Jakim wyzwaniem klinicznym są krwotoki poporodowe w Polsce?
Krwotoki poporodowe są gigantycznym problemem ze względu na swoje konsekwencje, które dotyczą zarówno matki jak i dziecka. Najbardziej trudną sytuacją jest ta, kiedy do szpitala przychodzi zdrowa mama, wszyscy oczekują sukcesu położniczego, a tymczasem pięć do dziesięciu porodów to są te porody, w których mamy nadmierną utratę krwi. Nadmierna utrata krwi definiowana jako krwotok jest sytuacją położniczą, z którą potrafimy sobie dobrze radzić - mamy odpowiednie narzędzia profilaktyczne, jakkolwiek jest ona w stanie bardzo szybko zainicjować kaskadę zdarzeń mogących doprowadzić do zgonu pacjentki.
Mamy epidemię koronawirusa z czym wiąże się jeszcze jedno negatywne zjawisko. Otóż, oddziały położnicze należą do jednostek o największym zapotrzebowaniu na krew do transfuzji. Czy w tej chwili krew jest dostępna?
Zapotrzebowanie na krew na oddziałach położniczych jest, jak Pani powiedziała, od zawsze. Krew stosujemy jako lek, który jest zabezpieczeniem dla pacjentek, ponieważ, kaskada zdarzeń podczas porodu jest bardzo dynamiczna, a jej konsekwencje mogą być tragiczne dla życia pacjentki. Dalej przyjmuje się, że jeżeli pacjentka umiera z powodów położniczych, w okresie okołoporodowym, to prawdopodobnie związane to jest z krwotokiem. Chcąc zabezpieczyć krew czy wreszcie użyć jej jako leku, musimy mieć ją na podorędziu. Oczywiście ogromny problem jakim jest pandemia koronawirusa spowodowała, że dawców jak i samej krwi ubyło. Mamy z tym duży problem, zwłaszcza z dostępnością krwinek czerwonych i osocza świeżo mrożonego.
Wobec sytuacji, o której Pan powiedział, kluczową sprawą staje się profilaktyka krwotoków poporodowych. Czy ona jest możliwa?
Ewidentnie tak. Pomaga nam na pewno wiedza, ponieważ to co jesteśmy w stanie ocenić już przy przyjęciu pacjentki, to możliwość zaistnienia czynników ryzyka krwotoku. To np. stan po przebytym cięciu cesarskim, ciąża bliźniacza, otyłość czy sam wiek pacjentki. Czynników ryzyka jest bardzo dużo. Wiemy, że zastosowanie odpowiedniego postępowania, głównie związanego z tym jak przebiega poród oraz co robimy w ostatniej fazie porodu, może nam pomóc. A to co zwykle robimy, i teraz wydaje się jeszcze ważniejsze, to stosowanie leków uterotonicznych. Trudna nazwa, ale uterotoniki to po prostu leki doprowadzające do obkurczenia macicy. Przyjmuje się, że od około 50 do 70 procent wszystkich przyczyn krwotoków są zaburzenia kurczenie się macicy. Jako profilaktykę warto by było zastosować długo działający lek uterotoniczny. Mamy zalecenia mówiące o tym, że u pacjentek z czynnikami ryzyka warto by było zastosować leki, które zapobiegną rozkurczeniu macicy i tym samym zmniejszą ryzyko wystąpienia krwotoków. Gdybyśmy przyjrzeli się dokładnie wynikom wszystkich badań, to nie moglibyśmy określić czy rzeczywiście wszystkie te czynniki ryzyka są w stanie doprowadzić u pacjentki do krwotoku. Mówiąc inaczej, ogromna rzesza pacjentek, u których występował krwotok, nie miała żadnych czynników ryzyka. Być może dlatego warto by było pomyśleć o profilaktyce farmakologicznej, która zastąpi standardowo stosowaną oksytocynę. Mamy takie preparaty i one są dostępne na rynku. Niestety, ich cena dość mocno limituje ich użycie. Wydaje mi się, że sytuacja w której się znaleźliśmy, czyli pandemii jest dobrym wytłumaczeniem, abyśmy stosowali długo działającą uterotoninę.
Czyli zaleca Pan szeroką profilaktykę i zastosowanie leków, które, jak rozumiem, nie są refundowane w tej chwili?
Ogromnym problemem jest to, że zarówno poród operacyjny jak i pochwowy są finansowane bardzo podobnie. Jeżeli mamy szansę użyć oksytocyny, a używamy prawie zawsze, ponieważ wiemy jak ten standard postępowania zmniejsza ryzyko wystąpienia krwotoku w trzecim okresie porodu, to stosujemy preparat będący tanim. Jest wiele badań, które pokazują czy warto byłoby dołożyć drugi uterotonik, a więc kolejny lek mogący zmniejszyć ryzyko krwotoku. Ewidentnie to pomaga. Aczkolwiek dodawanie leków zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. Karbetocyna, inna forma oksytocyny, a więc lek powszechnie znany jako Pabal, który stosujemy u pacjentek, jest w stanie wywołać odpowiednio silny skurcz macicy i jednocześnie zmniejszyć ryzyko dodania drugiego leku, co mogłoby być kłopotliwe i zwiększałoby odsetek powikłań. Ten długo działający lek wydaje się najlepszą z opcji.
Jak duża jest potrzeba edukacji personelu medycznego, jeśli chodzi o mechanizm działania tych leków?
Wydaje się, że ta potrzeba jest ogromna, ponieważ (jak powiedziałem na początku) krwotok porodowy jest zjawiskiem, który może doprowadzić do nagłego pogorszenia stanu pacjentki. Wszystko dzieje się bardzo dynamicznie podczas porodu, zdarzenia rozgrywają się w ciągu minut czy też maksymalnie godzin i mogą doprowadzić do zgonu. Z drugiej strony mamy pacjentki z porodami fizjologicznymi, gdzie wydaje się, że nie powinniśmy ingerować i że nie ma to większego znaczenia. Edukacja wydaje się ogromnie ważna. Ponieważ statystyki stawiają nas przed ścianą i pokazują, że zastosowanie odpowiedniej profilaktyki jest w stanie zmniejszyć ryzyko krwotoku i niekorzystnych następstw zdrowotnych oraz zgonu. Mówimy o prawdziwych zgonach, których przypominam przyczyną główną są krwotoki pacjentek w okresie okołoporodowym. Ten długo działający lek uterotoniczny nam pomaga z kilku przyczyn np. nie musimy podawać w kolejnych etapach drugiego leku ponownie kurczącego macicę, ale co ważniejsze w kontekście użycia preparatów krwi, zmniejsza to zapotrzebowanie na samą krew. Jeżeli jesteśmy w stanie o około 80 procent (to bardzo dużo) zmniejszyć ryzyko utraty krwi między 500 a 1000 mililitrów, jeżeli przez to zmniejszymy odsetek powikłań i następstw (w dzisiejszych czasach, wiedząc, że ta zwiększona utrata krwi, bo może z 200 czy 300 mililitrów nagle zamienić się w 500 mililitrów, a taka już utrata krwi powoduje zaburzenia krzepnięcia, świadomości, pogarsza stan ogólny pacjentki i może doprowadzić do zgonu) to prostszym sposobem byłoby zastosowanie leku długo działającego, który spowoduje obkurczenie macicy, i jest to niezmiernie ważne. Proszę też pamiętać, że wśród ryzyka, jak już powiedziałem, są blizny na macicy, cięcia cesarskie. Mamy coraz więcej porodów operacyjnych. Przyjmuje się, że ponad 40 procent wszystkich porodów, które się obecnie odbywają, to porody cięciem cesarskim. Kiedy mówimy o koronawirusie są zalecenia, aby pacjentki z Covid-19 kwalifikować do cięcia cesarskiego, by właściwie ze wskazań epidemiologicznych przeprowadzić poród operacyjnie. Te pacjentki również są obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań. Dlatego dla mnie postępowaniem z wyboru jest zastosowanie zamiast oksytocyny długo działającej formy, czyli karbetocyny.
Oby jak najszybciej pacjentki w Polsce mogły być beneficjentkami tej nowej terapii. Bardzo dziękuję za spotkanie i rozmowę.
