Podstawowym celem leczenia cukrzycy jest osiągnięcie właściwego poziomu glukozy we krwi, co zapobiega rozwojowi jej powikłań. Bieżące monitorowanie stężenia glukozy jest od dekad integralną częścią terapii. Pandemia jeszcze dobitniej pokazała, że innowacyjne rozwiązania pozwalające na stały monitoring zapewniają pacjentowi bezpieczeństwo i komfort. Problem w tym, że w Polsce są refundowane tylko dzieciom, choć resort zdrowia docenia tę technologię. - Ten kierunek musi być ewidentnie prowadzony, tylko na dzień dzisiejszy jest jeszcze strasznie drogi - informuje wiceminister Maciej Miłkowski. – Ale, jak wiemy, NFZ wydaje blisko 500 mln zł na paski, a pacjenci 100 mln zł. Jest to olbrzymi budżet i docelowo uważam, że powinnyśmy ograniczyć go o około połowę i wszystko przeznaczyć na monitorowanie elektroniczne - dodaje.
Optymalna kontrola
Zdaniem diabetologów, optymalnym sposobem kontrolowania cukrzycy są systemy ciągłego monitorowania glikemii. System oparty na metodzie skanowania składa się z dwóch elementów: sensora umieszczonego na ramieniu, mierzącego poziom glikemii w płynie śródtkankowym oraz czytnika, który trzeba do niego zbliżyć. Może to być telefon komórkowy ze specjalną aplikacją. – One działają, jak oczy kierowcy podczas jazdy. Jeśli ma otwarte, kontroluje otoczenie i wie, jak jechać. Gdyby jednak otwierał je tylko co kilka godzin, nie byłby w stanie bezpiecznie prowadzić pojazdu – tłumaczył prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM. Krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii prof. Krzysztof Strojek wymieniał pozytywne efekty ich stosowania. - Efekt bezpośredni to oznaczanie poziomu cukru we krwi w każdej chwili i możliwość określenia trendu, czyli informacja o tym, czy tendencja jest wzrostowa czy spadkowa, co pozwala podjąć odpowiednie decyzje dotyczące stosowania leków. Kolejny efekt to edukacja chorego. Pacjent widzi, co się dzieje po zjedzeniu określonych potraw i to jest najbardziej przekonujący argument – opowiadał. System wylicza też czas przebywania w prawidłowych wartościach cukru, w hiperglikemii i hipoglikemii. Tymczasem zarówno hipoglikemia jaki i hiperglikemia wywołują zjawisko metabolicznej hipoksji, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju i progresji przewlekłych powikłań cukrzycy. - Dzięki prawidłowemu monitorowaniu poziomu glikemii śmiertelność w cukrzycy można obniżyć o 21%. Możemy też zredukować ryzyko powikłań w zakresie drobnych naczyń, w przypadku stopy cukrzycowej o 50% - wyliczał prof. Janusz Gumprecht z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Monitorowanie glikemii a COVID-19
Prof. Gumprecht przypomniał, że epidemia nie zwalnia cukrzyków z samokontroli i pomiarów glikemii, a prof. Czupryniak zaznaczył, że cukrzycy chorujący na COVID 19 powinni intensywniej prowadzić samokontrolę. Dodał, że w czasie infekcji wzrasta zapotrzebowanie organizmu na insulinę ze względu na uwolnienie substancji nasilających proces zapalny, a więc i insulinooporność. Prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJ Collegium Medicum opowiadał o leczeniu w jego szpitalu pacjentów z COVID-19 i cukrzycą. - Cieszymy się, że dysponujemy systemami monitorowania glikemii metodą skanowania. To darowizna od producenta, którą rozdystrybuowało wśród szpitali „covidowych” Polskie Stowarzyszenie Diabetyków. Dzięki tym urządzeniom, po zainstalowaniu elektrody przez dwa tygodnie nie ma potrzebny prowadzenia krwawych profili glikemii – dodał.
Pacjenci czują się bezpieczniej
- Ten nowoczesny sposób pomiaru to też dyskrecja i wygoda. Chory nie musi za każdym razem się kłuć. Dlatego chcielibyśmy, aby te urządzenia były refundowane dla większej grupy pacjentów- powiedziała Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. Jerzy Magiera twórca portalu www.mojacukrzyca.org, dodał, że urządzenie ratuje też życie, bo pozwala na szybką interwencję, gdy spada poziom cukru we krwi. - Moja żona, podobnie jak ja ma cukrzycę i doświadczaliśmy już takich sytuacji, kiedy jedno z nas już spało, a drugie dostawało powiadomienie na telefon, że należy zareagować i podać współmałżonkowi coś słodkiego. Dlatego systemy takie powinny być bardziej dostępne dla pacjentów - apelował. Prof. Gumprecht zwrócił uwagę, że systemy ciągłego monitorowania glikemii poprawiają też współpracę miedzy pacjentem a lekarzem. - Chory jest bardziej zmotywowany, bo czuje się zaangażowany w proces terapeutyczny. Badania pokazują, że chorzy na cukrzycę typu pierwszego używający tradycyjnych glukometrów robią średnio 2 pomiary dziennie, a powinni 8 do 10. Jedynie 1/3 określa poziom glikemii przed jazdą samochodem. Systemy ciągłego monitorowania dają więc też nową jakość - zwiększają też bezpieczeństwo otoczenia - zauważył.
Nowy język wyrównania glikemicznego
Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego poinformowała, że powstał standard, który pozwala interpretować wyniki uzyskiwane za pomocą systemów ciągłego monitorowania glikemii na całym świecie. – Czas, kiedy wartość glikemii mieści się w zakresie 70 -180 mg/dl powinien stanowić 70% doby. Wtedy mówimy, że to jest dobre wyrównanie glikemii. Mamy też wartości odsetkowe mówiące, ile czasu pacjent może spędzić w odchyleniach od prawidłowej glikemii. Odchylenie między 70 a 54 mg/dl może stanowić mniej niż 4% doby, a równe lub poniżej 54 ml/dl mniej niż 1 %. Natomiast czas spędzony powyżej progu docelowej glikemii, czyli 180 mg/dl może stanowić mniej niż 25% doby, a powyżej 250 mg/dl poniżej 5%, to znaczy mniej niż godzinę i 15 minut - poinformowała. Konsensus ten znalazł odzwierciedlenie w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2020 r. Natomiast dane z 90 dni monitorowania metodą skanowania pozwalają szacować hemoglobinę glikowaną.
Monitorowanie glikemii w ciąży i u dzieci
Niewyrównana glikemia w ciąży zagraża nie tylko zdrowiu matki, ale może powodować też wady płodu oraz problemy metaboliczne u dzieci w późniejszym wieku, a także grozi zgonem poporodowym noworodka.
Prof. Dorota Bomba-Opoń z Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka WUM podkreśliła, że w przypadku kobiet cierpiących z powodu cukrzycy typu pierwszego bardzo ważne jest przygotowanie się do ciąży, szczególnie jeśli chodzi o wyrównanie glikemii, bo organy dziecka tworzą się, gdy kobieta nie wie, że jest w ciąży.
Prof. Krzysztof Czajkowski, krajowy konsultant w dziedzinie położnictwa i ginekologii poinformował, że powikłania ciąży u kobiet z cukrzycą to przede wszystkim występowanie wad płodu oraz nieprawidłowości w programowaniu metabolicznym u dziecka, co oznacza większe ryzyko zaburzeń tolerancji węglowodanów w późniejszym życiu, otyłość i insulinoporność.
Prof. Bomba-Opoń zwróciła uwagę, że najlepszym sposobem monitorowani glikemii w ciąży jest wykorzystanie systemów ciągłego monitorowania metodą skanowania. - Przekonujemy płatnika, że skoro systemy te są refundowane dzieciom, to przecież w przypadku ciąży też mamy do czynienia z dzieckiem, więc właściwe refundacją powinny być objęte przyszłe mamy - zaapelowała.
Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM przypomniała, że u pacjentów z cukrzycą typu pierwszego bez prawidłowego monitorowania glikemii w sposób ciągły nie ma mowy o właściwym leczeniu. Poinformowała, że największe ryzyko późnych powikłań naczyniowych zarówno o charakterze mikro- i makroangiopatii dotyczy pacjentów, którzy zachorowali w okresie dzieciństwa. Dlatego tak ważne jest, aby już w pierwszych latach choroby w populacji wieku rozwojowego uzyskać jak najdłuższy czas normoglikemii w ciągu doby. Dodała też, że pierwsze pięć lat od rozpoznania cukrzycy powinno być leczone jak najlepiej, aby uzyskać trwały stan prawidłowej glikemii. - Nawet niewielkie zwyżki, szczególnie poposiłkowe prowadzą do aktywacji genów białek odpowiedzialnych za rozwój późnych powikłań naczyniowych, chorób sercowo- naczyniowych, uszkodzeń narządu wzroku czy nerek- wyjaśniła.
e-medycyna po pandemii
Prof. Czupryniak zwrócił uwagę, że systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają nie tylko sprawdzać cukier telefonem komórkowym, ale również przesyłać wszystkie pomiary lekarzowi. – Taki transport danych, podobnie jak e-recepty i e-zwolnienia - szczęśliwie wprowadzone przed pandemią - pomogły nam sprawować opiekę nad pacjentami w tym trudnym czasie i skutecznie przejść na system teleporad, który w diabetologii na pewno pozostanie – podkreślił. Prof. Strojek dodał, że dzięki możliwości transportowania wyników pomiarów lekarz może przeanalizować je wcześniej i przygotować się do wizyty oraz rozmowy z pacjentem. - Wszyscy się do tego przyzwyczailiśmy. Chcemy, aby teleporady były dobrze wyceniane przez NFZ. Sądzę, że wtedy staną się jeszcze bardziej powszechne – powiedział prof. Małecki.
Prof. Myśliwiec również nie wyobraża sobie, że po pandemii na tradycyjne wizyty przychodzić taka sama liczba pacjentów. - Dziennie jeden lekarz przyjmował nawet 40 chorych. Tymczasem telewizyta w przypadku cukrzycy typu pierwszego - poza badaniem fizykalnym - jest tak samo ważna i efektywna.
Dlatego nowoczesne technologie monitorowania glikemii powinny być refundowane nie tylko dzieciom i młodzieży. To podniesie jakość życia chorych i przyniesie sporo oszczędności systemowi opieki zdrowotnej – dodała.
Zwiększyć dostępność systemów
Jerzy Magiera ubolewał, że nierefundowane systemy są drogie i nie każdego na nie stać. – Refundację mają dzieci, ale na cukrzycę typu pierwszego chorujemy całe życie - ubolewał. Prof. Janusz Gumprecht podkreślał, że systemy pozwalają modyfikować styl, życia i dietę, dzięki czemu można uniknąć wielu powikłań cukrzycowych, których leczenie jest bardzo drogie, zwłaszcza udarów czy zawałów. Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz dodała, że pacjenci korzystający z systemów widzą, jak wysiłek fizyczny obniża im poziom cukru. Mogą też obserwować, jak ich grzechy żywieniowe wpływają na poziom glikemii.
Eksperci Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rekomendują rozszerzanie refundacji systemu do monitorowania poziomu glikemii metodą skanowania o kolejne grupy pacjentów. Robi to większość europejskich krajów, nawet Chorwacja, Czechy i Grecja. Poza tym refundacja systemów byłaby, przynajmniej częściowo, zrównoważona przez redukcję kosztów pasków diagnostycznych do glukometrów.
