Medexpress: Z powodu bólu przewlekłego w Polsce cierpi ponad 8 milionów osób. Ból przewlekły jest z całą pewnością wielkim wyzwaniem dla lekarzy i współczesnej medycyny, bo często prowokuje depresję, lęk, zaburzenia poznawcze i zaburzenia snu. Jest to problem nie tylko pacjenta, ale też całej rodziny. Z jakim problemem i w jakiej skali mierzymy się w tej chwili w Polsce, jeśli chodzi o ból przewlekły?
Prof. Tomasz Mandat: Ból przewlekły to ogromny problem i społeczny, i ekonomiczny. Dotyka mnie więcej jednej piątej populacji, czyli w Europie to nawet 150 milionów a w Polsce około 8 milionów osób. Ból przewlekły dotyczy też pacjentów leczonych z przyczyn onkologicznych. Ocenia się, że około 30 procent pacjentów poddanych leczeniu systemowemu, będzie cierpiało z powodu bólu przewlekłego, czyli głównie bólu neuropatycznego. Sam ból generuje, oczywiście, ogromny dyskomfort u pacjenta, ale także wpływa na członków jego rodziny. Ich normalne funkcjonowanie jest zaburzone. Ból również ma wpływ na sytuację socjo-ekonomiczną rodziny oraz państwa (absencje chorobowe). Pacjent nie może efektywnie pracować. Dodatkowym problemem jest to, że ból przewlekły powoduje powstanie nowych chorób somatycznych, takich jak choroby sercowo-naczyniowe oraz schorzenia neurologiczne. Problem jest bardzo złożony i istotny z punktu widzenia socjo-ekonomicznego kraju. Wydaje się, że ze względu na jego ogrom, nierozwiązany.
Medexpress: Jak w tej chwili wygląda leczenie bólu w Polsce?
Prof. Tomasz Mandat: Ze względu na skalę problemu, pacjenci są głównie leczeni przez lekarzy pierwszego kontaktu, czyli przez lekarzy rodzinnych. Pacjenci, którzy mają ból bardzo istotny, często są kierowani do poradni leczenia bólu, gdzie są leczeni w sposób bardziej ukierunkowany. Część pacjentów, na kolejnym etapie, trafia do nas – neurochirurgów. My wtedy możemy zaproponować leczenie bardziej inwazyjne, chirurgiczne.
Medexpress: Czyli z jednej strony większość pacjentów jest leczona farmakologicznie, z drugiej są też inne metody niefarmakologicznego leczenia bólu przewlekłego. Jedną z takich metod jest stymulacja rdzenia kręgowego. Czy mógłby Pan powiedzieć, na czym ta metoda polega?
Prof. Tomasz Mandat: Jeżeli chodzi o leczenie farmakologiczne, na pewno jest ono bardzo efektywne. Tylko, oczywiście, leczenie, które jest efektywne, niesie ze sobą pewne koszty, zdrowotne i ekonomiczne. Mamy świadomość tego, co się dzieje teraz w Ameryce Północnej. Ze względu na dużą dostępność leków narkotycznych, którymi możemy kontrolować ból, w Polsce spotykamy się z problemem związany z receptomatami i słabo kontrolowanym dostępem do tych leków. To oczywiście w przyszłości będzie generowało pewne problemy. Alternatywą dla leczenia farmakologicznego, bardziej celowaną, może być leczenie neurochirurgiczne, w tym z wykorzystaniem stymulatorów rdzeniowych. Sam zabieg jest relatywnie mało inwazyjny. I nie niesie za sobą tych kosztów, o których wspomniałem, czyli ogólnoustrojowych. Jest to relatywnie mały zabieg przynoszący bardzo dobre efekty. Należy zwrócić uwagę, że choć ta metoda jest Polsce dostępna, jej rozpowszechnienie jest niewspółmiernie niższe, niż w innych krajach europejskich. Liczba implantacji jest w Polsce przynajmniej o jeden rząd wielkości niższa niż na przykład w krajach Beneluksu.
Medexpress: U jakich pacjentów jest stosowana neuromodulacja rdzenia kręgowego? U jakich byłaby ona najbardziej efektywna? Czy to jest zabieg przeprowadzany bezboleśnie dla pacjenta? Na czym on polega?
Prof. Tomasz Mandat: Zabieg wygląda w ten sposób, że wprowadzamy elektrodę do kanału kręgowego. Zostawiamy ją na grzbietowej części kanału kręgowego. Zabieg możemy przeprowadzi w miejscowym znieczuleniu, co jest szczególnie uzasadnione dla osób obciążonych internistycznie. Możemy też zastosować znieczulenie ogólne, wtedy pacjenci w znieczuleniu ogólnym w trakcie zabiegu operacyjnego bólu nie odczuwają. Sam zabieg operacyjny jest relatywnie krótki. Trwa od mnie więcej 20 do 40 minut (oczywiście na bloku operacyjnym). W kolejnym etapie odbywa się programowanie neurostymulatora. Celem działania neuromodulacyjnego jest zahamowanie impulsacji bólowej, która jest generowana głównie z kończyn dolnych, z kręgosłupa lędźwiowego, ale istnieje również możliwość zakładania neurostymulatorów w odcinku szyjnym kręgosłupa. Dzięki temu możem kontrolować ból, który występuje w kończynach górnych czy w klatce piersiowej. Głównym celem tego typu leczenia są bóle neuropatyczne, czyli takie bóle piekące, palące. Ta metoda jest również efektywnie stosowana u pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni z powodu dyskopatii np. lędźwiowej (cierpiących na zespół nieefektywnego leczenia chirurgicznego kręgosłupa).
Medexpress: Gdyby porównać jakość życia pacjenta przed zastosowaniem tej procedury i po, to jak to wygląda?
Prof. Tomasz Mandat: Zabieg jest mało inwazyjny i pacjenci bardzo dobrze go znoszą. Konsekwencją zabiegu dla pacjenta jest obecność neurostymulatora, zwykle wszywanego w okolicy prawego pośladka. Pacjenci zgłaszają pewien dyskomfort, który opisują, jakby mieli w tylnej kieszeni spodni portfel. Czyli jest to raczej dyskomfort niż ból. Sama stymulacja u części pacjentów może powodować uczucie mrowienia. Ale teraz generalnie staramy się wykorzystywać taki rodzaj stymulacji, gdzie pacjenci nie mają bólu i nie mają żadnych objawów ubocznych, nie czują parestezji. Jeśli chodzi o jakość życia, celem jest to, żeby pacjenci żyli bez bólu i mogli wrócić do normalnej aktywności zawodowej, społecznej, bez kosztów związanych z leczeniem farmakologicznym, czyli nie byli senni i uzależnieni leków przeciwbólowych.
Medexpress: Sama procedura stymulacji rdzenia kręgowego jest refundowana. Czy mamy procedurę kwalifikacji pacjenta do tej operacji? Czy są procedury związane z późniejszym programowaniem samego stymulatora? Czy to wszystko jest jakoś opisane?
Prof. Tomasz Mandat: Narodowy Fundusz Zdrowia przewiduje możliwość założenia neurostymulatora i jest to refundowane. Pewnym problemem jest brak rozpoznawania przez płatnika samego algorytmu kwalifikacyjnego, czyli pacjenci są kwalifikowani w ramach zwykłej konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. Tutaj pewnym elementem na etapie kwalifikacji powinna być również konsultacja psychologiczna, co nie jest przewidziane przez NFZ. Kolejnym problemem jest to, że porady neuromodulacyjne, już po zabiegu operacyjnym, nie są rozpoznawane przez płatnika. Czyli pacjenci są przyjmowani i konsultowani w ramach porady zwykłej neurologicznej czy neurochirurgicznej, która, w porównaniu do innych porad lekarzy tych specjalności, może być dużo bardziej czasochłonna i wymagająca. Pewnym ułatwieniem dla dostępności tej metody byłoby rozpoznanie przez płatnika samego procesu kwalifikacyjnego i później ewentualnie procesu zmiany parametrów stymulacji. Tak jak na przykład w kardiologii, w przypadku rozruszników serca, gdzie NFZ rozpoznaje tzw. porady stymulatorowe. Pewnym ograniczeniem jest również jednoznaczny algorytm kwalifikacyjny. Istnieją pewne wytyczne międzynarodowych towarzystw bólu, mówiące jacy pacjenci powinni być kwalifikowani. Jednak w Polsce to wciąż nie jest tak jednoznacznie skodyfikowane. Istnieją ośrodki, które kwalifikują pacjentów zgodnie z tymi wytycznymi, ale są też takie, które kwalifikują na przykład bez konsultacji psychologicznej, co wydaje się, że powinno być przeprowadzone ze względu na zwiększenie efektywności tej metody.
Medexpress: Co należałoby zrobić, żeby poprawić sytuację pacjentów cierpiących z powodu bólu przewlekłego? Jakie zmiany systemowe, czy innego rodzaju, powinny być prowadzone?
Prof. Tomasz Mandat: Na pewno powinna być prowadzona edukacja pacjentów i środowisk pacjenckich, żeby zwiększyć ich świadomość o możliwościach efektywnego leczenia bólu. Warto byłoby, żeby NFZ rozpoznał proces kwalifikacyjny, ewentualnie proces zmiany parametrów stymulacji, co by zachęciło lekarzy do prowadzenia tych kwalifikacji i zajmowania się tymi pacjentami. To oczywiście będzie miało wpływ na jakość życia znacznej grupy pacjentów, którzy tak naprawdę są teraz skazani na cierpienie. Należy również zwrócić uwagę na pacjentów, którzy przyjmują farmakoterapię, ale nie jest ona u nich w pełni skuteczna. Sama implantacja neurostymulatora nie eliminuje możliwości stosowania leczenia farmakologicznego (ewentualnie w mniejszych dawkach, żeby uzyskać optymalny efekt).
