- Na osiowe spondyloartropatie może chorować nawet kilkaset tysięcy Polaków, jednak większość o tym nie wie - wskazują eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
- Podkreślają, że konieczne jest wczesne rozpoznanie, zwłaszcza że od 1 lipca refundowane są kolejne leki spowalniające postęp tych chorób
- Przyczyną bólu pleców mogą być zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub nieradiograficzna postać spondyloartropatii
- Charakterystycznym objawem tych chorób jest tzw. zapalny ból krzyża
- Opóźnienia diagnostyczne w spondyloartropatiach zapalnych wynoszą średnio ok. 7 lat
- Najnowsze badania pokazują, że kobiety i mężczyźni chorują z podobną częstotliwością, ale u kobiet choroba może mieć nietypowy przebieg, co jeszcze bardziej opóźnia rozpoznanie
- Na spondyloartropatie zapalne chorują także dzieci i młodzież, ale dostęp do leczenie w Polsce dla najmłodszych pacjentów wciąż nie jest zadowalający
Spondyloartropatie osiowe (SpA), w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej, to grupa chorób reumatycznych, których głównymi objawami klinicznym są przewlekły ból i stopniowe ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa. Jest to wynik procesu zapalnego obejmującego stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy kręgosłupa. Choroba ma charakter postępujący i bardzo często doprowadza do całkowitego zarośnięcia stawów oraz – na dalszym etapie – skostnienia więzadeł, co skutkuje klinicznie sztywnością kręgosłupa. Podstawowym objawem klinicznym, na którym opiera się początkowa diagnostyka, jest tzw. zapalny ból krzyża. Jest to ból dolnego odcinka pleców nie ustępujący w spoczynku, nasilający się w nocy i nad ranem, z kolei ustępujący po ćwiczenia fizycznych czyli odwrotnie niż w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa.
- Ostatnie lata przyczyniły się do większego poznania przebiegu klinicznego spondyloartropatii u kobiet, którym – z uwagi na wcześniejsze dane epidemiologiczne – nie przyglądano się tak uważnie, jak mężczyznom. Głównym objawem klinicznym, któremu przypisuje się kluczowe znaczenie w rozpoznaniu spondyloartropatii, jest zapalny ból dolnego odcinka kręgosłupa. Okazuje się jednak, że u kobiet manifestacja tej dolegliwości może nie być tak typowa jak u mężczyzn, a często objawy osiowe dotyczą także kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. Ponadto u kobiet choroba przebiega częściej z zapaleniem stawów obwodowych i przyczepów ścięgnistych. Chorobie częściej towarzyszą, nieswoiste zapalenia jelit oraz łuszczyca, a także fibromialgia i depresja. U kobiet częściej też nie obserwujemy progresji spondyloartropatii do ZZSK, ale objawy kliniczne zapalenia są równie ciężkie – mówił dr Marcin Stajszczyk – autor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji.
Obie choroby różnią się tym, że w przypadku ZZSK zmiany zapalne widać na klasycznym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, a w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym tych stawów. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacowana jest na ok. 0,3–0,4% w krajach Europy Środkowej. Nieradiograficzna postać osiowej spondyloartropatii według różnych badań dotyczy od ok. 0,1–0,5% do nawet powyżej 1% populacji. Początek choroby ma miejsce przed 45 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na ok. 30 r.ż. Wiek rozpoznania u kobiet i mężczyzn nie różni się istotnie, ale opóźnienia diagnostyczne u kobiet są większe. Najnowsze badania pokazują, że opóźnienie rozpoznania może wynosić od 9 do 14 lat u kobiet i od 5 do 7 lat u mężczyzn.
- Wydłużona diagnostyka pozostaje nadal dużym problemem. Ból pleców, będący powszechnym objawem, nie jest niestety traktowany przez lekarzy innych specjalności jako potencjalnie zapalny. Skuteczny i powszechny screening szerokiej populacji pacjentów z bólem pleców zgłaszających się do lekarzy rodzinnych, ortopedów, medycyny pracy czy neurologów praktycznie nie istnieje. Opracowane m.in. przez reumatologów formularze przesiewowe, pozwalające na identyfikacje chorych z zapalnym bólem krzyża, nie są stosowane w praktyce na poziomie ambulatorium. Musimy wspólnie z lekarzami innych specjalności skuteczniej wyłapywać tych pacjentów. Dużym problem w praktyce klinicznej jest odmienność objawów klinicznych spondyloartropatii u kobiet. Klasyczny zapalny ból krzyża może nie dominować w początkowym etapie choroby, a dodatkowo współwystępowanie innych schorzeń jak depresja lub fibromialgia może jeszcze bardziej utrudniać właściwe rozpoznanie – podkreślała prof. Brygida Kwiatkowska – konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów NIGRiR w Warszawie.
Choroba dotyka także nieletnich pacjentów. Średni wiek zachorowania w przypadku młodzieńczej spondyloartropatii wynosi ok. 12 lat, a opóźnienie diagnostyczne może być porównywalne do opóźnienia u pacjentów dorosłych i wynosi ok. 6 lat. Brak szybkiej diagnozy może wynikać z odmiennego początku choroby u dzieci, u których zapalenie przyczepów ścięgnistych lub stawów dominują, a typowy zapalny ból pleców pojawia się tylko u kilku procent pacjentów. Młodzieńcza spondyloartropatia częściej rozpoznawana jest u chłopców.
- Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może być nieme klinicznie na początku choroby, dlatego kryteria klasyfikacyjne mają mniejszą czułość w praktyce pediatrycznej. Najnowsze dane pokazują, że częstość występowania poszczególnych postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) zmienia się istotnie wraz z wiekiem. U dzieci poniżej 5 r.ż. zdecydowanie dominuje postać z zajęciem niewielu stawów. W wieku 5-11 lat postacie mogące obejmować młodzieńcze spondyloatropatie rozpoznawane są już u 18% dzieci, a powyżej 11 r.ż. aż u 38%. W Polsce, co pokazują opublikowane dane z województwa małopolskiego, dzieci z rozpoznaniem MIZS ze spektrum spondyloatropatii mogą stanowić ok. 14% całej populacji z MIZS – zwracał uwagę prof. Zbigniew Żuber – prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry Pediatrii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego oraz Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii, Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.
Dostęp do leczenia biologicznego nie jest satysfakcjonujący dla pacjentów i lekarzy w Polsce. Zgodnie z danymi za 2021 r. w Polsce leczonych biologicznie było ok. 4,2 tys. chorych z ZZSK i ok. 400 chorych z nrSpA (postać osiowa i obwodowa łącznie). Wstępne dane z 2022 r. wskazują na odpowiednio ok. 4,7 tys. i ok. 500 chorych.
- Obserwowany przyrost liczby leczonych pacjentów w przypadku ZZSK jest stały na poziomie kilkuset chorych, czyli ok. 10% rocznie, a w przypadku nrSpA, z uwagi na bardzo niską bazę, ale także istotną zmianę kryteriów kwalifikacji w 2020 r., liczba leczonych pacjentów uległa w ostatnich dwóch latach podwojeniu. Biorąc pod uwagę epidemiologię i rozwój metod diagnostycznych, dostępność do leczenia biologicznego w tym wskazaniu powinna być jednak na znacznie wyższym poziomie – mówił dr Marcin Stajszczyk.
Refundacja od 1 lipca 2022 r. iksekizumabu i sekukinumabu w ZZSK oraz w spondyloartropatii bez zmian radiograficznych będzie istotnym elementem zwiększającym skuteczność terapii dla szerszej grupy pacjentów.
- Nowe kryteria diagnostyczne pozwalają nam rozpoznać chorobę wcześniej, zanim u chorego rozwinie się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. To z kolei daje nam większe szanse na zahamowanie postępu choroby, przez co pacjent ma szansę na normalne życie i pełną sprawność fizyczną. Stosowanie klasycznego leczenia, czyli niesterydowych leków przeciwzapalnych, daje chorym ulgę w bólu, ale może nie chronić przed postępem choroby. Leki biologiczne, w tym inhibitory TNF oraz inhibitory interleukiny 17, stanowią ogromny postęp w leczeniu chorych ze spondyloartropatią osiową. Badania pokazują, że zastosowane na wczesnym etapie choroby ograniczają postępujące uszkodzenie stawów kręgosłupa. Istotne różnice kliniczne w obrazie choroby u kobiet i mężczyzn stanowią powód większego opóźnienia diagnostycznego u kobiet, ale także – jak pokazują najnowsze analizy – mogą leżeć u podstaw różnej skuteczności leków biologicznych u obu płci. Dostęp do leków hamujących aktywność interleukiny 17, jak iksekizumab i sekukinumab, jestem zatem bardzo istotny – podkreślał prof. Włodzimierz Samborski – prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.
- W przypadku młodzieńczych spondyloartropatii spośród leków biologicznych zarejestrowane wskazanie w jednej postaci od 6 r.ż. posiada adalimumab, a w dwóch postaciach od 12 r.ż. etanercept. Żaden z ww. leków nie jest w Polsce refundowany w tych wskazaniach. Pierwszy lek hamujący aktywność interleukiny 17 – sekukinumab – został zarejestrowany do leczenia dzieci w wieku 6 lat lub starszych z oboma postaciami młodzieńczej spondyloartropatii w Europie w maju 2022 r., co może się istotnie przyczynić do poprawy rokowania u tych pacjentów. Mamy nadzieję, że będzie dostępny dla dzieci w Polsce – dodał prof. Zbigniew Żuber.
Leczenie biologiczne przez lata było bardzo kosztowne, ale w ostatnim czasie ceny części tych terapii znacząco się obniżyły dzięki refundacji leków biopodobnych. Realne wydatki płatnika publicznego na realizację programów lekowych z zastosowaniem adalimumabu, etanerceptu i infliksymabu pokazują, że szczyt zobowiązań miał miejsce w 2018 r. i wynosił prawie 224 mln zł.
- W latach 2017–2018 obserwowany był już istotny spadek kosztów terapii etanerceptem, ale dopiero objęcie refundacją biopodobnego adalimumabu spowodowało skokowe obniżenie obciążeń płatnika w kolejnych latach, względem 2018 r., sięgające łącznie w latach 2019–2021 prawie 423 mln zł. – zwracał uwagę dr Marcin Stajszczyk.
Analiza absencji chorobowej u osób z osiową spondyloartropatią w Polsce przedstawiona w raporcie pokazuje, że w odniesieniu do całkowitej oraz średniej liczby dni absencji chorobowej zauważalny jest pozytywny trend w przypadku pacjentów z ZZSK oraz brak istotnej poprawy w tym zakresie w przypadku chorych z nieradiograficzną spondyloartropatią w ostatnich latach względem 2017 r.
- Łączna potencjalna utrata PKB na skutek absencji chorobowej w latach 2017–2021 wyniosła według przyjętej w raporcie metodologii prawie 450 mln zł. Należy mieć jednak na uwadze, że prezentowane dane dotyczące kosztów pośrednich są z pewnością niedoszacowane, nie tylko z uwagi na analizę ograniczającą się do absencji chorobowych, ale także z powodu znacznego niedoszacowania populacji pacjentów z ww. jednostkami chorobowymi. Biorąc pod uwagę praktykę kliniczną oraz istotne opóźnienia diagnostyczne, sięgające nawet 10 lat, można założyć, że pewien odsetek chorych, którzy korzystają obecnie ze zwolnień lekarskich z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej lub innych patologii kręgosłupa ma de facto nierozpoznaną chorobę ze spektrum zapalnej spondyloartropatii. Całkowita liczba dni absencji chorobowej łącznie dla kilku niezapalnych chorób kręgosłupa wynosiła tylko w 2021 r. prawie 30 mln. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące, że pewien odsetek chorych zgłaszających się do lekarza z bólem pleców spełnia kryteria spondyloartropatii, nawet ok. 1,5 mln dodatkowych dni absencji może wynikać z tych chorób w jednym roku – podkreślał autor raportu.
- Mając na uwadze potrzeby pacjentów z osiowymi spondyloartropatiami, konieczne jest, aby system rozwinął narzędzia skutecznej diagnostyki ambulatoryjnej, ale także zwiększył wiedzę lekarzy rodzinnych oraz innych specjalistów – neurologów, ortopedów, lekarzy medycyny pracy, lekarzy rehabilitacji medycznej, którzy powinni jak najszybciej właściwie kierować pacjentów z objawami spondyloartropatii. Tylko wówczas objęcie pacjentów odpowiednią opieką będzie możliwe. Potencjał do podjęcia takich działań pojawia się wraz z oszczędnościami, które uzyskuje płatnik publiczny w reumatologii w związku z sukcesywnym rozszerzaniem dostępu do leczenia biologicznego obejmującego leki biopodobne. Dane pokazują, że realne łączne oszczędności płatnika w ostatnich latach na leczeniu biologicznym sięgają kilkuset mln zł, z czego zdecydowana większość przypada na reumatologię. Oszczędności te powinny być reinwestowane w dalszą poprawę jakości opieki w tym obszarze – podsumowała dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka – ekspert systemu ochrony zdrowia, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Center of Value Based Healthcare Uczelni Łazarskiego.
Raport dostępny na stronie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego:
Źródło: Polskie Towarzystwo Reumatologiczne
