla efektywnego dezynfekowania sprzętów używanych podczas udzielania świadczeń. Pacjent przybyły do obiektu powinien przed rozpoczęciem udzielania świadczenia dokonać dezynfekcji rąk, umyć je oraz włożyć rękawiczki. Pacjentowi powinno się również umożliwić dezynfekcję rąk przed opuszczeniem obiektu.

Jak ochronić się przed ewentualnym przyjęciem pacjenta zakażonego COVID-19 w formie stacjonarnej?

Przede wszystkim dla uchronienia się przed ewentualnym ryzykiem zakażenia od pacjenta chorującego na COVID-19 warto zastosować wywiad telefoniczny w celu zrealizowania przyszłej wizyty. Przed wizytą należy dla bezpieczeństwa potwierdzić telefonicznie stan zdrowia pacjenta – przeprowadzić wywiad w zakresie odbywania ewentualnych podróży zagranicznych, występowania objawów charakterystycznych dla COVID-19, czy zdiagnozowania u pacjenta zakażenia koronawirusem. Dla przeprowadzenia wywiadu telefonicznego oraz późniejszego przyjęcia pacjenta na terenie obiektu świadczącego usługi z zakresu fizjoterapii przydatna będzie m.in. ankieta wstępnej kwalifikacji udostępniona przez Głównego Inspektora Sanitarnego we współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Pozwala ona na ocenę ryzyka zakażenia COVID-19 osoby przyjętej do obiektu, a w konsekwencji umożliwia dowiedzenie faktu, iż zakażenie nie nastąpiło w czasie udzielania świadczeń.

Jak powinna wyglądać wizyta obejmująca udzielenie świadczeń z zakresu rehabilitacji lub fizjoterapii w dobie koronawirusa?

Zgodnie z zaleceniami, dla zachowania bezpieczeństwa podczas udzielania świadczeń, konieczne jest zachowanie środków ostrożności zarówno przez pracowników obiektu, jak i pacjentów. Nad zachowaniem tych środków winien czuwać pracownik udzielający świadczenia zdrowotnego oraz pracodawca. Niezbędne jest także stosowanie środków minimalizujących ryzyko zakażenia w zakresie techniczno-organizacyjnym obiektu. Pacjenci podczas wizyty mają obowiązek noszenia maseczek (przy czym brak jest obowiązku stosowania maseczek medycznych. Mogą to zatem być maseczki materiałowe, jednorazowe bądź wielorazowe). Dodatkowo, podczas wizyty i udzielania świadczeń zakazane jest używanie telefonu ze względu na możliwość przeniesienia patogenu z jego powierzchni na np. przedmiot wykorzystywany podczas udzielania świadczeń z zakresu rehabilitacji. Do obowiązków pracowników obiektu należy przede wszystkim stosowanie maseczek, przy czym w tym przypadku zalecane jest stosowanie maseczek medycznych lub przyłbic oraz rękawiczek jednorazowych. Jeżeli zaś chodzi o sam obiekt, w obrębie którego udzielane są świadczenia to przede wszystkim konieczne jest wykonanie przez fizjoterapeutę lub innego pracownika obiektu następujących czynności:

1. dezynfekcja przedmiotów wykorzystywanych w czasie udzielania świadczeń pacjentowi,
2. zachowanie rekomendowanego przez producenta środków przeznaczonych do dezynfekcji odstępu pomiędzy zakończeniem wykonywania usługi a przyjęciem kolejnego pacjenta,
3. zapewnienie bezpiecznej odległości zachowanej pomiędzy pacjentami. Zgodnie z zaleceniami na jedną osobę powinna przypadać powierzchnia przynajmniej 15 m².

Czy zniesiono wszelkie ograniczenia w zakresie rehabilitacji?

Podkreślenia wymaga fakt, iż nie wszystkie obostrzenia wprowadzone w celu zminimalizowania ryzyka rozprzestrzeniania się wirusa COVID-19 zostały uchylone. W § 10 ust. 2 rozporządzenia z dnia 2 maja 2020 roku znalazły się pewne ograniczenia w zakresie udzielania świadczeń rehabilitacyjnych. Zgodnie ze wskazanym przepisem do odwołania ustanowiono czasowe ograniczenie wykonywania działalności leczniczej polegającej m.in. na:

1. usług rehabilitacyjnych w ramach prewencji rentowej, o której mowa w art. 69 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
2. udzielania świadczeń w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego w rozumieniu art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych.

Przedmiotowe ograniczenia zostały utrzymane rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 16 maja 2020 roku w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii. Z powyższego wynika, iż na obecnym etapie „odmrażania” gospodarki brak jest możliwości korzystania z usług rehabilitacyjnych przez osoby zagrożone utratą zdolności do pracy, bowiem jak wynika z informacji widniejącej na stronie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wyjazdy do ośrodków rehabilitacyjnych zostały czasowo wstrzymane. Na czas trwania pandemii wstrzymano również świadczenia rehabilitacji uzdrowiskowej, prowadzonej w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego albo poza uzdrowiskiem w szpitalach i sanatoriach znajdujących się w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych, przy wykorzystaniu warunków naturalnych, o których mowa w art. 2 pkt. 1 wskazanej wyżej ustawy.

Czy w związku z odmrożeniem świadczeń zdrowotnych z zakresu rehabilitacji leczniczej fizjoterapeuta może wykonywać każdy rodzaj masażu?

Wprowadzanie coraz to nowych rozwiązań, niekoniecznie spójnych ze sobą i niekompletnych rodzi nadal wiele pytań co do czynności jakie mogą wykonywać fizjoterapeuci. Pierwszy problem dotyczy usług świadczonych w salonach masażu, które często bywają błędnie utożsamiane ze świadczeniami o charakterze leczniczym. Działalność wspomnianych salonów masażu ma zostać wznowiona dopiero na IV etapie „odmrożenia” gospodarki, aktualnie ustawodawca utrzymał całkowity, czasowy zakaz prowadzenia działalności usługowej związanej z poprawą kondycji fizycznej (ujętej w Polskiej Klasyfikacji Działalności pod numerem: 96.04.Z, dalej: PKD).

Można zatem zadać pytanie, czy fizjoterapeuta zatrudniony w oparciu o umowę o pracę lub w oparciu u umowę cywilnoprawną bądź też prowadzący działalność na własny rachunek, właśnie w salonie masażu będzie mógł świadczyć usługi polegające na wykonywaniu masażu o charakterze relaksacyjnym, nie zaś leczniczym? Niestety nie będzie to możliwe. Jak wskazano powyżej, od dnia 18 maja 2020 roku nie zezwolono na wznowienie działalności usługowej związanej z poprawą kondycji fizycznej, w tym polegającej na prowadzeniu salonów masażu. Niemniej jednak, należy mieć na uwadze, że w ramach działalności fizjoterapeutycznej, sklasyfikowanej w podklasie PKD pod numerem 86.90.A możliwe jest udzielanie świadczeń w postaci m.in. masażu, ale o charakterze leczniczym.

Bez znaczenia jest czy działalność rehabilitacyjna prowadzona jest w ramach umowy o pracę czy w ramach prywatnego gabinetu. Ważne jest, aby nie mylić usług o charakterze relaksacyjnym z tymi, których celem jest przywrócenie pacjentowi oczekiwanego stanu zdrowia w ramach leczenia. Zatem, nie ma przeszkód, by wykonywać zabiegi masażu w ramach fizjoterapii, nie jest natomiast dozwolone wykonywanie masażu relaksacyjnego (nie będzie to świadczenie zdrowotne).

Czy możliwe jest prowadzenie przez fizjoterapeutów zajęć grupowych o charakterze prozdrowotnym, takich jak np. „zdrowy kręgosłup”?

To kolejne pytanie, które zadają sobie fizjoterapeuci, którzy prowadzili tego typu zajęcia przed wprowadzeniem obostrzeń w celu zminimalizowania ryzyka zakażenia COVID-19. Niestety, w aktualnej sytuacji nie jest możliwe prowadzenie tego typu zajęć. Po pierwsze, takich zajęć nie można zakwalifikować jako świadczenia zdrowotne z zakresu rehabilitacji leczniczej. Celem takich czynności jest jest poprawa kondycji fizycznej uczestników. Zatem, taki rodzaj działalności będzie zakwalifikowany jako działalność usługowa związana ze sportem, rozrywkowa i rekreacyjna (ujęta w PKO w dziale 93.0), która w dalszym ciągu pozostaje „zablokowana”.

Ponadto, celem uzupełnienia, należy wskazać, że w § 13 pkt. 1.1) aktualnie obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 maja 2020 roku znajduje się zakaz organizowania zgromadzeń, innych niż określone w art. 3 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. – Prawo o zgromadzeniach, oraz imprez, spotkań i zebrań niezależnie od ich rodzaju, z wyłączeniem spotkań danej osoby z jej osobami najbliższymi w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – kodeks karny oraz spotkań dwóch osób. Można zatem wnioskować, iż zorganizowanie grupy w celu prowadzenia zajęć zdrowotnych objęte jest zakazem zgromadzeń w rozumieniu § 13 pkt. 1.1) rozporządzenia.

Co więcej, należy pamiętać, że w chwili obecnej nie zaleca się organizowania zajęć grupowych z zakresu fizjoterapii w formie stacjonarnej ze względu na istnienie wzmożonego ryzyka zakażenia. Obecnie zaleca się pacjentom indywidualne korzystanie z usług z zakresu fizjoterapii w warunkach ambulatoryjnych lub domowych. Przede wszystkim, może się zdarzyć, że zachowanie warunków organizacyjno-technicznych dla zachowania bezpieczeństwa w danym obiekcie nie będzie możliwe – bowiem, zgodnie z zaleceniami na jedną osobę korzystającą ze świadczeń z zakresu fizjoterapii powinno przypadać 15 m², zatem dla wielu obiektów spełnienie przedmiotowego warunku może okazać się niemożliwe.

Nie ulega wątpliwości, że zminimalizowanie obostrzeń w zakresie rehabilitacji i fizjoterapii wpłynęło pozytywnie na korzystających z przedmiotowych świadczeń pacjentów. Środowisko fizjoterapeutów wielokrotnie wypowiadało się o konieczności kontynuowania zleconej rehabilitacji dla utrzymania lub osiągnięcia oczekiwanych postępów terapeutycznych. Należy jednak pamiętać, że ograniczenia nie zostały zdjęte całościowo, nadal utrzymane są pewne zakazy, nadto rekomenduje się zachowanie odpowiedniego reżimu sanitarnego podczas udzielania świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej.

Autorki:

adwokat Ewelina Tylińska

asystent radcy prawnego Izabela Jahl

Fortak&Karasiński Radcowie Prawni Sp.P.