Jakie są priorytety terapeutyczne w hematologii na bieżący rok?
W ostatnich 5 lat w obszarze refundacyjnym w hematologii udało się zrobić bardzo dużo - zrefundowano 75 nowych cząsteczko-wskazań w 26 rozpoznaniach hematologicznych zarówno nowotworowych, jak i nienowotworowych. Można powiedzieć, że weszliśmy w nową epokę, jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii i prowadzimy leczenie zgodnie z europejskimi standardami. Jednak z uwagi na fakt, że ogólnoświatowy postęp w dziedzinie hematologii jest bardzo duży i standardy leczenia zmieniają się dosłownie na naszych oczach, pojawiają się ciągle nowe potrzeby w zakresie dostępu do nowoczesnych terapii.
Wśród najważniejszych potrzeb refundacyjnych na ten rok na pierwszym miejscu wymieniłabym dostęp do terapii CAR-T dla chorych w wieku 26 lat i powyżej z nawrotem lub oporną na leczenie ostrą białaczkę limfoblastyczną z komórek B. Obecnie terapia CAR-T jest refundowana w ramach programu lekowego B.65. dla pacjentów z tym rozpoznaniem, ale tylko dla dzieci i młodych dorosłych do 25 roku życia – takie zresztą było pierwsze wskazanie rejestracyjne dla terapii CAR-T w ostrej białaczce limfoblastycznej z prekursorowych limfocytów B. W ramach tego samego programu lekowego u chorych z nawrotem lub oporną ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową możemy zastosować przeciwciała monoklonalne, tj. blinatumomab (przeciwciało bispecyficzne) lub inoztuzumab ozogamycyny (przeciwciało sprzężone), ale są sytuacje kliniczne, w których do nawrotu choroby dochodzi po leczeniu przeciwciałami, i wówczas jedyną szansą dla tych chorych jest zastosowanie terapia CAR-T.
Na drugim miejscu wśród potrzeb refundacyjnych wskazałabym dostęp do nowoczesnych przeciwciał bispecyficznych dla chorych na chłoniaki B-komórkowe, zarówno agresywne, jak i indolentne (tzw. powolne) w przypadku choroby opornej lub nawrotowej. Dla chorych na chłoniaki agresywne, w tym chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) Europejska Agencja ds. leków (EMA) zarejestrowała dwa przeciwciała bispecyficzne, tj. epkorytamab i glofitamab. Są to przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi CD20 zlokalizowanemu na komórkach chłoniakowych i antygenowi CD3 znajdującemu się na cytotoksycznych limfocytach T. Epkorytamab i glofitamab są zarejestrowane dla chorych, u których zastosowano co najmniej 2 wcześniejsze linie leczenia. Z kolei dla chorych na chłoniaka grudkowego (chłoniak indolentny) EMA zarejestrowała w ubiegłym roku przeciwciało bispecyficzne o nazwie mosunetuzumab. Jest to również przeciwciało anty-CD20 i anty-CD3, które jest wskazane u chorych po 2 uprzednich liniach leczenia.
Kolejna potrzeba to przeciwciało bispecyficzne – teklistamab dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, które skierowane jest przeciwko antygenowi dojrzewania komórek B (BCMA) obecnemu na komórkach plazmatycznych i antygenowi CD3 na cytotoksycznych limfocytach T. Wśród terapii dla chorych na szpiczaka plazmocytowego należy również wspomnieć o potrzebie rozszerzenia dostępu do leków już refundowanych, ale koniecznych obecnie już w innych, nowocześniejszych i skuteczniejszych połączeniach, jak np. schemat terapii z daratumumabem, karfilzomibem i deksametazonem, czy schemat z izatuksymabem, karfilzomibem i deksametazonem. Zarówno izatuksymab, jak i daratumumab są refundowane dla chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego, ale w połączeniach z innymi lekami.
Jako czwarte miejsce wśród potrzeb refundacyjnych wskazałabym terapię CAR-T dla chorych na chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) w przypadku stwierdzenia choroby opornej na 1. linię leczenia lub szybkiego nawrotu, tj. w ciągu 12 miesięcy od zakończenia leczenia 1. linii. Terapia CAR-T jest dostępna aktualnie dla chorych na chłoniaki agresywne B-komórkowe w ramach programu lekowego B.12.FM po wcześniejszych co najmniej 2 liniach leczenia. Zgodnie ze światowymi rekomendacjami i rejestracją EMA, terapia CAR-T jest obecnie rekomendowana już na wcześniejszym etapie leczenia, tj. po niepowodzeniu 1. linii leczenia.
Pilną potrzebę refundacyjną widzę również dla chorych na nienowotworowe choroby hematologiczne, a konkretnie w ultrarzadkiej chorobie, czyli immunologicznej zakrzepowej plamicy małopłytkowej, w której zastosowanie kaplacyzumabu, tj. przeciwciała monoklonalnego blokującego przyłączanie się płytek krwi do wielkich multimetrów czynnika von Willebranda równolegle z zabiegami całkowitej wymiany osocza, pozwala na skuteczne zahamowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych w tej zagrażającej życiu chorobie.
Czy u chorych na chłoniaki przeciwciała bispecyficzne to terapia skuteczna w przypadku, kiedy już właściwie nie ma nic do zaoferowania pacjentowi?
Tak można powiedzieć, dlatego że zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi przeciwciała bispecyficzne należy stosować już po wcześniejszych 2 niepowodzeniach leczenia, po drugie są to leki skuteczne również u chorych z nawrotem po terapii CAR-T, albo nie odpowiadających na tę terapię. Jeśli terapię CAR-T zastosujemy zgodnie z aktualnym programem lekowym w trzeciej linii, wówczas przeciwciało bispecyficzne będzie można zastosować w czwartej linii leczenia, jeśli po CAR-T nastąpi nawrót choroby. Warto pamiętać, że przeciwciała bispecyficzne można również zastosować u chorych, którzy nie kwalifikują się do terapii CAR-T albo z powody bardzo dynamicznie postępującej choroby albo z powodu chorób współistniejących stanowiących przeciwskazanie do zastosowania terapii CAR-T.
Warto dodać, że terapia CAR-T jest dostępna w dużych ośrodkach uniwersyteckich w Polsce.
Tak i podobnie jest w większości krajów europejskich, w których terapia CAR-T może być stosowana tylko w tych ośrodkach, które przeszły pozytywnie proces certyfikacji oraz które mają ośrodki przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych w swojej strukturze, a więc w praktyce są to duże ośrodki uniwersyteckie lub instytuty. Nie bez znaczenia pozostaje czas oczekiwania na przygotowanie zmodyfikowanych komórek CAR. Jest to skomplikowany proces technologicznych, który trwa około 4 tygodni, tj. najpierw należy pobrać własne limfocyty pacjenta, które po odpowiednim przygotowaniu są wysyłane do laboratorium w Europie, następnie zostają poddane modyfikacji genetycznej, czyli do limfocytów T zostaje wprowadzony gen kodujący tzw. receptor chimerowy (CAR) , który jest w stanie rozpoznać i zniszczyć komórkę chłoniakową, następnie zmodyfikowane limfocyty są namnażane, zamrażane i przesyłane do ośrodka w Polsce, w którym jest pacjent. Oczywiście nie każdy pacjent, z uwagi na dynamikę swojej choroby, może czekać na przygotowanie komórek CAR-T. Z kolei zaletą przeciwciał bispecyficznych, które mają podobną rejestrację jak pierwsze wskazanie dla terapii CAR-T, jest fakt, że są dostępne od razu, tj. off-the- shelf, jeśli tylko byłyby refundowane. Przeciwciała bispecyficzne, w zależności od ich rodzaju mogą być stosowane w ograniczonym czasie lub do progresji choroby, a terapia CAR-T to jednokrotne podanie leku. Tak więc obie metody lecznicze, tj. terapia CAR-T i przeciwciała bispecyficzne mają swoje mocne i słabsze aspekty.
Kiedy pacjenci będą mogli korzystać z dobrodziejstw Krajowej Sieci Hematologicznej?
Aby właściwie wdrożyć Krajową Sieć Hematologiczną (KSH) niezbędne jest wcześniejsze przeprowadzenie pilotażu. Projekt pilotażu KSH został przedłożony do konsultacji publicznych w sierpniu ubiegłego roku, został poprawiony zgodnie ze złożonymi uwagami i obecnie oczekuje na dalsze procedowanie w Ministerstwie Zdrowia. Pilotaż KSH opiera się na trzech głównych elementach: referencyjności ośrodków hematologicznych i ich wzajemnej współpracy, zapewnieniu koordynowanej i kompleksowej opieki dla pacjentów hematologicznych w oparciu o ścieżki pacjentów we wszystkich objętych pilotażem ośrodkach oraz monitorowaniu jakości procesu diagnostyczno-terapeutycznego i jakości funkcjonowania nowego modelu organizacyjnego. W ramach pilotażu planujemy przygotować standardy postępowania w oparciu o konkretne ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne dla pacjentów z siedmioma nowotworami krwi. Koordynację opieki dla chorego na nowotwór krwi należy rozumieć jako koordynację poziomą i pionową. Koordynacja pozioma będzie odbywała się w obrębie danego ośrodka, w którym będzie dedykowany koordynator dla pacjenta, a jego rolą będzie przeprowadzenie chorego przez poszczególne etapy leczenia, w tym pomoc w ustalaniu specjalistycznych badań i konsultacji. Koordynacja pionowa, czyli pomiędzy ośrodkami hematologicznymi ma na celu korodynację ścieżki pacjenta w przypadku konieczności realizacji pewnych procedur czy etapów leczenia w innym ośrodku hematologicznym. Kompleksowość leczenia w hematologii należy rozumieć nie tylko jako zapewnienie kompleksowej terapii na poszczególnych etapach leczenia choroby nowotworowej, ale również jako zapewnienie pacjentowi z wielochorobowością, która dotyczy większości pacjentów hematologicznych, konsultacji wielospecjalistycznych, np. kardiologicznych, pulmonologicznych, nefrologicznych, ale również opieki psychologa klinicznego, dietetyka klinicznego, czy rehabilitanta. Powinna być możliwość realizacji takich konsultacji zarówno w trybie szpitlanym, jak i ambulatoryjnym. W pilotażu przyjęliśmy pewne założenia odnośnie do funkcjonowania opieki hematologicznej, jednak czy przyjęty model okaże się optymalny wykażą dopiero wyniki pilotażu. Celem pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej jest poprawa dostępności do diagnostyki i leczenia hematoonkologicznego, ale również zadbanie o jakość wykonywanych procedur diagnostyczno-leczniczych, tak aby poprawić rokowanie i wydłużyć przeżycie pacjentów w nowotworami krwi. W pilotażu KSH chcemy zawrzeć również pewne elementy współpracy ośrodków hematologicznych z lekarzami POZ. Chcielibyśmy opracować wytyczne dla lekarzy POZ w zakresie podstawowej diagnostyki nowotworów krwi, w tym również zdefiniować wskazania do skierowania pacjenta do poradni czy na oddział hematologiczny. Chcielibyśmy również przygotować standard opieki przewlekłej nad pacjentami z nowotworami krwi, tak aby lekarz POZ otrzymywał informacje na temat zasad postępowania z pacjentem hematologicznym, np. jakie antybiotyki najlepiej zastosować w czasie infekcji, czy i kiedy należy szczepić pacjentów itp. Oczywiście oprócz przygotowania wytycznych chcielibyśmy móc również zorganizować szkolenia w tym zakresie.
