Medexpress: Chciałabym dzisiaj porozmawiać o pacjentkach chorujących na określony podtyp raka piersi i diagnostyce genetycznej. Jak często spotyka się Pani Profesor u swoich chorych z rozpoznaniem raka piersi HR+/HER2-?
prof. Renata Duchnowska: Fenotypy nowotworu raka piersi są bardzo różne. I tak HR+/ HER2- to jest fenotyp, gdzie mamy do czynienia z ekspresją receptorów dla hormonów steroidowych, estrogenowych i progesteronowych a jednocześnie nie mamy receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu drugiego, czyli HER2. I to jest najczęstszy fenotyp raka piersi, ponieważ stanowi nawet do 80% rozpoznań.
Medexpress: W takim razie powiedzmy o wyborze leczenia adjuwantowego. Jak często, oprócz hormonoterapii, stosowana jest chemioterapia?
prof. Renata Duchnowska: Leczenie tzw. okołooperacyjne, o którym teraz mówimy, w różnych fenotypach raka piersi, w ostatnich latach bardzo się rozwinęło. Jeżeli mówimy w ogóle o leczeniu okołooperacyjnym, dotyczy to pacjentek, których zamierzamy leczyć z intencją wyleczenia. Czyli są to nowotwory na etapie wczesnym lub miejscowo-regionalnego zaawansowania, gdzie nasze postępowanie może być radykalne. Oczywiście jest pewna grupa pacjentów trafiających do nas z chorobą uogólnioną. W dzisiejszych czasach to nadal około 10%. I jeżeli planujemy leczenie okołooperacyjne w fenotypie HR+/HER2- to przede wszystkim myślimy o tak zwanej uzupełniającej hormonoterapii (właściwie antyhormonoterapii). Celem antyhormonoterapii jest zablokowanie w różny sposób receptorów estrogenowych i progesteronowych umiejscowionych na komórkach nowotworu np. poprzez ich blokadę lub poprzez działanie bezpośrednio na syntezę hormonów powstających w jajnikach albo w tkance tłuszczowej, by nie powodowały rozwoju nowotworu. Podstawową metodą leczenia uzupełniającego w tym fenotypie nowotworu jest hormonoterapia. Ale ponieważ jest to bardzo heterogenny podtyp raka piersi, w niektórych przypadkach musimy decydować się na chemioterapię. Wiemy od lat, że w tym fenotypie raka my „przesadzamy”, jeżeli chodzi o kwalifikację do chemioterapii, bo kierujemy się tzw. klinicznymi i kliniczno-patomorfologicznymi czynnikami takimi jak wielkość guza, liczba zajętych węzłów chłonnych, ekspresja receptora Ki-67 czy też histologiczną tzw. różnorodnością, czyli cechą G. To od lat są czynniki, które bierzemy pod uwagę w kwalifikacji do chemioterapii. Natomiast wiemy już dzisiaj, że biologia tego nowotworu jest bardziej skomplikowana i prawie w 85% przypadków wyłączne leczenie, które możemy zastosować u pacjentek, to hormonoterapia, bez chemioterapii. Pytanie – jak zidentyfikować pacjentki, które nie odnoszą korzyści z dołączenia chemioterapii do podstawowego leczenia jakim na pewno w tym nowotworze jest antyhormonoterapia?
Medexpress: Wiemy już, że u pacjentek z wczesnym rakiem piersi można wykonać test wielogenowy, który oceni ryzyko nawrotu, ale także korzyści, które mogą wynikać z zastosowania chemioterapii. Jak Pani ocenia z punktu widzenia swojej praktyki klinicznej korzyści płynące z zastosowania testów wielogenowych?
prof. Renata Duchnowska: Dzięki postępowi jaki od wielu lat obserwujemy w diagnostyce i leczeniu raka piersi, mamy dzisiaj dostępne narzędzia, które bardziej pozwalają nam na przybliżenie biologii nowotworu. I do takich narzędzi należą testy wielogenowe. One mają znaczenie prognostyczne, czyli mówią nam kogo leczyć, kto ma rokowanie lepsze a kto gorsze. I są niezależne od czynników klinicznych (wielkość guza, zajęcie węzłów wonnych, Ki-67 czy też cecha G). Niektóre z tych testów mają wartość predykcyjną, czyli mówią nam, jak mamy leczyć, pomagają zdecydować czy rzeczywiście u danej pacjentki konieczna jest chemioterapia, czy też wystarczającym leczeniem jest hormonoterapia. Mamy na rynku kilka testów wielogenowych. Do najważniejszych, popartych dużymi badaniami randomizowanymi prospektywnymi należą niewątpliwie testy Oncotype DX i MammaPrint. To są dwa testy, dla których przeprowadzono prospektywne badania. Inne testy, oparte na retrospektywnych badaniach, to między innymi Breast Cancer Index czy też EndoPredict. Wszystkie testy mają wartość prognostyczną. Wśród tych testów, test Oncotype DX, jako jedyny test mówi nam jak dobrać leczenie uzupełniające, czyli ma wartość dodatkową - predykcyjną.
Medexpress: Wykonywanie testów wielogenowych z pewnością przekłada się na decyzje terapeutyczne.
prof. Renata Duchnowska: Tak, to wpływa na pacjentki, ponieważ możemy ograniczyć toksyczność leczenia, jaką niewątpliwie ma chemioterapia i oszczędzić tego chorym. Wiemy, że nawet do 85% pacjentek absolutnie nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się tego określić na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test jak właśnie Oncotype DX pozwala nam wyłonić grupę wysokiego ryzyka, która wymaga chemioterapii przed włączeniem antyhormonoterapii. Testy te mają też duże znaczenie dla systemu, ponieważ pozwalają „zaoszczędzić” środki wydawane na chemioterapię, na leczenie powikłań chemioterapii czy chociażby na hospitalizacje. Co więcej, testy te mają znaczenie również dla lekarza, dla którego istotny jest wybór zastosowania skutecznej terapii u pacjenta. Ponieważ testy wielogenowe nie są w naszym kraju refundowane ze środków publicznych i nie są to tanie narzędzia, przekłada się to ogólnie na system opieki zdrowotnej oraz koszty leczenia. Trzeba by było rzeczywiście do tego podejść ekonomicznie i przeliczyć koszty związane z prowadzeniem być może niepotrzebnej chemioterapii (pomijam oczywiście koszty psychiczne dla pacjenta i jego rodziny, i inne koszty, jak np. dojazdy).
Medexpress: Czy Pani Profesor mogłaby określić do jakiej grupy pacjentek powinny trafić te testy?
prof. Renata Duchnowska: To jest trudne pytanie. Testy są refundowane w kilku krajach Europy i poza nią. Mają szerokie zastosowanie. Na podstawie wyników badań klinicznych są adresowane również do pacjentów z cechą N0, gdzie o podaniu chemioterapii decydują takie czynniki jak na przykład wielkość guza (a to bardzo mylny parametr), wiek pacjentki czy też ekspresja Ki-67, G. To są parametry dosyć niewiarygodne. I patrząc na wyniki badań, również w tej grupie pacjentów, możemy zidentyfikować chorych, którzy absolutnie nie wymagają chemioterapii (a my klinicznie myślimy, że oczywiście powinni ją dostać, bo takie są wyniki starych już badań). No i odwrotnie, są też pacjenci, którzy, wydaje się, nie powinni mieć chemioterapii, a wynik testu pokazuje, że jest jednak ona wskazana. Patrząc na te statystyki, więcej pacjentów odnosi korzyść z cechą N0, gdzie zmniejsza się kwalifikacja do chemioterapii (nawet do 60%). Z kolei jest pewna pula pacjentek (do 30%) dostająca przeciwną informację, gdzie wykonywany test ma potwierdzić hormonoterapię jako wystarczającą opcję leczenia, a jednak okazuje się, że pacjentka musi jeszcze dostać chemioterapię. Na pewno po teście tym jest większa pula pacjentek, które zostaną na samej hormonoterapii. Ale możemy też komuś uratować życie przez to, że chemioterapię zaordynujemy. Dla kogo to powinno być adresowane? Na pewno dla osób z cechą N0. To są pacjentki zarówno przed, jak i po menopauzie. I właśnie na podstawie wyniku testu mówimy, jaka to jest grupa rokownicza, czy przeżycie będzie dobre. I możemy zaoszczędzić tutaj toksycznego leczenia czy też „podziałać” operacyjnie. Wszystkie testy, oprócz Oncotype DX, nie mają wartości predykcyjnej, więc tylko dzielą nam pacjentki na grupy z lepszym i gorszym rokowaniem. Wtedy, w grupie z gorszym rokowaniem, podejmujemy decyzję o podaniu silniejszego leczenia czy chemioterapii. Kolejna grupa to chore na wczesnego raka piersi, które mają zajęte od jeden do trzech węzłów chłonnych (N1). I tu z kolei większość tych testów jest adresowana do pacjentek po menopauzie. Na podstawie wyników badań raczej nie decydujemy się u pacjentek przed menopauzą na wykonywanie testów genetycznych, w tym również Oncotype DX, ponieważ sytuacja jest tutaj bardziej skomplikowana. W wyniku badań wydaje się, że pewna część pacjentek odnosi korzyść z chemioterapii, która może być związana z wpływem chemioterapii na tzw. supresję jajników, zatrzymanie funkcji jajników. To jest szerszy temat. Natomiast u chorych po menopauzie, z zajęciem od 1 do 3 węzłów chłonnych, wskazanie do testu Oncotype DX, żeby przewidzieć czy ta grupa powinna dostać chemioterapię, czy tylko chemioterapię, jak najbardziej jest uzasadnione.
Medexpress: W jaki sposób test Oncotype DX powinien być dostępny dla polskich pacjentek? Czy w refundacji, czy dla każdej pacjentki? Jak to powinno w Pani opinii wyglądać?
prof. Renata Duchnowska: To bardzo trudny temat. Nie chciałabym wnikać w elementy refundacji, jak powinna przebiegać na poziomie Ministerstwa Zdrowia, ponieważ to nie jest taka prosta refundacja jak w przypadku leków onkologicznych. To pewnie inny proces. Natomiast w jakichś aspektach, czy to testu genetycznego (jak obecne refundowane testy genetyczne wykrywające mutacje germinalne czy też mutacje somatyczne) Oncotype DX czy MammaPrint, które poparte są mocnymi badaniami prospektywnymi, powinno się jak najbardziej refundację rozważyć. Jeśli chodzi o dostępność, powinniśmy wybrać jeden z najlepszych testów uwzględniony w zaleceniach międzynarodowych (są tam wszystkie, które wymieniłam na początku rozmowy). I tak, w grupie pacjentek przed menopauzą, będą to testy, które są do wykonania zgodnie z zaleceniami u pacjentek z cechą N0. Z cechą zajęcia od 1 do 3 węzłów chłonnych (N1) refundacja ta, uważam, nie powinna na razie mieć miejsca. Natomiast u chorych po menopauzie, zarówno z cechą N0 jak i zajęciem od 1 do 3 węzłów chłonnych – tak. Zdaję sobie sprawę, że to jest ogromna grupa pacjentów. To większość naszych chorych (z ostatnich danych wynika, że skala nowych zachorowań na raka piersi to 22 tys.). Oczywiście to nie wszystkie chore to kandydatki do tych testów, ale jest to ogromna skala. Tylko patrząc z kolei na koszty niepotrzebnego leczenia i inne związane z obciążeniem rodziny pacjentki, jej nieobecnością w pracy, z chemioterapią itp., w kalkulacji refundacji powinno być też uwzględnione leczenie powikłań po chemioterapii oraz inne aspekty. Jak to zaplanować? Trudno mi odpowiedzieć. Ale powinno być to refundowane zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi. Obecnie w Polsce przygotowane zalecenia międzynarodowe oparte są o NCCN. My tutaj w grupie, w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, adaptujemy zalecenia (amerykańskie) National Comprehensive Cancer Network do wersji polskiej, do refundacji. Akurat w zaleceniach amerykańskich najbardziej istotny jest test Oncotype DX, dlatego że ma najwięcej badań, najlepsze twarde dane. Poza tym jest również uwzględniony w ósmej edycji TNM-u dla raka piersi, więc ma tutaj duże poparcie.
