Medexpress: Ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest jedną z największych trudności, z jakimi borykają się pacjenci z cukrzycą. To także wyzwanie dla lekarza zajmującego się tym pacjentem. Na czym polega hipoglikemia i jakie są jej konsekwencje? Czy organizm wysyła informacje, że ten stan za chwilę nastąpi?
Leszek Czupryniak: Hipoglikemia, czyli niedocukrzenie, do niedawna była zmorą w cukrzycy typu 1 i 2, dlatego że niemal wszystkie leki, jakie stosowaliśmy w leczeniu cukrzycy po prostu wywoływały niedocukrzenia. Stymulowały wydzielanie insuliny w sposób nadmierny albo była niedopasowana do ilości spożytego pokarmu i wykonanego wysiłku fizycznego dawka insuliny. Bo pacjent leczony insuliną, bez względu na rodzaj cukrzycy czy po usunięciu trzustki, w przebiegu steroidoterapii, musi się nauczyć trzech rzeczy: insulina obniża cukier, jedzenie podnosi cukier, wysiłek fizyczny obniża cukier. Jak ktoś tych trzech rzeczy nie umie skorelować, to wcześniej czy później zdarzy się niedocukrzenie. Uważamy, że pacjent leczony insuliną przeżywa średnio na rok dwa ciężkie niedocukrzenia. Ciężkie to takie, kiedy człowiek nie może się sam poratować i ktoś mu musi pomóc. Problem polega na tym, że cukry, które chcielibyśmy, aby pacjenci mieli (tzn. prawidłowe 70–80, 100–120 miligramów na decylitr) są bardzo bliskie cukrom za niskim. Bo już poniżej 70 mówimy o tzw. alertowym poziomie cukru, kiedy pacjent powinien coś z tym zrobić, a poniżej 54 mówimy już o istotnym klinicznie niedocukrzeniu. Między 50–60, 80–90 jest naprawdę bardzo mała granica. I leki, które stosowaliśmy, czyli insulina (pochodne sulfonylomocznika), podstawowe w leczeni cukrzycy typu 2, stymulują wydzielanie insuliny niezależnie od poziomu cukru. Metformina, która jest starszym lekiem z tych tradycyjnych, nie daje niedocukrzenia. Ale, obiektywnie, u gros osób hipoglikemię leczy się insuliną. Nowa grupa leków (żeby mieć pełny obraz), które się pojawiły w ostatnich latach, czyli inhibitory SGLT2 i analogi GLP1, leki inkretynowe, inhibitory DPP4, są wolne od ryzyka niedocukrzenia. I to jest znakomita wiadomość, bo pewnie niedługo będziemy pewną liczbę chorych z cukrzycą typu 2 leczyć bez ryzyka niedocukrzenia. Ale, jak ktoś zaczyna brać insulinę, to ryzyko niedocukrzenia jest wpisane w to leczenie, choćbyśmy stosowali najnowsze, najlepsze, najbardziej stabilne preparaty insulinowe.
Medexpress: Czy wraz z upływem czasu i edukacją pacjentowi łatwiej jest kontrolować poziom cukrzycy i ograniczyć epizody niedocukrzenia?
L.C.: Pacjent, który zaczyna chorować na cukrzycę (typu 2 czy 1) ma jeszcze jakieś własne wydzielanie insuliny. Insulina jest jedynym hormonem, który powoduje, że glukoza wchodzi do komórek i nasz organizm czerpie z nich energię. Nic innego tak nie działa. Szereg hormonów uwalnia glukozę do krwioobiegu, utrzymuje poziom cukru we krwi na odpowiednim poziomie. I jak człowiek wydziela nawet trochę własnej insuliny, a my mu ją podajemy, to jest to uzupełnienie własnej insuliny i ta regulacja jest wtedy prostsza. Rzeczywiście pacjent z cukrzycą typu 1, który choruje już parę lat, nie ma już własnego wydzielania i cukry są chwiejne, a ryzyko niedocukrzenia rośnie. To samo w typie 2. Jak ktoś choruje 20 lat i jest już leczony metodą intensywnej insulinoterapii, bierze insulinę krótko- czy szybkodziałającą przed każdym jedzeniem i długodziałającą przed snem, to wahania cukru też będą, ponieważ my nad jeszcze jedną rzeczą nie panujemy w insulinoterapii (o czym nawet lekarze spoza diabetologii mogą nie wiedzieć), mianowicie nigdy nie wiemy, ile insuliny w podaniu podskórnym się wchłonie. Wchłanianie waha się do 50 proc. Chory podaje sobie 10 jednostek i raz mu się wchłania 10 a raz 5. Mimo że upłynęło ponad 100 lat od momentu odkrycia insuliny, to podajemy ją nadal prymitywnie. W sumie leczymy prymitywnie. Aby podawać insulinę, tak jak jest wydzielana fizjologicznie, przez trzustkę do żyły wrotnej (najpierw idzie do wątroby), to chyba nigdy nam się nie uda.
Medexpress: Systemy monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym to rewolucyjna zmiana, jeśli chodzi o jakość życia pacjentów z cukrzycą. Ale, przede wszystkim, wpływają one na zarządzanie chorobą. Jakie znaczenie mają dla pacjentów?
L.C.: Mają bardzo duże. Nie odpowiedziałem na pytanie czy organizm daje informację o niedocukrzeniu. Daje. Kiedy glikemia się obniża, to organizm uwalnia te hormony, które podnoszą właśnie poziom cukru we krwi. Tu przede wszystkim znaczenie ma adrenalina, czyli hormon stresu. I człowiek w niedocukrzeniu wygląda jak mocno zdenerwowany. Jest blady spocony, agresywny, ma szerokie źrenice. Doświadczona rodzina wie, że babci, która jest na co dzień miła, a nagle zaczyna rzucać przekleństwami i być agresywna, spadł cukier. Tak to technicznie wygląda. Sygnały więc są. Ale jak ktoś ma często niedocukrzenia, to w mózgu (bo to mózg reguluje to wydzielanie) taki punkt nastawny obniża się i pacjent z czasem przestaje mieć te sygnały przy niższych cukrach. Kiedyś, jak byłem jeszcze na studiach, nie było glukometrów, to pierwszym objawem niedocukrzenia była utrata przytomności. Np. rozmawiałem z pacjentem, on siedział na łóżku i nagle „fik”. A przed chwilą normalnie ze mną rozmawiał. Także jego organizm umiał się przystosować do tej niskiej wartości glikemii. Systemy ciągłego monitorowania glikemii nie są rzeczą nową. Pierwszy taki system miałem w klinice w Łodzi, w której pracowałem ponad 20 lat temu. Wtedy uważaliśmy je za narzędzie naukowe: duże, niewygodne i drogie, za wyrafinowaną i kosmiczną technologię. I myśleliśmy, że – a gdzie tam – nie wejdzie do medycyny klinicznej. A to po prostu w tej chwili rewolucjonizuje nam leczenie. Tak jak mamy rewolucję w cukrzycy typu 2 z nowymi lekami, tak w typie 1, jak i w 2 mając tzw. CGM, czyli ciągłe monitorowanie glikemii. Kiedy pacjent ma systemy CGM, to cały czas widzi swoją wartość cukru. Do tej pory jak sobie zmierzył cztery razy dziennie to było dobrze, bo przecież trzeba się ukłuć w palec, a to bolesne, może się pobrudzić, jest w pracy, np. ma brudne ręce od pracy. Poza tym wielu pacjentów zachowuje się wobec cukrzycy (nie winimy ich, bo taka ludzka natura) trochę jak na zasadzie „stłukę termometr, to nie będę miał gorączki” – nie zmierzę cukru, nie będę się martwił (nie mam cukrzycy, bo jak ją zmierzę to będę ją miał i musiał się martwić i coś z nią zrobić). A teraz w sposób nieinwazyjny pacjent ma podgląd stężenia cukru we krwi poprzez telefon. Te systemy, wszystkie jakie są na rynku, pokazują graficznie, w postaci strzałek, w którym kierunku cukier zmierza. Bo informacja, że mam cukier 150, to taka, że może nie za nisko, ale też nie za wysoko. I pytanie czy te 150 jest na drodze w dół czy w górę? Jeśli widzę strzałkę w dół to wiem, że muszę mieć coś pod ręką, by zacząć jeść i cukier mi spadnie, wtedy wezmę mniej insuliny, a nie więcej. Te systemy mówią nie tylko, jaki mamy cukier w danej chwili, ale oferują pewną predykcję (w którą stronę zmierza). Niektóre systemy mają strzałki skośnie w dół albo w górę i od stopnia ich nachylenia wiemy, że np. cukier spada z prędkością 2 miligramów na minutę. To jest tak, jakby ktoś jechał samochodem, prowadził przez cukrzycę i cztery razy zmierzy w ciągu dnia cukier, to tak jakby cztery razy oczy otworzył. Co to za jazda? A z systemem CGM jedzie i ma cały czas oczy otwarte.
Medexpress: Od 1 stycznia zmieniły się diametralnie zasady refundacji tych urządzeń (oczywiście na korzyść pacjentów), ponieważ rozszerzono ją o pacjentów powyżej 26. roku życia. Jakie to może mieć znaczenie w przebiegu procesu terapeutycznego z punktu widzenia klinicysty?
L.C.: To otworzyło nam temat w diabetologii osób dorosłych. Te systemy były refundowane w obszarze wieku rozwojowego. Także pediatrzy mają tu większe doświadczenie. Również z pompami. Uczymy się więc wiele od naszych kolegów pediatrów, diabetologów. My i firmy bardzo się staraliśmy, by weszła ta refundacja. Na szczęście mamy w ministrze Macieju Miłkowskim prawdziwego partnera dla naszego środowiska, który zmienił myślenie o refundacji, ale nie na zasadzie, że a tam, ci pacjenci głupi chorują i zużywają państwowe pieniądze, tylko na odwrót – zdrowie jako inwestycja na przyszłość, postęp w medycynie. Ale to kosztuje, cudów nie ma. Firmy na to wydają pieniądze, nie rządy. I ten postęp powinien być jednak dostępny dla chorych odnoszących z tego największą korzyść. Pacjenci i firmy znalazły w ministrze partnera. Ale to partner wymagający. Bo to nie tak, że co nowość to da. Prowadzimy razem przede wszystkim dialog i jesteśmy tym nieprzytomnie zachwyceni. Bo po prostu przez lata słyszeliśmy: nie, tylu chorych to rozwali każdy budżet. Skutkiem tych naszych rozmów jest wejście od stycznia a właściwie rozszerzenie tych samych kryteriów refundacyjnych u dorosłych. Co nam daje możliwości działania. Wystawiamy więc ZWM, czyli zamówień na wyroby medyczne bardzo dużo. Refundacja jest na poziomie 30 proc. To dużo. Kryteria refundacyjne (kilka) były w momencie wprowadzenia awangardowe w Europie.
Medexpress: Chciałabym się skupić na dwóch warunkach refundacyjnych: intensywna insulinoterapia i nieświadomość hipoglikemii.
L.C.: Awangardowe podejście, ponieważ generalnie w krajach UE refundacja systemów ciągłego monitorowania glikemii dotyczyła pacjentów z cukrzycą typu 1. Na szczęście minister napisał: refundacja dla chorych na cukrzycę typu 1, typu 3 (cukrzyca wtórna w przebiegu, np. po operacjach trzustki) i inne typy cukrzycy wymagające co najmniej trzech iniekcji insuliny. Jeśli są trzy, to oznacza, że przynajmniej jedna jest podawana przed jedzeniem, czyli dawka, przed którą trzeba zmierzyć cukier. A pacjenci mają z tym kłopot, podadzą sobie albo nie, albo na oko to zrobią. Jest więc z tym kłopot. Teraz inne kraje, nie mówię, że kopiują, ale wzorują się na naszych rozwiązaniach. Mamy też ważne badania z silnymi dowodami pokazujące, że samo wdrożenie systemu u pacjentów przyjmujących insulinę w ten sposób obniża nam hemoglobinę glikowaną (nasz podstawowy parametr w badaniu cukrzycy) o jeden procent (to jest bardzo dużo w horyzoncie trzech lat), redukując niedocukrzenie o ponad połowę. Mamy wiec lepiej wyrównanych pacjentów, na niższych cukrach, czyli odsuwamy w czasie ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych i przewlekłych powikłań, zarazem nie płacąc za to ceny. Bo im niższy cukier, tym bliżej niedocukrzenia, a tu go nie ma. Niedocukrzeń jest więc mniej.
Medexpress: Na czym polega hiponieświadomość i jakie są jej kryteria?
L.C.: Jest to płynne. Generalnie uważa się, że jak pacjent powinien odczuwać niedocukrzenie, a go nie odczuwa, to ma hiponieświadomość. Teraz używany na to terminu „upośledzone, nieprawidłowe odczuwanie hipoglikemii”. To jest pewien problem i musimy pobawić się trochę w semantykę czy logikę, bo można powiedzieć, że każdy pacjent, który dostaje niedocukrzenia ma nieodczuwanie hipoglikemii. Bo gdyby ją odczuwał, toby jej zapobiegł. Ale pacjenci się boją, że jak my im napiszemy, że należy im się CGM, bo biorą insulinę i mają nieświadomość hipoglikemii, to mogą nie otrzymać prawa jazdy, mieć ograniczenia zawodowe itd. A tego nie ma się co bać, ponieważ w zapisach, zaleceniach PTD, również w rozporządzeniach ministerialnych, pacjent, który ma nieświadomość hipoglikemii (a można uznać, że każdy, kto ma niedocukrzenie ma tę nieświadomość, bo dostał tego niedocukrzenia) i używa CGM, to ten problem jest niwelowany. Czyli nawet jak napiszemy, że pacjent ze względu na zaburzone odczuwanie hipoglikemii, ma wskazania do refundacji systemu CGM, to jak już dostaje CGM, to przestaje być już to problemem, bo nie ma wtedy ograniczeń m.in. w kwestii prawa jazdy. To trzeba zrozumieć. Lekarze i pacjenci muszą to brać pod uwagę i nie obawiać się.
Medexpress: Pan ma doświadczenie w wypisywaniu zleceń i funkcjonowaniu refundacji. Czy w codziennej praktyce pojawiają się ograniczenia natury formalnej?
Formalnej nie. Ale jest coś, czego musieliśmy się nauczyć i ciągle to robimy. Bo pierwszy raz mamy refundowany sprzęt, a nie lekarstwo, z tym że sprzęt ten ma charakter terapeutyczny, co zawsze podkreślam. Bo jeżeli wprowadzenie jakiejś technologii obniża nam hemoglobinę glikowaną, cukier, to działa jak lekarstwo. Czyli patrzymy na to jak na lek. I tak też rozmawialiśmy o nim z ministrem. I on to też tak rozumie. Natomiast trzeba spełnić kryteria. Samo wdrożenie CGM jest proste, ale mamy prawo przypisać systemy maksymalnie na pół roku. Po tym czasie pacjent jest przez nas oceniany czy spełnia kryteria kontynuacji refundacji. Pacjent musi udać się do lekarza (może do każdego), który mu to wypisze. I tu duża mądrość ministerstwa. Było z naszym środowiskiem wykute, aby lista specjalistów mogących wypisać CGM była długa. Może to zrobić każdy lekarz, a przede wszystkim lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, ale też pozostali jak kardiolog, ginekolog, położnik, endokrynolog, geriatra. Czyli nie trzeba się dobijać do diabetologa. Tylko po pół roku trzeba pacjenta ocenić czy obniżyła się hemoglobina glikowana poniżej 7,5 proc., czy pacjent używa sytemu przez ponad 75 proc. czasu (my to widzimy w raportach z systemu), co jest słuszne, bo bez sensu przepisywać to komuś, kto nie będzie tego używał. Jest też ograniczenie w dostępie do refundowanych pasków. Jedno opakowanie pasków do glukometrów, gdzie jest 50 pasków, jest refundowane na dwa miesiące, czyli pacjent ma prawo do refundowanych 25 pasków raz w miesiącu (tyle, bo sensor może odpaść, coś się w nim popsuć, telefon może się rozładować itp.). Ale ta refundacja nie jest dużym problemem, bo paski nie są już kosztowne. Ale, z drugiej strony, jak pacjent obszedł 10 lekarzy i od każdego dostał refundowane paski, to łamie to zasadę kontynuacji. My się boimy, że MZ nas capnie za to, okaże się, że pacjent ma więcej refundowanych pasków, niż mu to przysługuje. Ale wiemy, że tu ma być bramka kontrolna na poziomie apteki. I apteka, gdy dostanie receptę na refundowane paski, ma to sprawdzać. Ale na razie to nie działa. Ma działać od przyszłego roku. Mamy takie zapewnienia ministerstwa, żebyśmy się nie zamartwiali, nie będą nas za to ścigać. Jest więc sporo takich szczegółowych rozwiązań, które muszą się dotrzeć. A pewna opozycja, która istnieje między NFZ, kontrolowaniem lekarzy lekarzami, nie buduje zaufania, więc trochę kolegów się boi, są nieufni np. lekarze POZ proszą, abyśmy napisali zaświadczenie, że pacjent ma wskazania do refundowanego CGM, które może przecież stwierdzić każdy lekarz. Kontynuacja natomiast stanowi pewne wyzwanie. Ale jest pewien zapis w rozporządzeniu, który mówi, że jeżeli my stwierdzimy, że pacjent CGM-owy uzyskał określone cele terapeutyczne, ma prawo do kontynuacji. Te określone cele mogą być bardzo specyficzne, np. ktoś nie zejdzie poniżej 7,5 z hemoglobiną glikowaną, nie ma takiego cudu, ale ma poprawę np. z 10 na 8 (to duża poprawa), nie ma niedocukrzeń i może pracować, to jak tego nie kontynuować. Trzeba wszystko opisać w dokumentacji, dlaczego ma kontynuować. Nikt nie przychodzi nas złośliwie kontrolować, a życie jest bogatsze od przepisów.
Medexpress: Jak z kolei pacjent powinien się przygotować do wizyty u lekarza i czy potrzebna jest jakaś dokumentacja? Albo czy np. konieczna jest wcześniejsza wizyta u diabetologa?
L.C.: Nie, ponieważ my mamy dostęp do systemu. Możemy sparować nasze wirtualne gabinety z kontem pacjenta i wydrukować dane z systemu, jeśli jest taka potrzeba. Niektórzy koledzy przechowują papierową dokumentację albo skanują, przechowują dwutygodniowe albo miesięczne (zależy od systemu) raporty. Pacjent ma więc przyjść z telefonem. Ale jeśli mamy z nim sprzężone konto, to po prostu do niego możemy zajrzeć. (...) Zwykle jesteśmy wcześniej w komunikacji z tym pacjentem. Jeżeli jego konto mam sprzężone z gabinetem, to widzę dane, oceniam szybko. Nie muszę mieć wszystkiego wydrukowanego. Jeżeli w dokumentacji lekarskiej napiszę, że pacjent używał systemu przez 90 proc. czasu, ma taką a taką wartość hemoglobiny glikowanej, którą też możemy szacować z systemu, bo na podstawie pomiarów cukru uzyskujemy szacowaną wartość hemoglobiny glikowanej i jeśli założymy (przy minimum zaufania), że ja nie kłamię, to trzeba się zgodzić, że moja dokumentacja lekarska jest prawdziwa. Znamy naszych pacjentów. Wiemy, kto będzie z tego bardziej, a kto mniej korzystał. Pacjenci w ogromnej większości są zachwyceni tymi systemami. I każdy z nas usłyszał więcej niż raz taki tekst: Panie doktorze, ja sobie nie wyobrażam życia bez tego systemu. Nie trzeba nic dodawać. Także po pierwsze eliminacja niedocukrzenia, poczucie kontroli nad swoim ciałem (już nie mówię, że nad chorobą), pełna ilość danych do podjęcia decyzji o dawce insuliny. Ale też pacjent musi się bardziej zaangażować w kwestię prowadzenia cukrzycy. I znowu, niektórzy nie mają z tym problemu, ale część najchętniej zamknęłaby oczy, brała sztywne dawki insuliny i zapomniała o cukrzycy. Im może bardziej w tej sytuacji potrzebna by była pomoc psychologa. Bo wszyscy mówimy, że w cukrzycy to pacjent jest swoim lekarzem. Ze specjalistą musi się zobaczyć parę razy w roku. Trudno by lekarz czy pielęgniarka za nim dreptali i mówili: to zjedz, tego nie. W cukrzycy część odpowiedzialności za leczenie, i to sporą, musi przejąć pacjent. No i to trochę też zależy od tego, ile rozumu Bozia dała, jakie człowiek ma otoczenie, wsparcie, rozumienie, na jakich lekarzy trafił, jak go wyedukowano, czy go straszono, bo oczko wypadnie, obetną ci stopę, a wtedy wiele ludzi nie chce w to wchodzić. My mówimy, że no pewnie, lepiej nie mieć cukrzycy niż mieć, ale przy obecnym poziomie leków i technologii, chorując na cukrzycy naprawdę można prowadzić życie prawie normalne.
