Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) to choroba autoimmunologiczna, która może wystąpić w każdym wieku. U dzieci ma najczęściej charakter ostry, u dorosłych przewlekły. Częstość zachorowań w ciągu roku szacowana jest na mniej więcej 3,5 przypadków na 100 tys. mieszkańców.
Ponad połowa chorych musi być leczona
ITP jest chorobą o bardzo złożonej patogenezie związanej z tworzeniem się autoprzeciwciał przeciwpłytkowych z nieznanej przyczyny. - Ponieważ patogeneza jest złożona, to przebieg choroby jest bardzo różny. Niektórzy pacjenci w ogóle nie wymagają leczenia. Terapię należy prowadzić u ponad połowy – szacuje prof. Chojnowski z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Celem terapii jest zapobieganie ciężkim, niebezpiecznym krwawieniom. - Najbardziej boimy się krwawień śródczaszkowych, które są najczęstszą przyczyną zgonów tych chorych. Poza plamicą, czyli wybroczynami i sińcami na skórze, mogą występować krwawienia śluzówkowe, np. z nosa, z dziąseł, nadmierne krwawienia miesiączkowe, a także ciężkie powodujące dużą utratę krwi z przewodu pokarmowego – wyjaśnia hematolog. Utrzymywanie się liczby płytek krwi poniżej 30 000/μl wiąże się z ponad czterokrotnym zwiększeniem ryzyka zgonu w ciągu 2 lat od rozpoznania.
Leczenie wymaga modyfikacji w trakcie terapii
Lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy, a w przypadku niebezpiecznych krwawień - dożylne immunoglobuliny. - Większość pacjentów odpowiada na leczenie glikokortykosteroidami, ale nie możemy ich zbyt długo stosować ze względu na działania niepożądane. I, niestety, duży odsetek pacjentów w czasie zmniejszania dawki czy próby ich odstawienia ma nawrót małopłytkowości, czasem ciężkiej z dużym ryzykiem niebezpiecznych krwawień – wyjaśnia prof. Chojnowski. Dodaje też, że immunoglobuliny działają efektywnie, ale krótkotrwale, bo po 2-3 tygodniach liczba płytek wraca do początkowych wartości. Kolejnym etapem leczenia jest włączenie leków immunosupresyjnych lub usunięcie śledziony. Jednak są pacjenci, u których mimo splenektomii małopłytkowość nadal się utrzymuje oraz mający przeciwwskazania do jej wykonania. - Do tej pory włączaliśmy w drugiej linii głównie leki immunosupresyjne, na efekt działania których trzeba długo czekać i które są toksyczne, zwiększają ryzyko infekcji oraz mają niepewną skuteczność - opowiada hematolog.
Największy przełom ostatnich 20 lat
10 lat temu wprowadzono do leczenia ITp agonistów receptora trombopoetyny. - I to właściwie był największy postęp w leczeniu tej choroby, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 20 lat. Do tej pory stosowaliśmy leki, które hamują niszczenie płytek krwi. Natomiast agoniści zwiększają produkcję płytek w szpiku działając na ich komórki macierzyste - megakariocyty. Okazało się, że 80-90 proc. pacjentów odpowiada na to leczenie, podczas gdy skuteczność wcześniej stosowanych terapii nie przekraczała 50 proc. Poza tym wiązały się one z wieloma działaniami niepożądanymi skutkującymi koniecznością odstawienia leków - mówi prof. Chojnowski. W Polsce spośród dwóch zarejestrowanych leków: eltrombopagu i romiplostymu - refundowany jest tylko ten pierwszy. Przy braku odpowiedzi na leczenie eltrombopagiem w przypadku krwawień zagrażających życiu stosuje się bardzo drogie leczenie dożylnymi immunoglobulinami, toczenie koncentratu płytek krwi oraz duże dawki glikokortykosteroidów.
Ratunek dla przestających reagować na leczenie
Chorzy oporni na splenektomie, którzy nie odpowiedzieli na leczenie eltrombopagiem mają duże ryzyko niebezpiecznych dla życia krwawień. Ratunkiem mógłby być nierefundowany romiplostym. Jeśli chory przestaje reagować na eltrombopag lub romiplostyn, to zamiana jednego agonisty na drugi może przywrócić odpowiedź prawie u połowy pacjentów. Jest to więc ważny argument, aby były dostępne oba leki. Zwłaszcza, że to nieduża grupa pacjentów – podkreśla prof. Chojnowski. Romiplostim powinien być również dostępny dla dzieci, zwłaszcza że przyjmowanie eltrombopagu wiąże się z rygorystycznym reżimem dietetycznym. Tabletki bierze się codziennie minimum 2 h przed lub 4 h po zjedzeniu produktu zobojętniającego kwas żołądkowy, czyli zawierającego wapń, np. nabiału oraz suplementów z żelazem, wapniem, magnezem, glinem, selenem i cynkiem. Tymczasem romiplostym podaje się w iniekcji podskórnej raz na tydzień bez konieczność reżimu dietetycznego. Taki sposób podawania umożliwia precyzyjne dostosowanie dawki do masy ciała i liczby płytek krwi, co nie jest możliwe w przypadku tabletek.
Niezrozumiała decyzja
Choć eltrombopag i romiplostyn wykazują podobną skuteczność, w programie znalazł się tylko jeden lek. Można się zastanawiać dlaczego? - Powinny być oba leki, które różnią się strukturą chemiczną, a także mechanizmem działania i drogą podania. One naśladują działanie trombopoetyny tylko w innym miejscu receptora. Może być tak, że w pewnych sytuacjach lepszy będzie jeden z nich – przekonuje prof. Chojnowski. – Np. droga doustna nie zawsze jest dobrym wyborem. Pacjent może mieć jakieś choroby przewodu pokarmowego z zaburzeniami wchłaniania. I wtedy droga podskórna będzie wyjściem lepszym. Poza tym tabletkę trzeba brać codziennie, a lek podskórny podaje się raz w tygodniu. Więc są sytuacje, kiedy droga podskórna ma przewagę nad podaniem doustnym, a czasem jest odwrotnie - dodaje. Zamiana agonisty na drugi może być również korzystna w przypadku wystąpienia działań ubocznych po jednym z nich.
