Na temat przyczyn niskiej dostępności do leczenia oraz braku równego dostępu, a także koniecznych zmian w wycenie i realizacji świadczeń w programach lekowych w chorobach zapalnych jelit rozmawiano podczas zamkniętej sesji satelitarnej HealthMeeting pt. „Optymalizacja świadczeń w programach lekowych leczenia chorób zapalnych jelit. Perspektywa pacjenta, szpitala oraz płatnika publicznego.", która odbyła się 18 czerwca 2024 r. podczas konferencji Szczyt Zdrowie 2024.
W debacie udział wzięli:
Iwona Kasprzak - dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ,
Izabela Obarska – ekspert systemu ochrony zdrowia, wykładowca Uczelni Łazarskiego, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ w latach 2016-2018,
Prof. Jarosław Reguła - konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie,
Prof. Edyta Zagórowicz – gastroenterolog odpowiedzialny za prowadzenie innowacyjnego leczenia chorób zapalnych jelit w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz Klinice Gastroenterologii Onkologicznej w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Liczba chorych z rozpoznaniem nieswoistych zapaleń jelit w Polsce z roku na rok rośnie, zarówno w przypadku ChLC, jak i WZJG. W 2020 r. łączna liczba rozpoznań przekroczyła 100 000 osób, przy czym ok. ¼ rozpoznań dotyczyła ChLC, a ok. ¾ WZJG.
- Choroba Leśniowskiego-Crohna występuje najczęściej u ludzi młodych. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w grupie wiekowej 20-40 lat. Szczyt zachorowań na ChLC ma miejsce w drugiej, trzeciej i czwartej dekadzie życia. WZJG to choroba wyraźnie częstsza w naszej populacji niż ChLC, ponieważ wzrost zachorowalności na WZJG zaczął się już kilka dekad temu. Wśród chorych z WZJG przeważają obecnie osoby starsze, które chorują już od wielu lat, przy czym zapadalność na WZJG, podobnie jak na ChLC jest największa w młodszych grupach wiekowych, pomiędzy 20. a 30. rokiem życia. Wtedy to właśnie choroba jest najbardziej aktywna i często przebiega najbardziej agresywnie, ponieważ młody wiek w chwili rozpoznania jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym – mówiła Prof. Edyta Zagórowicz.
- Od 25 lat w chorobach zapalnych stosujemy leki innowacyjne, do których zaliczamy leki biologiczne i małocząsteczkowe leki immunosupresyjne. Od ponad 10 lat w Polsce są one refundowane. Niestety odsetek leczonych chorych rośnie bardzo powoli. Analiza danych płatnika publicznego wskazuje, że w Polsce odsetek pacjentów z rozpoznaniem ChLC, który otrzymał w roku 2022 leczenie innowacyjne wyniósł ok. 10,5%, a odsetek pacjentów z WZJG ok. 2,5%. Wśród nich dominowali młodzi pacjenci, najciężej chorujący, którym choroba nie pozwala się uczyć, nie pozwala studiować, nie pozwala pracować, nie pozwala założyć rodziny – dodała.
Poza niską liczbą leczonych chorych ogromnym problemem są także nierówności w dostępie do leczenia. Największa liczba ośrodków z najwyższą wysokością kontaktu przypada na województwo mazowieckie. Tu chory ma największa szansę na otrzymanie skutecznego leczenia. Najmniej ośrodków realizujących programy lekowe przypada na województwa: lubuskie, opolskie i świętokrzyskie.
- Mała liczba ośrodków, duża odległość od miejsca zamieszkania, a także wykluczenie komunikacyjne drastycznie pogarszają rokowania chorych, co przekłada się na analizowane przez nas wydatki ZUS z tytułu niezdolności do pracy. W województwach, w których najwięcej pacjentów otrzymuje leczenie innowacyjne, odnotowujemy najniższe wydatki ponoszone przez ZUS z tytułu niezdolności do pracy w powodu ChLC lub WZJG. I odwrotnie, im mniej pacjentów jest leczonych w danym województwie, tym większe wydatki ZUS z tytułu niezdolności do pracy – podkreśliła prof. Edyta Zagórowicz
Niski odsetek chorych leczonych biologicznie w Polsce wynika wprost z przyjętego przez płatnika publicznego modelu finansowania tychże leków w ramach programów lekowych w lecznictwie szpitalnym. Cechą charakterystyczną większości programów lekowych przez lata były bardzo restrykcyjne kryteria włączenia, które istotnie zawężały możliwości skutecznego leczenia nie tylko w stosunku do wskazań rejestracyjnych poszczególnych leków, ale także rekomendacji towarzystw naukowych, a co za tym idzie – praktyki klinicznej w innych państwach Unii Europejskiej.
Przez lata środowisko gastroenterologów walczyło o zmiany w opisach programów lekowych. Obecnie pacjenci z chorobami zapalnymi jelit leczeni są zgodnie z rekomendacjami. Problemem pozostają niestety aspekty związane z organizacją udzielania świadczeń w lecznictwie szpitalnym, a w szczególności niedoszacowanie wyceny świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w trybie ambulatoryjnym.
- W programach lekowych obejmujących terapię pacjentów z chorobami zapalnymi jelit w 2023 r. ponad ¾ świadczeń wykonywanych było w trybie hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowej. Preferowaną postacią leków w 2023 r., niezależnie od ich mechanizmu działania, była postać dożylna. Stale rosnąca na skutek złagodzenia kryteriów wejścia do programów lekowych oraz zniesienia administracyjnego ograniczenia czasu leczenia liczba chorych sprawia, że ośrodki realizujące programy stały się niewydolne – mówiła Izabela Obarska
Odwrócenie tego negatywnego trendu oraz poprawa przepływu chorych będzie wymagała od ośrodków licznych zmian w organizacji udzielania świadczeń, za którymi muszą pójść zmiany wyceny świadczeń w trybie ambulatoryjnym. Programy lekowe w chorobach zapalnych jelit są jednymi z nielicznych w obszarze autoimmunologii, w których nie ma możliwości rozliczenia świadczenia o kodzie: 5.08.07.0000026 – przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu, wycenionego na 324,48 pkt. Świadczenie to, rozliczane raz na 3 miesiące (- 14 dni) u pacjentów, u których po kompleksowej ocenie stanu zdrowia możliwe jest wyznaczenie kolejnego terminu wizyty po tym okresie, wprowadzone w 2019 r. do katalogu świadczeń realizowanych w programach lekowych, odmieniło funkcjonowanie programów w obszarze neurologii i reumatologii. Podniesienie wyceny świadczeń ambulatoryjnych nie tylko przesunęło w sposób zdecydowany ciężar opieki nad pacjentem do trybu ambulatoryjnego, ale także pozwoliło na znaczące zwiększenie liczby leczonych chorych.
- W przypadku programów lekowych obejmujących terapię pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (B.29 i B.46) w latach 2018 – 2023 liczba chorych wzrosła z blisko 14 000 do ponad 21 000. Udział procentowy terapii dożylnych wzrósł ponad trzykrotnie z 3,2% do 10,6%, ale jednocześnie udział hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowych wobec porad ambulatoryjnych pozostał na zbliżonym poziomie ok. 15%. Oznacza to, że obecnie hospitalizacje w większości są realizowane w uzasadnionych medycznie przypadkach, a jednocześnie udało się wyeliminować w dużym stopniu ich wykorzystywanie w przypadku pacjentów stosujących terapie podskórne i doustne. W sposób ewolucyjny, zwiększając wycenę porad ambulatoryjnych, udało się to, co obecnie jest priorytetem Ministerstwa Zdrowia – podkreśliła Izabela Obarska.
- Należy podkreślić, że pacjenci z chorobami zapalnymi jelit, to głównie osoby młode, chcące uczyć się, pracować i zakładać rodziny, dla których kluczowy jest dostęp do terapii w trybie ambulatoryjnym. Odwrócenie piramidy świadczeń w programach lekowych leczenia chorób zapalnych jelit będzie korzystne nie tylko dla pacjentów, ale także z punktu widzenia płatnika publicznego. Podniesienie wyceny świadczeń w trybie ambulatoryjnym może pozwolić na leczenie większej liczby chorych w ramach tych samych środków finansowych – dodała.
- Postęp, jaki obserwujemy w leczeniu chorób zapalnych jelit w ostatnich latach, jest ogromny. Dzięki wysiłkom gastroenterologów oraz dobrej współpracy z Ministerstwem Zdrowia kryteria kwalifikacji do programów zostały złagodzone i uproszczone. Obecnie chorych możemy leczyć zgodnie z aktualną wiedza medyczną, a co za tym idzie jesteśmy w stanie szybko opanować stan zapalny i zapobiec rozwojowi powikłań choroby. To, czego teraz potrzebujemy, to poprawa wyceny świadczeń w trybie ambulatoryjnym oraz uproszczenie nadmiernie rozbudowanej i czasochłonnej sprawozdawczości w postaci SMPT. Wprowadzenie jednego pacjenta do SMPT zajmuje nam około 15-20 min. W efekcie nie jesteśmy w stanie przyjąć i zakwalifikować do leczenia takiej liczby chorych, którą teoretycznie nasz ośrodek leczący mógłby obsłużyć. Skomplikowana sprawozdawczość oraz brak kompatybilności systemu SMPT z systemem szpitalnym zniechęca wielu młodych lekarzy do prowadzenia programów lekowych – powiedział profesor Jarosław Reguła
- Odwracanie piramidy świadczeń jest w tej chwili jednym z priorytetów płatnika publicznego, a bez zmiany podejścia do wyceny świadczeń w trybie ambulatoryjnym może to się nie powieść. Z pewnością przeprowadzimy analizę świadczeń w tych dwóch programach lekowych i podejmiemy decyzję na temat zasadności wprowadzenia możliwości rozliczenia w nich świadczenia przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu.
Należy również podkreślić, że statystyki, które tutaj zostały zaprezentowane obrazują sytuację sprzed istotnych zmian, jakie zaszły w opisach programów lekowych w kwietniu bieżącego roku. Obecne trendy dotyczące trybu przyjmowania pacjentów wyglądają odmiennie w stosunku do lat ubiegłych. Przeważającą formą są hospitalizacje jednodniowe, ale porady ambulatoryjne też stanowią wysoki odsetek. Hospitalizacje należą do rzadkości i nie przekraczają 5% świadczeń. Dodatkowo pragnę dodać, że aktualnie nie ma podstaw do generalizowania, iż forma dominującą leków stosowanych w chorobach zapalnych jelit jest forma dożylna, bo tutaj sytuacja w dwóch programach lekowych wygląda odmiennie. I tak w leczeniu WZJG ponad 40% stosowanych terapii to leki doustne, a w ChLC dominuje forma dożylna. Powyższe wskazuje kierunek zmian jakie zachodzą, a Narodowy Fundusz Zdrowia stara się obserwować te zjawiska i oddziaływać w taki sposób, aby optymalnie wykorzystywać istniejące zasoby – mówiła dyrektor Iwona Kasprzak
- Zdaję sobie również sprawę, że system monitorowania programów lekowych jest w tym wypadku nieco archaiczny i może być uciążliwy dla ośrodków realizujących. Myślę, że przy współpracy z Państwem moglibyśmy wprowadzić zmiany, które ułatwiłyby bieżące funkcjonowanie – dodała.
- Zasadność implementacji nowego świadczenia w gastroenterologii nie powinna się opierać wyłącznie na analizie bieżącej dystrybucji pacjentów pomiędzy terapiami dożylnymi a podskórnymi i doustnymi. Historycznie terapie dożylne były najczęściej wybieranymi z uwagi na szybkość działania i skuteczność w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit. Dodatkowo lepsza wycena świadczenia związanego z ich podawaniem sprawia, że trudno oczekiwać w obecnej sytuacji wyraźnej zmiany. Nowe leki podskórne i doustne to obecnie równie skuteczna klinicznie alternatywa, mniej obciążająca dla pacjentów, a dodatkowo obarczona mniejszym ryzykiem zakłóceń procesu leczenia w przypadku ograniczonego dostępu do hospitalizacji, jak miało to miejsce w przypadku pandemii COVID-19. Wprowadzenie nowego rodzaju wizyty ambulatoryjnej może korzystnie zmienić proporcje stosowanych terapii, tak jak stało się to w innych dziedzinach, i dopiero po czasie będzie można wiarygodnie ocenić skutki takiego działania – podsumowała Izabela Obarska.
