Przewlekła białaczka limfocytowa dotyka głównie osoby starsze. W ramach programów lekowych dostępne jest leczenie ibrutynibem oraz wenetoklaksem. Jednak dostęp do innowacyjnych terapii jest ograniczony tylko dla konkretnych grup. Tymczasem w innych krajach leczenie to stosuje się już u wszystkich pacjentów, bo przynosi ono chorym wymierne korzyści.
Nierówny dostęp do terapii
Nierówny dostęp do tych terapii dotyczy zarówno I linii leczenia, jak i pacjentów z nawrotem choroby. Pacjenci z delecją 17p mogą być leczeni ibrutynibem, wenetoklaksem lub wenetoklaksem z rytuksymabem, natomiast chorzy z agresywnym nawrotem, ale już bez delecji jedynie wenetoklaksem z rytuksymabem. Eksperci postulują rozszerzenie możliwości leczenia chorych nawrotowych ibrutynibem bez zastrzeżenia tego leku tylko dla pacjentów z delecją 17p lub mutacją TP53. - Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESMO, odchodzi się już od immunochemioterapii. Ona jest zarezerwowana dla niewielkiej grupy pacjentów. Zdecydowanie większa część korzysta już z najnowszych terapii, co w dobie epidemii Covid-19 jest bardzo istotne, bo są one doustne. W I linii leczenia potrzebne jest zabezpieczenie grupy pacjentów mających złe rokowanie związane z negatywnym profilem cytogenetycznym czy też molekularnym – poinformował prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Problemy z leczeniem sekwencyjnym
Problemem jest też leczenie sekwencyjne. - Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą nawracającą, musimy więc zabezpieczyć też kolejne linie leczenia. Pacjenci bez delecji 17P są zabezpieczeni tylko w przypadku szybkiego nawrotu choroby, i tylko schematem mającym działanie immunosupresyjne, co w dobie pandemii Covid-19 nie jest optymalnym rozwiązaniem. Musimy więc zadbać o pacjentów nawrotowych bez ewidentnych wykładników związanych ze złym rokowaniem w postaci delecji 17P lub mutacji TP53. Kolejnym problemem są pacjenci wracający z drugiej linii tego nowoczesnego leczenia. Tutaj tak naprawdę musimy wracać do immunochemioterapii, która na dalszych etapach leczenia nie jest zalecana – wymieniał prof. Krzysztof Giannopoulos. Poza tym jeśli pacjent z jakiegoś powodu nie może przyjmować wenetoklaksu z rytuksymatem, wówczas powinien dostać ibrutynib lub na odwrót. Chodzi o możliwość zastępowania wenetoklaksu ibrutynibem w zależności od sytuacji medycznej i potrzeb pacjenta. Prof. Giannopoulos dodał, że klinicystów bulwersują też kryteria włączania do programu lekowego. - Najzdrowsi pacjenci w grupie, gdzie średnia wieku wynosi 70 lat, mają choroby współistniejące. Kryterium nie uwzględnia specyfiki tej grupy pacjentów, przez co wielu z nich jest zupełnie pozbawionych nowoczesnego leczenia. A ibrutynib byłby idealnie dopasowanym lekiem dla tej grupy - powiedział.
Leczenie doustne w dobie pandemii
Stosowania terapii doustnych, gdy pacjent może otrzymać zapas leku nawet na 6 miesięcy i brać go w domu jest szczególnie korzystne obecnie w związku z zagrożeniem COVID-19. Konieczne jest oczywiście monitorowanie tego leczenia, ale można je wykonać ambulatoryjnie lub pół ambulatoryjnie, czyli pobrać krew w domu pacjenta, a wynik omówić w trakcie teleporady. Pacjenci nie są wówczas dodatkowo narażeni na zakażenie podczas wizyt w szpitalu. Prof. Tadeusz Robak z Klinki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi opowiadał, że przez ostanie pół roku prowadząc bardzo restrykcyjne warunki przyjęcia do szpitala, czyli wykonując testy na obecność SARS-CoV-2 i robiąc dokładny wywiad epidemiologiczny, udawało się uchronić personel i pacjentów przed zakażeniem. – Niestety, teraz doświadczyliśmy zakażeń na jednym z naszych trzech oddziałów hematologicznych w szpitalu im. M. Kopernika w Łodzi. Przyjęty pacjent miał ujemny wynik testu, ale po 4 dniach okazało się, że jest zakażony. Potem dodani wynik testu wyeliminował z pracy kilka pielęgniarek oraz kilku lekarzy i oddział musiał zostać zamknięty. Tydzień temu podobna sytuacja zdarzyła się na oddziale hematologii ogólnej. To oczywiście stanowi zagrożenie dla chorych przyjmowanych do szpitali. A nasi pacjenci są szczególnie narażeni na ciężki przebieg COCID-19 – podkreślał. Dodał, że rekomendacje europejskie mówią, że chorzy z przewlekłą białaczką limfocytową powinni przede wszystkim unikać kontaktu ze szpitalem, który zwiększa ryzyko zakażenia.
Leczenie białaczki a ryzyko zakażenia SARS-CoV-2
Prof. Tadeusz Robak poinformował też, że nowoczesne leki doustne nie zwiększają w takim stopniu ryzyka zakażenia koronawirusem jak stosowane terapie dożylne. - Podkreślę, że w dobie pandemii Covid-19 immunochemioterapia stwarza dodatkowe zagrożenie wynikające z głębokiej immunosupresji po leczeniu, ale też z konieczności hospitalizacji – wyjaśnił prof. Krzysztof Giannopoulos. Dodał, że leczenie ibrutynibem będące ambulatoryjnym schematem, rozwiązałoby problemy logistyczne związane z kolejkami do oddziałów hematologicznych. – Niestety, pacjenci boją się kolejek i unikają leczenia, co kończy się tym, że w końcu trafiają do nas w bardziej zaawansowanym stanie, gdy oferowane leczenie jest dużo mniej skuteczne - ubolewał.
Pacjenci czekają zbyt długo
Anna Kupiecka, prezes fundacji OnkoCafe – Razem lepiej przypomniała, że batalia o pomoc dla tej grupy pacjentów trwa już bardzo długo. – Prawidłowe leczenie, wdrożone w odpowiednim terminie sprawia, że pacjent jest w stanie łatwiej przechodzić cały proces terapii, a często mniej angażować w to swoją rodzinę – zaznaczyła. Dodała, że w Polsce decyzje refundacyjne zapadają zbyt długo. - Proces uzupełnienia refundacji na poziomie zgodnym z najnowszą wiedzą medyczną w tym przypadku trwa już niemal 800 dni. Liczymy na to, że w dobie Covid-19 tego rodzaju decyzje będą finalizowane szybciej i sprawniej - zaapelowała. Prof. Giannopoulos dodał, że podejmując decyzję o refundacji tego leku warto również uwzględnić koszty hospitalizacji leczenia powikłań, które w przypadku leków doustnych są dużo niższe, bo leki te są dużo bardziej bezpieczne niż immunochemioterapia. Anna Kupiecka przypomniała też, że terapia uzyskała pozytywną rekomendację AOTMiT.
Rekomendacje posłów dla resortu zdrowia
Poseł Barbara Dziuk zaapelowała do profesorów o przygotowanie stanowiska dla Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób. Rzadkich i obiecała wspólnie z posłami wypracować apel do MZ. - Wiele próśb refundacyjnych udało się pozytywnie załatwić właśnie przez wypracowanie naszego stanowiska - poinformowała. Zobowiązała się, że w listopadzie, najpóźniej w grudniu br. zorganizuje posiedzenie parlamentarnego zespołu. Prof. Krzysztof Giannopoulos zapewnił, że eksperci włączą się w prace zespołu.
