W debacie udział wzięli:
Prof. Joanna Narbutt, konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii i wenerologii, kierownik Kliniki Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi,
Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę, prezes AMICUS Fundacji Łuszczyca i ŁZS
Prof. Witold Owczarek, kierownik Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego
Grzegorz Błażewicz, zastępca Rzecznika Praw Pacjenta
Renata Furman: Ciężka i umiarkowana łuszczyca plackowata to choroba błędnie przez część społeczeństwa utożsamiana z problemem dotyczącym kwestii estetycznych. Mówi się, że jest to stygmatyzująca choroba ciała i duszy. Łuszczyca ma też wpływ na ich funkcjonowanie w rodzinie, zawodzie i w społeczeństwie. Warto wspomnieć, że w kwestii łuszczycy i możliwości jej leczenia sporo dobrego w ostatnim czasie wydarzyło się w systemie. Na wrześniowej liście leków refundowanych pojawiły się dwie nowe cząsteczki. Jednak łuszczyca umiarkowana i ciężka wciąż nie jest leczona w naszym kraju w sposób optymalny. Pani Profesor, program lekowy jest dostępny od dziesięciu lat. Z jakimi problemami systemowymi musi się Pani mierzyć, żeby doprowadzić do optymalnych sposobów leczenia tej choroby?
Prof. Joanna Narbutt: Na szczęście sytuacja polskich pacjentów jest coraz lepsza i lepsze są możliwości prowadzenia rozmów merytorycznych z Ministerstwem Zdrowia, z ministrem M.Miłkowskim. I faktycznie, coraz więcej dobrego dla naszych pacjentów już jest. Jest to pierwszy moment, kiedy mogą podziękować ministerstwu za włączenie nowych cząsteczek inhibitorów interleukiny 23 na listę refundacyjną od 1 września, co zdecydowanie rozszerza portfolio leków biologicznych do leczenia umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczyc dla pacjentów dorosłych
w naszym kraju, zgodnie z programem lekowym. Oczywiście, są pewne nasze oczekiwania, o których pewnie będziemy rozmawiać, jak np. optymalizacja programów lekowych, o których wspomniała pani redaktor. Jeżeli chodzi o konstrukcje programów, we wszystkich specjalizacjach medycznych są dosyć sztywne, kryteria kwalifikacji, czas trwania leczenia, konieczność zakończenia terapii w przypadku wystąpienia pewnych działań niepożądanych. I zapewne pewien rygor postępowania nie jest do końca zgodny ze sztuką lekarską, ponieważ wciąż o medycynie chcę mówić jako o sztuce a nie jak o rzemiośle. Dlatego głównym naszym celem jest to, by lekarz prowadzący miał możliwość decydowania o czasie trwania terapii. Wiemy o tym, że czas trwania terapii w programach lekowych został przez ministra wydłużony w zeszłym roku do 96 tygodni. Dzięki temu nasi pacjenci mogą już być dwa razy dłużej leczeni, a wcześniej było to 48 tygodni. Okazuje się, że w wielu wypadkach zgodnie z wytycznymi europejskimi, a także PTD istnieje konieczność dłuższego leczenia. Wiemy, że odstawiając leczenie w pewnym momencie, nawet jeśli pacjent uzyskuje remisję kliniczną (a większość dzięki nowym lekom uzyskuje), to charakter choroby powoduje, że taki pacjent w ciągu kilku miesięcy powraca do programu lekowego z ponownymi zmianami skórnymi. Powrót pacjenta ze zmianami skórnymi implikuje u niego problemy psychiczne związane ze stygmatyzacją, ale także farmakologiczne, ponieważ konieczne jest ponowne przeprowadzenie badań i ponowne zastosowanie terapii inicjującej w pierwszych miesiącach, która wymaga większej liczby podań, co generuje koszty. Konieczne jest udzielenie pacjentowi w tym czasie zwolnienia lekarskiego, co też generuje koszty dla systemu. Pierwsza zmiana, o którą chcielibyśmy bardzo prosić i jesteśmy otwarci na dyskusję na ten temat z Ministerstwem Zdrowia, to jest właśnie wydłużenie czasu leczenia a długość programu lekowego dla danego pacjenta, co miałoby być zależne od prowadzącego lekarza. Nasze doświadczenie wskazuje, że to nie byłoby leczenie na całe życie, ponieważ często pacjenci na pewnym etapie chcą przerwać leczenie i spróbować remisji bez leku. To główny postulat obok innych jak np. obniżenie kryteriów kwalifikacyjnych dla wszystkich leków. Byłoby fantastyczne gdyby wskaźnik PASI 10 obowiązywał wszystkie terapie i dawał furtkę pacjentom, którzy nie spełniają kryterium umiarkowanej albo ciężkiej łuszczycy, ale mają zmiany łuszczycowe w miejscach szczególnych, jak grzbiety rąk albo płytki paznokciowe, skóra owłosiona głowy, okolice narządów płciowych, które wpływają bardzo negatywnie na jakość życia chorych. Chcielibyśmy, aby decyzje mógł podejmować zespół koordynujący.
R.F.: Jeśli dobrze zrozumiałam, chodzi o to, by decyzja o skróceniu czy wydłużeniu czasu leczenia w ramach programu była uzasadniona wyłącznie kwestiami klinicznymi. Domyślam się, że administracyjne ograniczenie wynika z kwestii finansowych. Powiedziała Pani Profesor o tym, jakie są koszty, kiedy pacjent przerywa leczenie, ale czy jesteśmy w stanie oszacować, jaki byłby koszt likwidacji tej „administracyjnej przerwy w leczeniu”?
Prof. Joanna Narbutt: To są trudno policzalne koszty. Niemniej podjęto taką próbę i z tych analiz wynika, że w przypadku, kiedy przerwa w podawaniu leku trwa do czterech miesięcy, to można generować oszczędności dla NFZ, natomiast w przypadku wydłużenia czasu terapii te koszty byłyby faktycznie niezbyt duże dla systemu. Dobry szacunek ekonomiczny pozwoliłby na stwierdzenie, że kosztów dla systemu nie byłoby wiele, a może w ogóle.
R.F.: Dochodzimy do wniosku, że warto by było mieć możliwość przeprowadzenia merytorycznej rozmowy z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, by te argumenty przedyskutować. Chciałabym wrócić do kwestii klinicznych i zapytać pana profesora Owczarka co się dzieje z pacjentami, którzy mają „administracyjną” przerwę w terapii, czy to wymusza zmianę leczenia? Czy oni są wtedy pozbawieni leczenia?
Prof. Witold Owczarek: Z punktu zapisu programu taki pacjent kończy terapię i czeka na zaostrzenie się zmian skórnych, i może być kwalifikowany w przypadku pogorszenia się zmian o 50 procent w stosunku do stanu wyjściowego, ale de facto musi uzyskać wskaźnik PASI na poziomie 10, co jest bardzo dużym wskaźnikiem klinicznym świadczącym o nasileniu łuszczycy. Teoretycznie rzecz biorąc, pacjent musi zachorować czy doprowadzić się do stanu, w którym przy niektórych lekach może być kwalifikowanym jako pacjent pierwszorazowy, co wydaje się z punktu widzenia klinicysty, ale i samego procesu leczenia, nieuzasadnione. Warto zaznaczyć, że jeżeli mówimy o przerwie w leczeniu i możliwości personalizacji takiej terapii to też jest tak, że pewnie nie wszyscy pacjenci wymagaliby wydłużania terapii w nieskończoność. Jest grupa pacjentów, która pomimo stosowania bardzo dobrego leczenia, ma kontrolowaną chorobę, ale też ma nasilenie pojedynczych zmian, więc odstawianie leczenia z powodów administracyjnych powoduje u tych pacjentów, że od razu mają nasilone zmiany skórne, choć niekoniecznie od razu uzyskują wskaźnik PASI 10, i muszą czekać na swoją kolej do terapii przez kilka miesięcy. Oczywiście, pacjenci w tym czasie mogą stosować leczenie, ale biorąc pod uwagę lek, który był w miarę efektywny dla danego pacjenta, niestety musi pacjent oczekiwać na taką terapię. I dlatego odstawianie terapii w niektórych przypadkach ewidentnie wiąże się z utratą skuteczności w czasie, co powoduje, że u danego pacjenta ten lek, na który wcześniej pacjent dobrze reagował, nie zawsze będzie efektywny i często będzie to wymuszało również zmianę terapii na efektywniejszą - koszty w niektórych przypadkach będą zwiększane. Stąd też jest wiele uzasadnień, nie tylko ekonomicznych, ale medycznych, aby kontynuować terapię
i kontrolować chorobę, po to, żeby pacjent żył w komforcie, jakości życia odpowiadającej jego stanowi, ale też aby nie pogłębiać stanu choroby jaką jest łuszczyca ani chorób współistniejących, które mogą się rozwijać w trakcie trwania łuszczycy.
R.F.: Do pani Dagmary Samselskiej zgłaszają się pacjenci powodowani strachem o to, że możliwości leczenia mogą się za chwilę skończyć. Jak to pani ocenia?
Dagmara Samselska: Myślę, że przerwanie terapii jest jednym z największych obciążeń psychicznych dla pacjentów. Pacjent, który trafia do leczenia biologicznego to zazwyczaj już jest osoba w bardzo kiepskiej kondycji psychicznej, często obarczona depresją. I uzyskując leczenie biologiczne, remisję czy brak zmian skórnych, czy nawet nasilenie braku zmian skórnych, chory ma szansę wrócić do normalnego życia społecznego, zawodowego i zaczyna normalnie funkcjonować. Dla takiego chorego to odzyskane życie. Bardzo często ci pacjenci obawiają się, że leczenie biologiczne zostanie im odebrane. I często utożsamiają zakończenie leczenia w programie lekowym, klinicznym, z zakończeniem swojego życia. Chory, który ma już wiedzę o ostatnim zastrzyku w programie, zaczyna się bać, że wszystko wróci do stanu przed leczeniem i że nie będzie mógł cieszyć się takim życiem, jakie miał w programie lekowym. Wracają wtedy depresja i stany lękowe. Pani profesor mówiła o tym, że koszty finansowe tego leczenia może nie wzrosną dla NFZ, ale wzrosną koszty społeczne i pośrednie.
R.F.: Czy Państwo, jako Stowarzyszenie, mają wiedzę czy administracyjne ograniczenie w programie lekowym dotyczące czasu leczenia, to jest specyfika polska, czy też podobnie to wygląda w innych krajach?
Dagmara Samselska: Leczenie biologiczne jest limitowane administracyjnie tylko w Polsce. Część krajów przechodzi już do praktyki, by leczenie biologiczne indywidualizować, czyli móc z czasem rozszerzać odstępy między podawaniami leków, albo zmniejszać dawki leków, żeby utrzymać remisję i skuteczność, ale żeby jednocześnie pacjenta podtrzymywać na dawce zwanej podtrzymującą. Myślę, że to byłby dużo lepszy sposób na uzyskanie oszczędności niż wdrażanie sztucznej przerwy administracyjnej, która często, to co mówił pan profesor Owczarek, niweluje wcześniejsze efekty leczenia i powoduje immunizację takiego pacjenta.
R.F.: Do Rzecznika Praw Pacjenta wpływają prośby i skargi od pacjentów. Czy wpływają one też od pacjentów chorych na łuszczycę?
Grzegorz Błażewicz: Oczywiście, mamy takie sygnały, różnego rodzaju skargi. Staramy się je jak najszybciej procedować i udzielać niezbędnej pacjentom pomocy. Na samym początku chcę potwierdzić, że wszyscy pacjenci, również chorzy na łuszczycę, potrzebują, oczekują świadczeń zdrowotnych łatwo dostępnych, kompleksowych i wysokiej jakości. Przy czym wszystkie te elementy powinny być spełnione łącznie. To jest bardzo ważne, bo co z tego, że świadczenie będzie łatwo dostępne i kompleksowe, a nie będzie wysokiej jakości, czy, jak w omawianym przypadku, będzie wysokiej jakości, kompleksowe ale trudno dostępne? Jako rzecznik praw pacjenta chcielibyśmy, aby dostęp do leczenia biologicznego wynikał z potrzeb zdrowotnych poszczególnych pacjentów, a nie był skutkiem ograniczeń administracyjnych, pośrednio finansowych. Jeżeli chodzi o kwestię łuszczycy, o dostęp do najnowocześniejszego i najskuteczniejszego leczenia to mogę zapewnić wszystkich chorych i organizacje działające na rzecz chorych na łuszczycę, że Rzecznik Praw Pacjenta jest z Państwem i jest postulatorem tych wszystkich zmian.
R.F.: Czy mogę to zrozumieć w ten sposób, że Państwo mogą podjąć dialog z ministrem zdrowia po to, żeby znalazły się tu lepsze rozwiązania i żeby tej przerwy administracyjnej w leczeniu nie było? Nie tak dawno chorujący na stwardnienie rozsiane mieli do czynienia z podobnym problemem, czyli wypadali z programu, bo były sztuczne ograniczenia, np. czasowe, musiał się ich stan zdrowia pogorszyć na tyle, by mogli ponownie wejść do programu. Tu jest analogia.
Grzegorz Błażewicz: To jest dość absurdalne i karkołomne rozwiązanie. I chyba wszyscy się zgodzimy, że nie jest rozwiązaniem optymalnym, bo te straty zdrowotne i finansowe, koszty pośrednie i bezpośrednie, przy takim rozwiązaniu są znacznie wyższe, niż w sytuacji gdyby leczenie to było ciągłe, trwałe, adekwatne do potrzeb konkretnych pacjentów. W różnego rodzaju problemach zdrowotnych postulujemy jako Rzecznik Praw Pacjenta zarówno do ministra zdrowia, prezesa NFZ o wprowadzanie tych optymalnych rozwiązań. Możemy zwracać uwagę, możemy postulować. I to robimy. Ale nie możemy nakazać postępowania takiego czy innego, możemy jedynie grzecznie prosić i wspierać pacjentów w tym zakresie.
R.F.: Ilu chorych wymaga takiego leczenia?
Prof. Joanna Narbutt: Mamy około 1800 pacjentów w programie lekowym czyli tych, którzy kiedykolwiek mieli rozpoczęte leczenie i czynnie leczonych około 1100. Liczba pacjentów sukcesywnie z roku na rok rośnie, ale wzrost nie jest dynamiczny, bo wynika właśnie z kryteriów, jakie pacjent musi spełnić, a także z pewnej dostępności leczenia, bo programy lekowe prowadzone są w około 40 ośrodkach w całej Polsce. Kilkanaście z nich skupia najwięcej tych chorych. Są takie, w których leczonych jest tylko kilku pacjentów. Wstępne analizy farmakoekonomiczne zostały poczynione
i możemy zakładać, że każdy pacjent otrzyma ponowne leczenie w ciągu czterech miesięcy od odstawienia po zakończonym programie lekowym. Dla tych pacjentów uzyskanie leczenia ciągłego w zasadzie nie generowałoby kosztów, ze względu na to właśnie, że ci pacjenci nie potrzebowaliby np. badań diagnostycznych. W przypadku założenia, że wszyscy pacjenci wchodzą do programów lekowych powyżej pół roku od chwili odstawienia, koszty szacowane by się zwiększały o kilka procent dla budżetu. To biorąc pod uwagę to, o czym mówiliśmy - możliwość wykonywania pracy zawodowej przez pacjentów, życia w dobrej jakości, prawdopodobnie wyzerowałyby te koszty. Pamiętajmy też, że dla pacjentów tracących nadzieję, bądź kiedy stygmatyzacja upośledza ich psychicznie, choroba uniemożliwia im prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie. Sytuacja jest więc bardzo złożona. Problemów dermatologicznych jest oczywiście więcej. Są to choroby skóry, które widać, co upośledza funkcjonowanie chorego, ale też ze względu na swój charakter są to też choroby ogólnoustrojowe. Nie można skóry rozpatrywać indywidualnie. To jest całość. Ponadto jest to jednak największy organ człowieka. Jestem przekonana, że przy obecnej polityce Ministerstwa Zdrowia i po przekazaniu faktów będziemy mogli rozpocząć dialog.
R.F.: Jakie są państwa oczekiwania, abstrahując od przerwy w leczeniu, co jeszcze warto zmienić, jeśli chodzi o terapię łuszczycy umiarkowanej i ciężkiej, by mówić o optymalizacji leczenia?
Prof. Witold Owczarek: Mamy parę postulatów, które bardzo usprawnią leczenie chorych na łuszczycę. Biorąc pod uwagę kryteria kwalifikacji, które czasami są trudne do spełnienia przez pacjentów, warto założyć, że jeżeli pacjent już będzie w tym programie, to powinien być leczony zgodnie ze wszystkimi standardami światowymi. Wpływ terapii powinien być jak najlepszy, a może tak się stać tylko wtedy, kiedy możliwość personalizacji, czyli dostosowania terapii dla poszczególnych pacjentów, będzie jak największa. I w tym też zawiera się kwestia długości terapii, dlatego że każdy pacjent będzie potrzebował różnego czasu. I widać to na naszych doświadczeniach klinicznych, dlatego warto o tym cały czas pamiętać. Warto zwrócić też uwagę, że są pacjenci, którzy potrzebują terapii, a niekoniecznie spełniają kryteria kwalifikacji, dlatego że zajęte zmianami chorobowymi są szczególne okolice stygmatyzujące, bardzo istotnie wpływające na możliwość wykonywania pracy, jak np. ciężka łuszczyca paznokci czy dłoni. Terapia wpłynie na możliwość funkcjonowania w społeczeństwie naszych chorych, a także wykonywania pracy zarobkowej, co zdecydowanie poprawi ich sytuację materialną. Należy zaznaczyć, że są grupy szczególne, jak osoby w wieku prokreacyjnym, kobiety, które planują ciążę lub są w ciąży, a w bardzo niewielu przypadkach potrzebują takich terapii. Stąd też, jeżeli popatrzymy na nasze oczekiwania dotyczące tej pierwszej części, to na pewno będzie to możliwość personalizacji całego procesu leczenia w programie lekowym, dostosowanego do konkretnego pacjenta. Możliwość zastosowania takich terapii u pacjentów, którzy tego wymagają jest bardzo ważna. Zaopiekowanie się kobietami chorującymi na łuszczycę, które planują potomstwo - o tej grupie warto również pamiętać. Kolejną sprawą jest zrównanie wszystkich kryteriów kwalifikacyjnych, poszerzenie możliwości dostępności do programu poprzez np. zwiększenie możliwości wejścia do programu i jego optymalizacji na rynku.
Prof. Joanna Narbutt: Ja mam dwa marzenia. Jedno, by można było jeszcze na listy refundacyjne wprowadzić kwas fumarowy, lek niebiologiczny, do leczenia łagodnej postaci łuszczycy, obecny
w Europie, także w Polsce, ale ze względu na jego cenę dla pacjentów nieosiągalny. I dodatkowe marzenie, to możliwość refundacji najstarszych leków biologicznych – inhibitorów TNF Alfa do leczenia ambulatoryjnego, żeby wyjść przynajmniej przy tych lekach z programów lekowych.
R.F.: Pozostaje mi zapytać, jakie marzenia ma Pani Dagmara i jakie są marzenia pacjentów?
Dagmara Samselska: Mam jedno główne marzenie, żeby jak najmniej pacjentów szukało u nas pomocy, bo to oznaczałoby, że są zaopiekowani przez lekarzy, mają z nimi zbudowaną właściwą więź, co skutkuje też odpowiedzią na ich leczenie. Oni generalnie nie mają czasu, żeby wchodzić na fora, szukać wsparcia różnych organizacji. Dlatego takie jest moje marzenie. A niestety w ostatnim czasie osób dzwoniących do mnie z problemami jest kilka dziennie. Nie dalej jak dziś odebrałam telefon od pana, który ma problem z dostępem do lekarza, z powodu koronawirusa. A jego stan sugeruje, że powinien być leczony ogólnie, a niestety jest problem tych pierwszych pacjentów z dostępem do leczenia ogólnego. I ten problem pojawia się często. Moim kolejnym marzeniem jest to, żeby leczenie było indywidualizowane. I tu zgadzam się z panem profesorem co do chorych kobiet w ciąży czy karmiących, które w tej nowej dla siebie sytuacji są obarczone nie tylko powagą roli macierzyństwa, ale też dodatkowo chorobą. I zamiast się zająć tym, by w swojej nowej roli matki zacząć właściwie funkcjonować, to muszą dodatkowo martwić się o stan swojej skóry i myśleć, czy w tej sytuacji dadzą radę po porodzie zająć się własnym nowonarodzonym dzieckiem. Wcześniej wspomniałam, że pacjenci mający przerywane leczenie biologiczne są w bardzo kiepskiej kondycji, ale myślę, że na uwagę też zasługuje fakt, że w tej chwili pacjenci mający umiarkowaną postać łuszczycy czyli do PASI 10 procent zajętego ciała, nie mają świadomości, że mogą się już starać o leczenie biologiczne. A w sytuacji koronawirusa leczenie to jest w poradniach oddalane, a stan pacjentów przez okres kilku miesięcy oczekiwania na leczenie, pogarsza się w bardzo znaczący sposób. Dlatego dobrze by było, by wszyscy pacjenci mogli starać się o leczenie biologiczne już przy PASI 10, ponieważ PASI 18 bardzo szybko w wielu przypadkach pojawia się, a oni dalej czekają, by to właściwe leczenie było u nich zastosowane.
Grzegorz Błażewicz: Chciałbym odnieść się do początkowego etapu leczenia, diagnostyki
w kontekście obecnej sytuacji epidemiologicznej w kraju. Pacjenci dzwoniący chociażby na telefoniczną informację pacjenta, którą obsługują pracownicy i eksperci biura Rzecznika Praw Pacjenta zgłaszają bardzo często brak możliwości odbycia osobistej wizyty nie tylko u lekarza POZ, ale też specjalisty. Także w zakresie dermatologii wiele osób wskazuje na utrudniony kontakt i bark możliwości kontynuacji leczenia. W przypadku konieczności odbycia pierwszej wizyty u lekarza dermatologa sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. Jeżeli pacjent uda się do POZ, bądź w formie teleporady uda mu się uzyskać skierowanie do lekarza specjalisty, to przychodnie specjalistyczne często odmawiają rejestracji pacjenta lub proponują odległe lub bardzo odległe terminy wizyt. Taka sytuacja może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowotnego pacjentów, także chorych na łuszczycę, chorobę, w której szybkie podjęcie działań terapeutycznych jest wyznacznikiem efektywności leczenia. Musimy mówić o koordynacji działań, optymalizacji działań zarówno w POZ, jak i w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, czy w końcu w samym szpitalnictwie.
R.F.: Bardzo dziękuję. Pozostaje nam wierzyć, że decyzje, które być może wkrótce będą podejmowane ze strony ministra zdrowia przyniosą naprawdę zadowolenie pacjentom jak i specjalistom ich leczącym.
