Goście:
Prof. Marek Jutel, prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI)
Prof. Krzysztof Kowal, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
Grzegorz Baczewski, p.o. prezesa Fundacji Centrum Walki z Alergią
Prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego
Iwona Schymalla: Mówi się, że alergia na jad owadów jest jedną z najbardziej niebezpiecznych. Jak ją rozpoznać i do jakich reakcji w organizmie człowieka może doprowadzić?
Prof. Marek Jutel: Mamy cały wachlarz reakcji. Od łagodnych, których się nie boimy, będących reakcją tylko miejscową (obrzęk powyżej 10-15 cm) w miejscu użądlenia z bólem i świądem. To jest to reakcja alergiczna IgG-zależna, toksyczna, która występuje właściwie u każdego pacjenta, ale mniej nasilona. Zaczynamy się niepokoić, kiedy zaczynają się reakcje uogólnione. Od łagodnych, niepowodujących duszności, którym towarzyszy świąd, pokrzywka w miejscu innym niż użądlenie, poprzez bardziej niepokojące objawy z przewodu pokarmowego, czyli nudności, wymioty, biegunkę. To jest już reakcja, która może się rozwinąć do zagrażającej życiu. A te zagrażające życiu reakcje dotyczą układu oddechowego, kiedy pojawia się duszność, jak przy ciężkiej astmie oraz objawy krążeniowe, spadek ciśnienia aż po utratę przytomności. W wywiadzie pacjenci zgłaszają zawroty głowy, osłabienie. To świadczy o spadku ciśnienia tętniczego i rozwoju pełnoobjawowego wstrząsu anafilaktycznego, reakcji, która dosyć często prowadzi do zgonu, jeżeli nie jest właściwie i natychmiast leczona.
Zdarzają się przypadki zgonów po użądleniu owadów błonkoskrzydłych. Czy w Polsce prowadzone są rejestry takich zgonów?
Prof. Marek Jutel: W Polsce bardzo kuleje sprawa właściwych rejestrów przyczyn zgonów. Przyjmujemy, że na reakcje związane z użądleniami owadów w ciągu roku umiera 30-40 osób. Ta liczba nie wydaje się duża, ale myślę, że ona jest znacznie większa. To wynika z różnych powodów. Czasem rzeczywiście nie można stwierdzić, kiedy jest to pierwsza reakcja, bo pacjenci nie zdają sobie sprawy, że są uczuleni, i że mogą umrzeć przy pierwszym użądleniu. I wtedy nie ma znanej historii trudno stwierdzić, że przyczyną śmierci było użądlenie owada. Ale to wynika z wad systemu i braku właściwego raportowania przyczyn zgonów.
Immunoterapia jadami oceniana jest jako jedna z najskuteczniejszych immunoterapii stosowanych w medycynie. Na czym ona polega i jaka jest jej skuteczność? Dlaczego mówimy, że jest to jedyna taka terapia, która leczy?
Prof. Krzysztof Kowal: Immunoterapia alergenowa polega na przywróceniu równowagi w naszym organizmie. Powoduje, że zaczyna on reagować tak, jak u osoby nieuczulonej. Brakuje tu czasu, aby dyskutować dokładnie mechanizmy i działania, jakie wywołuje immunoterapia alergenowa. Niemniej efektem końcowym, istotnym klinicznie, jest to, że chorzy nie reagują, czy też bardzo słabo reagują na alergeny, na które byli uczuleni, i które wywoływały u nich bardzo burzliwe reakcje. Można to porównać do sytuacji, kiedy organizm dzięki podawaniu w sposób kontrolowany i umiejętny wzrastających dawek ekstraktów alergenowych, stymuluje układ immunologiczny, uczy go rozpoznawać jad owada jako substancję niealergizującą, niewywołującą burzliwych reakcji ogólnoustrojowych.
Eksperci szacują, że około 5 procent populacji może mieć reakcję alergiczną po użądleniu. Ile osób z tej grupy kwalifikuje się do leczenia, a ile w rzeczywistości jest obecnie odczulanych?
Prof. Krzysztof Kowal: To są bardzo szacunkowe rachunki. Abyśmy mogli w ogóle diagnozować chorego, który jest alergikiem, musi pojawić się podejrzenie alergii. W przypadku alergii burzliwych, jak na jad owadów błonkoskrzydłych, często liczby są niedoszacowane m.in. dlatego, że może dochodzić do nagłego zgonu osoby, która poprzednio nie miała rozpoznanej alergii. Po drugie musimy też pamiętać, że szereg osób z różnych przyczyn nie poddaje się diagnostyce. Jeżeli jakaś osoba będzie unikała np. kontaktu z owadami błonkoskrzydłymi, to nie będzie miała motywacji do tego, by poddać się metodom diagnostycznym i terapeutycznym. Wiemy, z całą pewnością, że liczba osób, które powinny być odczulane i mieć leczenie przyczynowe jest wielokrotnie większa niż liczba osób, które w tej chwili mogą skorzystać z tego rodzaju leczenia.
Mam dane, że około 150 tysięcy osób wymagałoby takiego leczenia, a leczonych jest 3 tysiące.
Prof. Krzysztof Kowal: Tak, ale to są liczby szacunkowe i mogą się zmieniać. Kiedyś prowadziłem czysto teoretyczne rozważania, jak to można policzyć. Część osób była odczulana, część jest w trakcie. Z całą pewnością możemy powiedzieć, że osób jest znacznie więcej, niż tych, które w tej chwili są odczulane. Szereg rzeczy będzie musiało być wyprostowanych po okresie pandemii.
Pewnie barierą, tak mi się wydaje, może być to, że w Polsce mamy praktykę odczulania w szpitalach. Dlaczego? Czy to nie powoduje, że znaczna część pacjentów nie może z niego skorzystać?
Prof. Krzysztof Kowal: W tej chwili nie mamy czasu, aby przeanalizować, co było powodem, że w Polsce stworzono jedynie procedurę szpitalną. Ograniczenie możliwości leczenia za pomocą immunoterapii alergenowej jedynie do warunków szpitalnych jest ogromną barierą. Wszyscy widzieliśmy co się działo w czasie nasilenia zakażeń SARS-CoV-2, kiedy szpitale były przekształcane w jednoimienne i szereg osób nie mogło się do nich dostać. W związku z tym, ta bariera tworzy się i będzie tworzyć, jeżeli nie będziemy wychodzić do przodu i tworzyć elastycznego sytemu, który umożliwi chorym łatwiejszy dostęp do tego rodzaju leczenia.
Jak pandemia covid-19 wpłynęła na dostęp pacjentów do odczulania na jad owadów?
Grzegorz Baczewski: Część szpitali przemianowano na jednoimienne, w związku z czym duża część pacjentów musiała być przekierowana do innych ośrodków. Ale bardziej istotne chyba jest podejście lękowe. Pacjenci, którzy doświadczyli silnego odczynu alergicznego rozwijają różnego rodzaju zaburzenia lękowe, paniczne i fobie. Czas pandemii w ogóle spowodował wzrost tych zaburzeń. Niektórzy pacjenci wycofali się z leczenia, części dostęp został ograniczony. Oczywiście, dojazd do ośrodka szpitalnego jest znacznie trudniejszy, bo to często kwestia pokonania 100-150 km. Bariera jest więc znaczna. Dlatego jako Fundacja staramy się przekonać Ministerstwo Zdrowia, by nie było tylko jedynej możliwości leczenia w warunkach szpitalnych.
Czy istnieją zalecenia, czy też wytyczne towarzystw naukowych na świecie i w Europie, by odczulać metodą DEPOT, i że ta powinna być zarezerwowana wyłącznie do leczenia szpitalnego?
Prof. Marek Jutel: Wręcz odwrotnie. Mówimy o preparatach DEPOT. Wyjaśnię, że to szczepionka, dzięki której alergen uwalnia się wolno. Preparaty te są o wiele bezpieczniejsze od tych starszych. W szpitalach powinno się stosować preparaty, które są roztworami wodnymi, w których alergen szybko się uwalnia. Natomiast preparaty DEPOT są specjalnie dedykowane do leczenia ambulatoryjnego. Nigdzie na świecie nie ma zaleceń, żeby pacjenci uczuleni na jad owadów byli odczulani wyłącznie w warunkach szpitalnych. Owszem, takie odczulanie może dotyczyć pewnej ograniczonej grupy pacjentów, potencjalnie mogących silnie reagować podczas odczulania. Natomiast prawie wszędzie na świecie gros pacjentów jest leczonych w warunkach ambulatoryjnych. W związku z covid-19 tendencją jest, że ograniczamy leczenie szpitalne. Bardzo wiele procedur przenoszonych jest do leczenia ambulatoryjnego. To znany trend w medycynie, większość pacjentów na świecie tę fazę wstępną ma prowadzoną w warunkach ambulatoryjnych. I preparaty typu depo doskonale się do tego nadają.
Można chyba powiedzieć, że większość krajów europejskich odchodzi od praktyki szpitalnej na rzecz AOS?
Prof. Marek Jutel: Tak. Ona nie jest całkowicie zarzucona, bo oczywiście pozostanie dla wybranych pacjentów, ale znakomita większość, ok. 70 proc. pacjentów może być odczulana w warunkach ambulatoryjnych.
Których zatem pacjentów należy leczyć w warunkach szpitala, a których w AOS?
Prof. Krzysztof Kowal: Zależy tu dużo od tego, z jakim pacjentem mamy do czynienia. Ryzyko reakcji niekorzystnych jest indywidualnie oceniane przez lekarza specjalistę. Na podstawie odpowiednich metod diagnostycznych może on w dużej mierze przewidzieć, że dana osoba będzie reagować źle lub należy do grupy wysokiego ryzyka. Przykładem są osoby chore na mastocytozę - rzadką chorobę komórek tucznych - które bardzo łatwo reagują silną reakcją ogólnoustrojową, u których trzeba długotrwale stosować terapię alergenową, która jest stosunkowo niebezpieczna i może wywołać reakcje w trakcie jej podawania. Mamy też do czynienia z osobami, które mają współistniejące choroby. Pamiętajmy, że jeśli chodzi o uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych, to osoby starsze reagują silniej niż młode. Zagrożenie dla organizmu wywołane użądleniem osy czy pszczoły, jest znacznie większe u osób starszych, mających właśnie współistniejące choroby. W moim odczuciu rola specjalisty jest niezwykle ważna. Powinien on móc ocenić w wywiadzie i zlecając badania (in vivo, in vitro) czy dana osoba powinna być skierowana w celu leczenia do szpitala, czy może być leczona ambulatoryjnie. Drugą, odrębną rzeczą jest sposób podawania szczepionki, ekstraktów jadów. Jeżeli istnieje konieczność szybkiego uzyskania tolerancji, kiedy uzyskujemy ją w ciągu jednego dnia, ta metoda musi być wykonywana za pomocą ekstraktów wodnych w warunkach szpitalnych. Metoda ultraszybka niezależnie od tego jakiego alergenu by dotyczyła, niesie za sobą ryzyko reakcji anafilaktycznej.
Wiemy, że immunoterapia przeprowadzana jest w 33 ośrodkach w Polsce. Gdyby pacjentom oferować możliwość odczulania w przychodniach specjalistycznych, bliżej miejsca zamieszkania, to z pewnością byłoby ich więcej. Wiem, że Fundacja postuluje, aby refundować terapię DEPOT. Dlaczego to jest tak istotne z perspektywy pacjenckiej?
Grzegorz Baczewski: Myślę, że tu ważna jest perspektywa pacjenta i jego całej rodziny, dlatego że choroba nie dotyczy jednej osoby. Jeśli jest to dziecko, to rodzice muszą je na terapię dowozić. Jeśli dotyczy rodzica, to jest on wyeliminowany ze swojego dnia pracy. Przeważnie musi wziąć dzień wolny. To dotyczy 3-5 lat życia rodzinnego. To nie tylko odczyn alergiczny, ale także psychika. Pacjenci mają duże zaburzenia lękowe. Każde wyjście z domu w okresie wiosenno-letnim i jesiennym wiąże się z napięciem, czy nie doświadczy się ataku. Apelujemy, by państwo zlikwidowało dla tych pacjentów bariery możliwe do usunięcia, tym bardziej, jak już tu powiedziano, tendencja światowa jest taka, by przenosić to leczenie do warunków ambulatoryjnych. Tym bardziej, że tu wchodzi w grę ekonomia, koszty. One w systemie AOS są niższe. Procedury systemowe to często narzucanie pacjentowi czegoś, bez brania pod uwagę jego możliwości, realiów życia. A pacjent też lubi mieć wpływ na swoje leczenie. I współpraca z lekarzem specjalistą, z którym na co dzień pacjent może się skontaktować są kluczowe. Dlatego apelujemy o zlikwidowanie tej bariery i o uelastycznienie całego systemu.
Jak objęcie refundacją preparatów DEPOT (z jadu osy czy pszczoły), wprowadzenie tego do opieki ambulatoryjnej wpłynęłoby na optymalizację leczenia i korzyści finansowe dla całego systemu?
Prof. Marcin Czech: To ważny aspekt – racjonalizacja w ramach systemu. Odczulanie na jad owadów błonkoskrzydłych jest przykładem, w którym dość łatwo sięgnąć po oszczędności. W systemie zmieniło się to, że nowe preparaty są dużo bezpieczniejsze niż te, które musiały być stosowane w warunkach szpitalnych. W tej chwili aż się prosi, aby spróbować przenieść część tych usług do systemu lecznictwa otwartego, specjalistycznego. Co, patrząc na budżet NFZ, jest niewielkim problemem. To nieduże wyzwanie finansowe, które jednakże wiąże się z konkretnymi oszczędnościami, biorąc pod uwagę koszty alternatywne, można spożytkować gdzie indziej. Bo problem zdrowotny w tej chwili dotyczy ok. 3000 osób, które są odczulane na jad owadów błonkoskrzydłych. Dane konsultanta krajowego w dziedzinie alergologii podają 2800 osób, natomiast na podstawie badania ankietowego z ośrodków, jest to ok. 3900 osób odczulanych. Te potrzeby są większe. Ale m.in. ze względu na przyczyny, o których powiem później, mało osób sięga po tego typu terapie. W tej chwili w ramach typu kodów P32 i P33, mamy przyznane wartości punktowe 965 i 1182 (zarządzeniem prezesa NFZ nr 4/2021/DSOZ) i to jest odczulanie w trybie szpitalnym. Natomiast odczulanie w trybie ambulatoryjnym to tylko i wyłącznie refundowana wizyta, czyli podanie szczepionki na jad owadów, dawka podtrzymująca, teraz wyceniona na 53 punkty. Problem polega na tym, że nie mamy finansowania leku w leczeniu ambulatoryjnym. W związku z tym pacjent musi przyjść do ośrodka z własnym, kupionym przez siebie lekiem. Ma więc alternatywę – albo jest odczulany w środowisku szpitalnym, albo w ambulatoryjnym i wtedy NFZ płaci za wizytę - ale nie za lek. Jakie ma to konsekwencje dla całego systemu? Otóż, popatrzmy na odczulanie w trybie szpitalnym: mamy terapię inicjującą, która kosztuje ok. 2000. I po tym odczulanie prowadzi się mniej więcej przez 5 lat. Koszt każdej następnej wizyty to 1060 zł, 61. Zatem koszt za jednego pacjenta na całą pięcioletnią terapię wyniesie 66 tys. złotych. Teraz przesuńmy teoretycznie pacjenta z lecznictwa szpitalnego do ambulatoryjnego. Tu za wizytę inicjującą, czyli 15 wizyt po 50 zł. plus lek, to jest 2500 zł. Potem koszt leku refundowanego, co daje nam razem około 20 tysięcy na pacjenta za całe takie leczenie. I teraz dalej poruszając się w hipotetycznym modelu, że ten koszt całkowity w ścieżce szpitalnej wynosi 63 tys. zł a ambulatoryjnej to 20 tys. zł, to łatwo obliczyć, że jest to 40 tys. różnicy na jednego chorego. Mamy więc wydanych 40 milinów złotych w ciągu 5 lat zakładając, że jedna trzecia pacjentów z lecznictwa szpitalnego trafi do ambulatoryjnego. Robimy założenie konserwatywne, że tylko jedna trzecia pacjentów trafi do lecznictwa otwartego. Te oszczędności pozwoliłyby nam dodatkowo leczyć 2700 pacjentów w trybie ambulatoryjnym Czyli, zakładając, że byłoby większe zainteresowanie takim trybem leczenia, to ze środków, jakie pozyskaliśmy w oszczędnościach, moglibyśmy sfinansować leczenie kolejnej grupie pacjentów. Inne korzyści to łatwiejszy dostęp do leczenia, bo zamiast hospitalizacji, kiedy pacjent jest wyrwany ze swojego życia zawodowego i rodzinnego itd., krótszy jest czas procedury, brak kosztów dojazdu. Niższe są również koszty pośrednie (bo człowiek może być czynny zawodowo). I jeśli zdywersyfikujemy sposoby leczenia, to od razu otwierają nam się drzwi do większej liczby graczy na rynku, którzy mogą ze sobą konkurować. Wyzwania natomiast mamy w silosowości naszego sytemu – tzn. na kosztach szpitalnych co prawda oszczędzamy, ale trzeba podjąć decyzję refundacyjną, po to by prze alokować pewne środki w systemie refundacji i objąć refundacją preparaty.
Czy refundacja apteczna wpłynie na koszty związane z zakupem tego leku?
Prof. Marcin Czech: Tak, na pewno. Koszt zakupu tego leku w zależności od tego do jakiego systemu refundacji trafi, na pewno obciąży system refundacji. Będzie to cena jednostkowa, wynegocjowana, być może z jakimś instrumentem dzielenia ryzyka i budżet refundacyjny zostanie odciążony. Ale, co pokazywałem, odciążony będzie budżet szpitalny, ponieważ pacjenci nie będą hospitalizowani, zwolnią miejsca dla innych potrzebujących. Oszczędności mamy więc po stronie niezakontraktowanych szpitalnych odczulań, co dla całego systemu oznacza konkretne oszczędności. Z punktu widzenia pacjenta usuwamy barierę ekonomiczną i zmniejszamy bariery dostępu do takiego leczenia, które w tej chwili całkowicie musi być pokrywane z kieszeni pacjenta.
Prof. Marek Jutel: Argumenty ekonomiczne są jednoznaczne. Jako lekarz rozumiem je. Zwrócę tylko uwagę na aspekt ludzki, mówimy tu o około 400 tysięcy do pół miliona ludzi, którzy mieli lub potencjalnie będą mieli taką reakcję. I takie leczenie, jak słyszeliśmy nie jest bardzo dużym obciążeniem dla systemu, ale ono kapitalnie wpływa przede wszystkim na jakość życia, na produktywność czy możliwość nauki. Nie sprowadzajmy tego tylko do sytuacji najbardziej tragicznych, zgonów, mówmy tu przede wszystkim o dobrostanie pacjenta. Jeżeli to dotyczy tak dużej grupy to należy dążyć, aby te zmiany zostały wprowadzone, byśmy mogli tym pacjentom efektywnie pomóc.
Czy mamy zasoby, jeśli chodzi o alergologów, o ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, żeby odczulać i by pacjenci czuli się bezpiecznie?
Prof. Krzysztof Kowal: W Polsce jest bardzo dobrze rozwinięta kadra lekarzy alergologów. Muszą jednak mieć narzędzia. Jeżeli mamy procedury, które a priori będą pchały chorego do szpitala, to marnujemy olbrzymi zasób, jakim jest siła praktykujących lekarzy alergologów. Potrzebne są umiejętności, nabywane przez lekarzy specjalizujących się, później na różnego rodzaju kursach, uczestnicząc w zjazdach, także nie jest to rzecz niemożliwa. Nawet jeśli założylibyśmy, że 70 procent z nich nie zechce tego robić, to i tak będziemy mieli 30 procent alergologów, którzy będą w stanie wyjść naprzeciw tym wyzwaniom. Musimy otworzy drzwi. Nie możemy oczekiwać ewolucji, jeżeli będzie bariera, czy to ze względu na brak refundacji czy ze względu na procedury. Cieszę się, że mówmy o wieloaspektowym podejściu do tego rodzaju leczenia, bo tego będzie wymagała przyszła medycyna. Będziemy musieli przesuwać jak najwięcej procedur do ambulatorium i zaangażować wszystkich lekarzy, specjalistów w danej dziedzinie, by jak najefektywniej pracowali. Zapominamy czasami, że przesunięcie chorego z łóżka szpitalnego do ambulatorium to zwolnienie łóżka dla osoby rzeczywiście potrzebującej go, która jest ciężko chora i potrzebuje szpitalnej opieki.
Grzegorz Baczewski: Ważny jest dobrostan chorego. Jeśli mówimy, że dobro chorego jest najwyższym prawem, to róbmy wszystko, by bariery możliwe do usunięcia zostały usunięte. Zachęcamy i walczymy o to, by zburzyć sztywny system i go uelastycznić, dać możliwość pacjentom do szerszego dostępu. A lecznictwo ambulatoryjne właśnie nim jest.
