Innowacje w hematoonkologii. Nadzieja dla pacjentów, oszczędność dla systemu

Ostatni rok, ze względu na pandemię COVID-19, był niezwykle trudny i wymagający, zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Mimo to, w tym czasie udało się przeprowadzić procesy refundacyjne i zmiany w programach lekowych ważne m.in. dla chorych na chłoniaka Hodgkina, pierwotne chłoniaki skórne, przewlekłą białaczkę szpikową, szpiczaka plazmocytowego, ostrą białaczkę limfoblastyczną, a także przewlekłą białaczkę limfocytową. Opowiedział o tym minister Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. Mówił także o terapiach, które aktualnie znajdują się w procesie refundacji, natomiast z okazji Światowego Dnia Walki z Nowotworami Krwi minister Miłkowski złożył życzenia pacjentom hematoonkologicznym oraz opiekującemu się nimi personelowi medycznemu.

Przeprowadzone procesy refundacyjne i zmiany w programach lekowych to duże osiągniecie i bardzo się cieszymy z dostępu do coraz większej liczny nowoczesnych terapii pacjentów hematoonkologicznych. Potrzeby te jednak cały czas rosną. Warto pamiętać, że innowacyjne terapie to nie tylko nadzieja dla pacjentów, ale także realne oszczędności dla płatnika – podkreśla Aleksandra Rudnicka, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.

Jakie są zatem obecnie, zdaniem ekspertów, najważniejsze i najpilniejsze niezaspokojone potrzeby chorych na nowotwory krwi? W najbliższym czasie największym wyzwaniem refundacyjnym, klinicznym i systemowym będzie umożliwienie dostępu do terapii CAR-T, która została zarejestrowana przez Europejską Agencję Leków już w 2018 r. Dodatkowo, niezwykle ważny jest dostęp już w pierwszej linii do skutecznej terapii ograniczonej w czasie (wenetoklaks z obinutuzumabem) dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. Kolejne grupy pacjentów, o których potrzebach należy pamiętać, to chorzy po przeszczepieniach szpiku, chorzy na chłoniaki i szpiczaka plazmocytowego, oraz osoby chorujące na zespoły mielodysplastyczne i mieloproliferacyjne – wymienia prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii.

Terapia dominująca w PBL

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest najczęstszym rodzajem białaczki wśród dorosłych, odpowiada za 25-30% wszystkich zachorowań[1]. Dotyka głównie seniorów po 75. roku życia, u których najczęściej współistnieją już inne choroby, m.in. serca, neurologiczne, układu oddechowego. PBL jest chorobą nieuleczalną, ale ogromny postęp w rozwoju nauki sprawił, że pacjenci mogą mieć szansę na przedłużenie życia w dobrej kondycji. Niektóre z nowoczesnych terapii celowanych stosowane w leczeniu chorych na PBL są zaprogramowane na przywrócenie naturalnego procesu śmierci komórki nowotworowej. Dzięki temu, że są wolne od chemioterapii, pacjenci dużo lepiej je tolerują. Dodatkowo, terapia wenetoklakem z obinutuzumabem jest ograniczona w czasie (w tym przypadku do 1 roku). Badania potwierdziły, że po 2 latach od zakończenia wspomnianej terapii w I linii 82% chorych nie wymagało dalszego leczenia. Ten schemat terapeutyczny jest obecnie poza zasięgiem polskiego pacjenta. Chorzy leczeni są w pierwszej linii immunochemioterapią. U prawie 40% z nich, po 2 latach od zakończenia leczenia następuje nawrót – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. O terapii wenetoklaksem z obinutuzumabem możemy powiedzieć z całą pewnością, że jest to terapia dominująca, tzn. jej koszty, w perspektywie całego życia pacjenta, są niższe niż leczenia obecnie stosowanego, a równocześnie jest ona skuteczniejsza, czego dowodzą badania. U części chorych, po zastosowaniu jej w pierwszej linii leczenia, przez wiele lat a niekiedy i do końca ich życia, nie dochodzi do nawrotu i konieczności rozpoczęcia leczenia w II linii. Warto również dodać, że jest to schemat zalecany przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO) – mówi dr Magdalena Władysiuk, wiceprezes HTA Consulting.

Słowa te potwierdził prof. Clemens Wendtner z Akademickiego Szpitala Dydaktycznego w Monachium. Opowiedział on o tym, jak leczony jest pacjent z przewlekłą białaczką limfocytową za naszą zachodnią granicą. Jak się okazuje w Niemczech terapia ograniczona w czasie do jednego roku stosowana jest szeroko u chorych, zarówno u starszych jak i młodszych, już w pierwszej linii leczenia. Jedynie u niewielkiej liczby pacjentów dalej stosuje się standardową immunochemioterapię. Jak podkreślił prof. Wendtner, zostanie ona jednak już w niedalekiej przyszłości zastąpiona zupełnie leczeniem celowanym. Biorąc bowiem pod uwagę dane kliniczne, ale także obserwacje specjalistów terapia ograniczona w czasie do roku przedłuża średni czas przeżycia wolny od progresji u ponad 70% chorych, w porównaniu do immunochemioterapii. Dodatkowo, stopień ryzyka wystąpienia efektów ubocznych w przypadku wspomnianego leczenia jest relatywnie niski.

Nowe perspektywy leczenia pacjentów z MDS oraz mielofibrozą

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) a także mielofibroza, należąca do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych, to rzadkie choroby nowotworowe krwi. W przebiegu obu tych schorzeń dochodzi do zmniejszenia ilości krwinek czerwonych w krwi obwodowej. O ile u pacjentów młodszych z zespołami mielodysplastycznymi możliwe jest zastosowanie terapii polegającej na przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku, o tyle u starszych, w zaawansowanych stadiach choroby prowadzi to do konieczności cyklicznych przetoczeń krwi. Jest to procedura złożona, czasochłonna, która również wpływa na pogorszenie jakości życia pacjentów. Nadzieją na poprawę tej sytuacji, przynajmniej w niektórych grupach pacjentów, jest zarejestrowany w 2020 r. w Europie lek luspatercept. Mamy nadzieję, że niedługo będzie on dostępny również dla polskich pacjentów. Jak wskazały badania MEDALIST, mediana czasu, kiedy pacjent leczony lekiem luspatercept nie wymagał poddania procedurze przetoczenia krwi, wynosiła 30,6 tyg. w porównaniu z 13,6 tyg. w grupie placebo – powiedziała dr n. med. Katarzyna Budziszewska z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Lek ten budzi również duże nadzieje wśród pacjentów z mielofibrozą. Również u nich podstawową formą terapii są regularne przetoczenia krwi. Obecnie trwają badania nad skutecznością luspaterceptu wśród chorych na mielofibrozę. Kolejnym lekiem oczekiwanym przez pacjentów z mielofibrozą jest fedratynib zarejestrowany w lutym 2021 r. przez Komisję Europejską. Jest to drugi (oprócz ruksolitynibu) zarejestrowany inhibitor kinazy JAK. To bardzo istotne, że może być stosowany u pacjentów opornych lub nietolerujących terapii ruksolitynibem, a zatem w grupie chorych dla której nie ma innej opcji leczenia. Bardzo czekamy na dostępność fedratynibu dla polskich pacjentów – dodała prof. dr hab. n. med. Joanna Tybor-Góra z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Profilaktyka transplantacji szpiku

Standardowym leczeniem niektórych chorób nowotworowych układu krwiotwórczego są allogeniczne przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Procedurę tę stosuje się szczególnie wśród chorych na ostrą białaczkę szpikową, limfoblastyczną czy zespoły mielodysplastyczne. Jest ona jednak obarczona dużym ryzykiem. U pacjenta, którego poddajemy transplantacji szpiku, musimy zniszczyć zupełnie jego układ odpornościowy. W związku z tym narażony on jest na infekcje, które mogą zagrażać jego zdrowiu i życiu. Najczęstszą z nich jest infekcja wywołana wirusem cytomegalii, u pacjentów, którzy są jego nosicielami. Pełnoobjawowa choroba wywołana tym wirusem wiąże się z aż 50% śmiertelnością - mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel z Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach. Czy można tym zakażeniom przeciwdziałać? W styczniu 2018 r. Europejska Agencja Leków dopuściła do obrotu lek letermowir. Jest to przełom w postepowaniu u chorych po transplantacji szpiku. Lek ten zapobiega infekcjom związanym z reaktywacją wirusa CMV po przeszczepieniu. Co więcej, badania pokazały, że nie wywołuje on praktycznie żadnych działań niepożądanych, skraca pobyt pacjenta w szpitalu, a także zmniejsza ryzyko kolejnych hospitalizacji. Mamy więc innowacyjną, skuteczną profilaktykę powikłań po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Czekamy tylko na możliwość zastosowania jej wśród polskich pacjentów. Obecnie jest ona dostępna jedynie w procedurze RDTL – dodaje prof. Giebel.

CAR-T – technologia nadziei

Terapia CAR-T wyznacza przełomowy kierunek w rozwoju współczesnej medycyny i niesie nadzieję dla pacjentów hematoonkologicznych. Na czym polega? Limfocyty T, pobrane od pacjenta, zostają zmodyfikowane poza jego organizmem, a następnie ponownie podane choremu. Po modyfikacji potrafią one rozpoznać komórkę nowotworową w organizmie i ją zniszczyć. Przełom tej terapii polega również na tym, że zmodyfikowane komórki potrafią się rozmnażać oraz przetrwać długi czas, nie pozwalając na nawrót choroby – opisuje terapię CAR-T prof. dr hab. n. med. Lidia Gil z Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Aktualnie w Europie zostały zarejestrowane trzy leki wykorzystujące tę technologię: do leczenia chłoniaków i jeden z nich do ostrej białaczki limfoblastycznej.

Procedura CAR-T jest skomplikowana we wdrożeniu i przeprowadzeniu. Obecnie mamy w Polsce dwa ośrodki przeprowadzające tę procedurę wśród dorosłych - są to ośrodki w Poznaniu i Gliwicach - a także jeden ośrodek pediatryczny, we Wrocławiu. Na liście akredytacyjnej jest ich jednak znacznie więcej – dodaje prof. Gil.

Terapia w tym momencie nie jest jednak dostępna w Polsce. Do tej pory, poprzez finansowanie ze zbiórek publicznych lub darowizny jednego z producentów leku, mogliśmy poddać procedurze 8 pacjentów dorosłych i 5 dzieci. Wiemy, że jest to absolutny przełom w medycynie, który będziemy mogli niebawem wykorzystywać również w innych schorzeniach hematoonkologicznych. Na ten moment ważne jest dla nas jednak dopuszczenie terapii dla pacjentów zgodnie z rejestracją europejską. W Polsce byłoby to ok. 200 pacjentów dorosłych i 15 pediatrycznych rocznie – podsumowuje prof. Lidia Gil.

Przyszłość w hematoonkologii

Terapie nowotworów krwi rozwijają się niezwykle dynamicznie. Coraz częściej są dostosowane do indywidualnych potrzeb danego pacjenta. Budzi to ogromne nadzieje i oczekiwania ze strony chorych, na przedłużenie życia i podniesienie jego jakości, ale także specjalistów, mogących zaproponować swoim pacjentom coraz skuteczniejsze i obarczone mniejszym ryzykiem terapie. Jeśli medycyna dysponuje możliwościami pozwalającymi podnieść skuteczność terapii, wydłużyć czas do progresji, podnieść jakość życia chorego, personalizować leczenie zgodnie z potrzebami i stanem klinicznym pacjenta, to powinniśmy z tego korzystać - podsumowuje Aleksandra Rudnicka, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.

Wśród 44 organizacji, z którymi współpracuje Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych aż 15 to stowarzyszenia i fundacje wspierające chorych na nowotwory krwi – zarówno dorosłych jak i dzieci. Dzięki zgodnym działaniom tych organizacji, Koalicji udało się stworzyć porozumienie na rzecz hematologii, które wraz z lekarzami, towarzystwami naukowymi, parlamentarzystami, a także w partnerskim dialogu z decydentami - Ministerstwem Zdrowia i Narodowym Funduszem Zdrowia – czyni starania, aby zmieniać oblicze polskiej hematologii. 28 maja to nasze święto, ale nie dzień wolny od pracy. Z tej okazji staramy się przypominać o problemach i potrzebach polskich pacjentów hematonkologicznych – zorganizowaliśmy konferencję dla dziennikarzy, warsztaty dla pacjentów i ich bliskich, a także spotkanie w Sejmie na zaproszenie posła Marka Hoka. Wszystko po to, aby za kilka lat zamiast mówić o walce z chorobami krwi, mówić o skutecznym leczeniu polskich pacjentów nowoczesnymi terapiami, do czego asumptem jest ta konferencja – podkreśla Krystyna Wechmann, prezes PKPO.