Dlaczego ważne jest, żeby leczenie rdzeniowego zaniku mięśni rozpocząć jak najszybciej?
Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni polega na ochronie przed obumieraniem motoneuronów.
W organizmach osób chorych na SMA brakuje białka SMN, które jest niezbędne do funkcjonowania motoneuronów. Brak tego białka skutkuje obumieraniem motoneuronów i utratą funkcji mięśni, zarówno tych odpowiadających z ruch jak i za oddychanie i połykanie. Leczenie SMA polega na zapewnieniu organizmowi pacjenta białka SMN – poprzez działanie na gen SMN2 lub poprzez dostarczenie genu SMN1 na drodze terapii genowej. Im wcześniej zostanie podany lek, tym szybciej organizm zacznie produkować białko SMN i tym mniej motoneuronów obumrze. Co oczywiście przełoży się na mniejsze objawy choroby i lepszą sprawność pacjenta. Dlatego najlepiej jest wdrożyć leczenie, zanim pojawią się pierwsze objawy choroby, a idealnie - zanim dojdzie do procesu obumierania motoneuronów.
Risdiplam, czyli pierwsza doustna terapia SMA został zarejestrowany do stosowania u dzieci
i dorosłych z SMA w UE w marcu 2021 roku na podstawie wyników dwóch badań klinicznych: FIREFISH i SUNFISH. Jaką populację obejmuje badanie FIREFISH?
W próbie klinicznej FIREFISH biorą udział niemowlęta, które w chwili włączenia do badania były pomiędzy 1 a 7 miesiącem życia. Są to dzieci, u których w badaniach genetycznych zdiagnozowano SMA typu 1. To najcięższa postać rdzeniowego zaniku mięśni. Proces obumierania motoneuronów jest u pacjentów z SMA 1 gwałtowny i zaczyna się albo zaraz po urodzeniu albo nawet w okresie prenatalnym. Dlatego dzieci z typem 1 SMA przejawiają objawy choroby już w pierwszym półroczu życia. W naturalnym przebiegu choroby, czyli bez podania leczenia, te dzieci nigdy samodzielnie nie siedzą, 90% z nich wymaga przed ukończeniem 1. roku życia wsparcia respiratorowego, a wiele z nich umiera w ciągu pierwszych dwóch lat życia z powodu dużego osłabienia mięśni oddechowych i powikłań związanych z ciężkimi infekcjami płuc. Rdzeniowy zanik mięśni był do niedawna najczęstszą genetyczną przyczyną zgonów wśród niemowląt.
Jak wygląda przebieg badania FIREFISH?
Badanie FIREFISH było badaniem otwartym, co oznaczało, że wszystkie uczestniczące w nim dzieci otrzymywały leczenie risdiplamem. Badanie składało się z dwóch części: w części pierwszej dobierano dawkę leku, tak żeby była zarówno bezpieczna jak i skuteczna. Kluczowa była część druga badania,
w której uczestniczyło 41 niemowląt z SMA 1, którym przez 2 lata podawano lek w postaci syropu. Skuteczność leku była mierzona odsetkiem niemowląt, które potrafiły siedzieć samodzielnie, bez wsparcia, przez co najmniej 5 sekund, po 12 i 24 miesiącach leczenia. Zdolność samodzielnego siedzenia jest niezwykle istotnym kamieniem milowym w rozwoju ruchowym dzieci wcześniej nieosiągalnym dla tej grupy chorych. Okazało się, że po 12 miesiącach przyjmowania risdiplamu osiągnęło go 29% pacjentów, a po kolejnych 12 miesiącach – 61% dzieci. To nigdy nie zdarzyłoby się w naturalnym przebiegu choroby, bez zastosowania leczenia. Ponadto po 24 miesiącach otrzymywania risdiplamu 44% dzieci siedziało samodzielnie przez co najmniej 30 sekund, 83% pacjentów nie wymagało stałej wentylacji mechanicznej, 95% – zachowało zdolność połykania, a 76% – było odżywianych wyłącznie doustnie. Kilka procent pacjentów osiągnęło nawet zdolność chodzenia, co jest zupełnie niezwykłe dla dzieci z SMA typu 1. Innym, ważnym parametrem ocenianym w badaniu FIREFISH była liczba hospitalizacji. W naturalnym przebiegu SMA1 często dochodzi do ciężkich infekcji, m.in. zapalenia płuc, i dzieci bardzo dużo czasu spędzają w szpitalu. Liczba hospitalizacji u nieleczonych dzieci z SMA 1 wynosi 4-8 na rok. Badanie FIREFISH pokazało, że dzięki leczeniu risdiplamem, liczba hospitalizacji istotnie spada, a 34% dzieci uczestniczących w tym badaniu nie wymagało ani jednej hospitalizacji w ciągu 2 lat terapii.
W maju podczas tegorocznego kongresu European Paediatric Neurology Society (EPNS) przedstawiała Pani wyniki z długoterminowej, trzyletniej obserwacji dzieci uczestniczących
w badaniu FIREFISH? Co mówią te wyniki?
Po dwóch latach trwania części drugiej badania FIREFISH, przeszło ono w tzw. fazę przedłużoną. Pacjenci otrzymujący lek są nadal poddawani regularnej ocenie. Aktualnie mamy już dostępne wyniki po trzech latach podawania dzieciom z SMA 1 leku doustnego. Najważniejsze jest to, że dzieci co najmniej utrzymywały nabyte funkcje motoryczne, a u wielu z nich obserwowaliśmy w trzecim roku leczenia dalszą poprawę na wielu płaszczyznach, tj. w zakresie: zdolności do połykania, utrzymywania głowy w pozycji pionowej, samodzielnego siedzenia bez podparcia przez 5 i 30 sekund (tę zdolność uzyskało pomiędzy 24 a 36 miesiącem leczenia aż 19 dzieci), stania ze wsparciem oraz chodzenia z podtrzymywaniem. Odsetek hospitalizacji zmniejszył się z 1,24 hospitalizacji na pacjenta rocznie w ciągu pierwszych 12 miesięcy leczenia do 0,70 hospitalizacji rocznie w trzecim roku leczenia. Oznacza to, że risdiplam ma udowodnioną już, długoterminową skuteczność w zakresie poprawy przeżycia i osiągania kamieni milowych rozwoju ruchowego u niemowląt z typem 1 rdzeniowego zaniku mięśni. I co ważne, skuteczność leczenia risdiplamem rośnie wraz z czasem trwania terapii. Dzięki tej nowoczesnej terapii dzieci, nawet z najcięższą postacią SMA, mają szansę na lepszy rozwój.
Jakie działania niepożądane związane z leczeniem zaobserwowano w badaniu FIREFISH?
Nie było działań niepożądanych związanych z leczeniem, które spowodowały przerwanie terapii
i wykluczenie któregoś pacjenta z badania. Najczęstszymi obserwowanymi zdarzeniami niepożądanymi były: gorączka, zakażenie górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc, zaparcia, zapalenie nosogardzieli, biegunka, nieżyt nosa, wymioty i kaszel, czyli zdarzenia odzwierciedlające chorobę podstawową. U chorych z typem 1 SMA takie zdarzenia są bardzo częste, jednak w czasie leczenia risdiplamem ich częstość istotnie się zmniejszała – wskaźnik ciężkich zdarzeń niepożądanych zmniejszył się o 78% pomiędzy pierwszym a trzecim rokiem terapii.
Jakie cechy risdiplamu uważa Pani Profesor za szczególnie istotne?
Risdiplam jest nie tylko skuteczny i bezpieczny, co udowodniło badanie FIREFISH oraz inne badania tego leku, ale również jest wygodny w stosowaniu. To jedyny lek na SMA w formie zawiesiny, podawany doustnie i możliwy do przyjmowania w domu. Oznacza to, że pacjenci stosujący risdiplam nie wymagają hospitalizacji w specjalistycznych ośrodkach ani inwazyjnych zabiegów związanych
z podawaniem leku. Podawanie leku w domu nie zaburza istotnie życia pacjentów i ich rodzin oraz redukuje obciążenia dla systemu opieki zdrowotnej.
Mimo że rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą rzadką, obecnie zarejestrowane są aż trzy terapie. Jak ważna jest dla pacjentów i lekarzy możliwość wyboru i indywidualizacji leczenia SMA?
Oczywiście jako lekarz chciałabym mieć możliwość wyboru terapii, którą uważam za najlepszą dla konkretnego pacjenta. Trzy obecnie zarejestrowane terapie rdzeniowego zaniku mięśni nie są tożsame i powinny być dostosowane do stanu zdrowia konkretnego chorego. Dostęp do wszystkich trzech terapii uważam za obecnie najbardziej palący problem i największe wyzwanie, jeśli chodzi o dalszą poprawę sytuacji pacjentów z SMA i ich rodzin w Polsce.
