Dla jakiej grupy pacjentów z chorobą Parkinsona są terapie infuzyjne?
Jeżeli chodzi o program lekowy, terapie infuzyjne są zarezerwowane dla pacjentów z tzw. zaawansowaną postacią choroby. Choć właściwsza nazwa to kompleksowa choroba Parkinsona, ponieważ słowo zaawansowana kojarzy się z późną postacią choroby i zaawansowanym wiekiem chorego. A mamy także młodych pacjentów, czterdziesto- czy pięćdziesięciokilkuletnich, którzy już mają kompleksową, czyli postać choroby z zaburzeniami ruchowymi, powikłaniami terapii dopaminergicznej i objawami pozaruchowymi jak zaburzenia pamięci czy objawy autonomiczne (zaburzenia oddawania moczu, spadki ciśnienia itp.).
Program B.90 jest w całości finansowany przez NFZ i ma dwie terapie infuzyjne. Jedna to terapia apomorfiną. To jest jeden z agonistów dopaminy. Druga terapia to tzw. złoty standard, czyli lewodopa.
Jakie są kryteria włączenia do programu? Czy wymagają zmiany?
Program w Polsce jest już dostępny piąty rok. Mamy kilkanaście ośrodków prowadzących tę terapię. Pracuję w jednym z pierwszych ośrodków, który zaczął prowadzić tę terapię. Program z czasem ewaluował. Na początku kryteria kwalifikacji były rzeczywiście bardzo restrykcyjne. Jednym z warunków była dyskwalifikacja do leczenia głęboką stymulacją mózgu (trzecią formułą leczenia zaawansowanej postaci choroby). Szczęśliwie, udało się również zrezygnować z kryterium, jakim był warunek wykonania badania rezonansu magnetycznego głowy w ciągu 12 miesięcy przed kwalifikacją. Obecnie w kryteriach rozpoznania choroby Parkinsona nie ma konieczności wykonania badania obrazowego mózgu. Jednak w toku diagnostyki większość naszych pacjentów ma wykonane takie badanie, ale obecnie nie ma konieczności powtarzania go u chorych kwalifikowanych do terapii infuzyjnych. Od marca program uległ kolejnym zmianom na korzyść. Jeszcze jednym elementem, który nas dotychczas ograniczał dość istotnie, był warunek, który pacjenci musieli spełnić, jeżeli chodzi o zmienność objawów choroby w ciągu dnia. To znaczy pacjent musi notować w tzw. dzienniczku Hausera stan swojej sprawności w ciągu całej doby. Zaznacza on okresy złego funkcjonowania tzw. stany off (wyłączenia) oraz stan dobrego funkcjonowania, czyli stan on, w obrębie którego dodatkowo pojawiają się okresy on, ale z uciążliwymi dla chorego ruchami mimowolnymi tzw. dyskinezami, które równie traktujemy jako czas złego funkcjonowania. Sumowaliśmy następnie te „złe godziny”, czyli off jak i on z dyskinezami, a warunkiem wejścia do programu było uzyskanie ponad 50% czasu aktywności dziennej jako stanu złego funkcjonowania. To powodowało, że kwalifikowani byli tylko pacjenci już w bardzo zaawansowanym stadium choroby. To nas bardzo ograniczało. W tej chwili kryteria zostały złagodzone. I ograniczyliśmy się do algorytmu 5/2/1, gdzie 5 – oznacza, że pacjent stosuje co najmniej 5 dawek leku w ciągu dnia. Z reguły pacjenci z kompleksową postacią choroby biorą więcej niż 5 dawek w ciągu dnia, ponieważ leczenie objawowe musi być stosowane czasem nawet co 2 godziny. Cyfra 2 oznacza, że mamy co najmniej dwie godziny stanu off, natomiast 1 to 1 godzina stanu on z uciążliwymi dyskinezami. Zatem z wymogu 50% czasu złego funkcjonowania zeszliśmy do tylko 3. Aktualne kryteria rzeczywiście ułatwią nam kwalifikację chorych dużo wcześniej. Mimo tego, że mówimy o programie lekowym dla zaawansowanej postaci choroby Parkinsona, nie chcemy by ta forma terapii traktowana była jako tzw. ostatnia deska ratunku, ponieważ nadal mówimy o terapii objawowej, bo forma terapii infuzyjnych czy głęboka stymulacja mózgu to nadal formy terapii objawowej. To nie jest sposób na wyleczenie z choroby. Dlatego chcielibyśmy, by przy użyciu tych form terapii pacjenci uzyskali jak największą korzyść i odzyskali dobrą jakość życia.
Wspomniała Pani, że terapia infuzyjna prowadzona jest w kilkunastu ośrodkach. Czy liczba tych ośrodków jest wystarczająca?
Bardzo istotnym elementem jest odległość miejsca zamieszkania pacjenta od ośrodka, ponieważ pacjent musi się zgłaszać na wizyty kontrolne (raz na 3 miesiące) i odbierać partie leków. Apomorfina może być przechowywana w temperaturze pokojowej, ale lewodopa/karbidopa (żel) musi być przechowywany w lodówce. Porcja tego leku na tydzień to 7 kasetek, a jedno takie opakowanie ma wielkość pudełka na buty. Łatwo sobie wyobrazić, że trzeba mieć odpowiednio dużo miejsca w lodówce na ich przechowanie. Odległość od ośrodka prowadzącego leczenie jest też ważna zwłaszcza w początkowym etapie ze względu na możliwość pojawienia się pewnych problemów w trakcie terapii. Zwykle są to problemy techniczne związane z funkcjonowaniem pompy, ale na szczęście są one łatwe do wyjaśnienia. Ważną sprawą, o ile nie najważniejszą, jest doświadczenie lekarzy z ośrodka. Terapia nie może być prowadzona przez każdy oddział neurologii, ponieważ lekarze pracujący w tym programie muszą mieć doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu choroby Parkinsona oraz diagnostyce różnicowej, ponieważ ten program jest przeznaczony tylko dla osób z chorobą Parkinsona. A parkinsonizm to jest szerokie pojęcie, obejmuje również parkinsonizmy atypowe jak zanik wieloukładowy czy porażenie nadjądrowe oraz parkinsonizmy wtórne jak np. w wodogłowiu normotensyjnym czy w przebiegu guza mózgu. Zdarza się, że u pacjentów kierowanych do nas do włączenia do programu weryfikujemy diagnozę i wtedy nie są przez nas zakwalifikowani. Musi więc to być ośrodek z doświadczeniem. Aktualnie sieć ośrodków prowadzących terapie infuzyjne obejmuje 21 szpitali i dość dobrze pokrywa Polskę, jednak nadal są województwa, zwłaszcza w północno-wschodniej części kraju, gdzie takich ośrodków brakuje.
Czy program wymaga zmian? Czy odbiegamy od standardów europejskich?
Jeżeli chodzi o obecną formułę programu, to jest on zdecydowanie bardziej optymistyczny i łatwiejszy. Otwiera nam ścieżkę dla pacjenta dużo wcześniej, niż jego poprzednie wersje. Kryteria zostały na tyle złagodzone, że mamy nadzieję, że wzrośnie nam pula pacjentów efektywnie leczonych terapiami infuzyjnymi. Czy odbiega od standardów europejskich? Program jest u nas dopiero piąty rok. W tym kontekście chorych jest zdecydowanie mniej, niż w krajach, gdzie ta forma terapii jest dostępna od kilkunastu lat. Nas lekarzy i naszych pacjentów wcześniej głównie blokował brak dostępności tej formy leczenia w Polsce. Jest ono dość drogie, zatem dla większości pacjentów jedyną możliwością skorzystania z tej formy leczenia jest refundacja przez NFZ.. I tu podziękowania dla przedstawicieli naszego Ministerstwa Zdrowia i NFZ, którzy ostatecznie 5 lat temu dopuścili tę formę terapii do finansowania ze środków NFZ w ramach programu lekowego. Z czasem będziemy musieli obsługiwać coraz większą liczbę pacjentów, przez co zwiększy się też nasze doświadczenie, ale wtedy liczba ośrodków zapewne będzie musiała wzrosnąć.
Na co czeka środowisko neurologów?
W kontekście terapii infuzyjnych czekamy na podskórną formę podawania lewodopy z karbidopą. Są już zakończone badania kliniczne nad tą formułą podawania leku. Będzie ona zdecydowanie wygodniejsza dla pacjenta. Nasi pacjenci czekają także na zmniejszenie wielkości pompy, która podaje lek. W przypadku apomorfiny w Polsce dostępna jest tylko jedna forma pompy tj. strzykawkowa, w której lek jest podawany przez 20-militrową strzykawkę, a więc pompa jest dość duża i nieporęczna. Ponadto pacjent lub opiekun muszą najpierw przenieść lek z fiolki do strzykawki co bywa trudne zwłaszcza dla starszych osób. Na zachodzie jest już dostępna zdecydowanie mniejsza pompa wielkości mniej więcej połowy smartfona, w której zbiorniczek z lekiem jest uzupełniany automatycznie. Mamy nadzieję, że wkrótce te nowocześniejsze formy terapii infuzyjnych będą dostępne dla naszych chorych.
