Niewydolność serca, pomimo rozwiązań systemowych, takich jak KOS – zawał, nadal jest pierwszą izolowaną przyczyną zgonów. Dlaczego tak się dzieje?
Myślę że to szerszy problem, który dotyczy właściwie nie tylko naszego kraju, chociaż oczywiście u nas wyrażony jest bardzo mocno. Niewydolność serca jest schorzeniem określanym jako pandemia naszych czasów. Wynika to przede wszystkim z dużego rozpowszechnienia chorób cywilizacyjnych, a przede wszystkim chorób, będących skutkiem miażdżycy. Jest ona naszym największym wrogiem, bo dotyczy zarówno niewydolności serca, jak i szeregu innych schorzeń, które leczymy jako kardiolodzy interwencyjni. W Polsce i w krajach rozwiniętych podstawową przyczyną niewydolności serca jest kardiopatia niedokrwienna (uszkodzenie serca wynikające z miażdżycy tętnic wieńcowych, często w wyniku zawału serca). W naszym rejonie to dwie trzecie pacjentów. Ten wzrost wynika z ogólnego, globalnego trendu. W naszej części Europy zapadalność na miażdżycę i chorobę wieńcową, czyli objawową postać zwężeń w tętnicach wieńcowych, jest jedną z największych na świecie.
Ekspansja choroby niedokrwiennej i bardzo rosnąca częstość występowania choroby wieńcowej sprawia, że w Polsce problem wyrażony jest jeszcze mocniej. Istotne i zastanawiające jest to, że dotyczy to w dużym stopniu pacjentów młodszych, niż kiedyś. Wydaje się, że osiągnęliśmy bardzo dużą trafność diagnostyczną i ścieżkę postępowania u pacjentów w klasycznym wieku. Natomiast dane, przede wszystkim ze świata, sugerują, że zawał serca z uniesieniem odcinka ST czyli najcięższa postać w populacji młodych osób, a zwłaszcza kobiet, występuje częściej niż do tej pory. Są to więc na pewno dwa punkty, na które musimy zwrócić uwagę, zarówno jako kardiolodzy interwencyjni ale i jako kardiolodzy ogólni, którzy mają do czynienia z ogromną populacją pacjentów. Wydaje się, że wysoka świadomość czynników ryzyka powinna nam towarzyszyć zawsze, ale zwyczajowo zastanawiamy się nad tym u osób, które już wchodzą w wiek zagrożenia tą chorobą, czyli mężczyźni pomiędzy 40. a 45. rokiem życia, zaś kobiety po okresie menopauzalnym. Dlatego u nich prewencja, poszukiwanie czynników ryzyka i ich identyfikacja oraz wdrażanie terapii, powinno odbywać się znacznie wcześniej. To, w odpowiedniej oczywiście perspektywie czasowej, może doprowadzić do tego, że pacjentów z niewydolnością serca będzie mniej. W naszej szerokości geograficznej podstawowym celem działania powinna być choroba wieńcowa.
Tak zarysowany obraz powoduje, że zastanawiamy się nad efektywnością leczenia pacjentów z chorobami układu krążenia oraz efektywnością stosowanych procedur. Chciałbym Pana Doktora poprosić o ocenę obecnego stanu polskiej kardiologii interwencyjnej. Co zrobić aby efektywność leczenia pacjentów z chorobami układu krążenia była lepsza w Polsce? Jakie tutaj mamy bariery?
Jeśli chodzi o stan kardiologii interwencyjnej – myślę, że dzięki działaniom pokoleń kardiologów interwencyjnych, oceniłbym go na ten moment jako dobry w całości. Mamy 160 pracowni na terenie naszego kraju, co sprawia, że dostępność do procedur ratujących życie, bo o takich mówimy, czyli przede wszystkim zawał serca, jest wysoka – jedna z najlepszych w Europie. Nasze wskaźniki, jeżeli chodzi o ilość angioplastyk w świeżym zawale serca, lokują nas od dawna w pierwszej trójce krajów europejskich. W tym obszarze więc na pewno wyglądamy dobrze. W pewnym sensie jest to miara sukcesu systemu, który doprowadził do tego, że taka dostępność występuje. Kolejna rzecz, w Polsce wykonywaliśmy przez lata bardzo wiele tych zabiegów, więc w ogromnej większości pracowni mamy doświadczone zespoły i kardiologów interwencyjnych. Tym samym jakość tego leczenia jest na pewno wysoka. W tej chwili w kardiologii interwencyjnej są dwa podstawowe kierunki. Jest to kardiologia dotycząca leczenia naczyń wieńcowych i kardiologia związana z leczeniem chorób strukturalnych. Ta drga rozwija się bardzo dynamicznie, a na odpowiednim etapie leczenia również zapobiega występowaniu niewydolności serca w wyniku wad zastawkowych. Jeżeli chodzi o choroby strukturalne to również obserwujemy systematyczny stały wzrost, zarówno w zakresie zastawki aortalnej, gdzie w zeszłym roku przekroczyliśmy 4 tys. zabiegów, podczas gdy w 2021 roku było tych zabiegów 2 tys, jak i drugiej podstawowej procedury, czyli leczenia „brzeg do brzegu” w zakresie zastawki mitralnej. Tutaj również obserwujemy stały wzrost (500 zabiegów w roku 2023 wobec ponad 300 w roku 2022). Są to oczywiście bezwzględne liczby, satysfakcjonujące i wysokie. Jeżeli chodzi o penetrację populacyjną, to ciągle, zwłaszcza w procedurach strukturalnych, jesteśmy daleko poza standardami europejskimi. Ten obszar na pewno wymaga więc dalszej uwagi i rozwoju. Ale rozwiązania takie jak sieć kardiologiczna sprawiły, że rzeczywiście w odczuwalny sposób więcej pacjentów szybciej może być leczonych. System, który identyfikuje te zagrożenia i następnie ułatwia dostęp poprzez odpowiednią organizację opieki a także finansowanie, sprawdza się więc bardzo dobrze.
Mamy z jednej strony znakomite rozwiązania systemowe, znakomitych ekspertów, lekarzy, rozwój kardiologii interwencyjnej, istnieją bardzo nowoczesne procedury pozwalające optymalnie leczyć tych pacjentów. Z drugiej jednak wiemy, że długo czeka się na te procedury – na ich wejście i na to, żeby pacjent mógł skorzystać z ich istnienia. Wyceny też nie są satysfakcjonujące. Jak wygląda ta sytuacja? Na ile aktualna sytuacja pozwala na optymalne leczenie tych pacjentów?
Rozwijamy się, w pewnym sensie dzięki systemowi. Jego część dotycząca leczenia tętnic wieńcowych dotyczy prawie 180-200 tys. koronarografii oraz ponad 100-120 tys. angioplastyk rocznie. Są to więc interwencje dotyczące ogromnej większości pacjentów, którzy trafiają do pracowni hemodynamiki. No i tutaj rzeczywiście, to co wykonujemy przekracza w wielu obszarach to, co jesteśmy w stanie uzyskać w formie refundowania. Wynika to w mniejszym stopniu z wyceny samego sprzętu, a bardziej z rzeczy takich jak ceny energii czy koszty pobytu. One były skalkulowane dobrych parę lat temu. W tej chwili kalkulacja, która pozwala nam na refundacje, albo jest na granicy opłacalności albo na minimalnym plusie, a w wielu przypadkach – jeżeli stosujemy złożone procedury i dodatkowe urządzenia, to jest po prostu nieopłacalna i tak naprawdę generuje tylko koszty dla szpitala. Wszyscy marzymy by, jeżeli pojawia się jakieś nowe urządzenie czy procedura, która w udowodniony sposób służy naszym pacjentom, w miarę sprawnie uzyskać na nie refundację i wprowadzić do koszyka świadczeń.
Dotyczy to również małych rzeczy. Podam przykład z początku tego roku. Uważam go za duży sukces. Największym w tej chwili wyzwaniem w leczeniu miażdżyc tętnic wieńcowych są zwapnienia. Wymaga to zawsze zastosowania dodatkowych procedur. Część z nich, typu aterektomia, były już refundowane wcześniej. W tej chwili pojawiła się nowa technologia – litotrypsja wewnątrzwieńcowa, stosunkowo prosta, o krótkiej krzywej uczenia, co oznacza, że może z niej korzystać każda pracownia hemodynamiki bez istotnego wcześniejszego szkolenia. Jest to więc technologia, która rzeczywiście przekłada się na populacyjną korzyść w kontekście rokowania pacjentów, bo zwapnienia później generują problemy ze stentowaniem i nieoptymalne rezultaty zabiegu. W wyniku dobrego kontaktu z NFZ, zapytania, czy tę procedurę należy włączyć do koszyka refundowanego, dodatkowego, w ramach leczenia zwapnień, po dobrej dyskusji, udało się procedurę wprowadzić do koszyka. W swoim planie działania w ramach asocjacji mam przynajmniej trzy rozwiązania, które nie wymagają istotnej zmiany systemu, tylko dołożenia do istniejących kodów kolejnej procedury. Ale takiej ścieżki nie ma. Podany przeze mnie przykład sukcesu wynikał z pewnego zbiegu okoliczności. Ja od mniej więcej 6 miesięcy staram się znaleźć ścieżkę, dzięki której mógłbym porozmawiać o pozostałych elementach, prostych procedurach, których akcept nie wymaga niemal żadnego wysiłku, a koszty dla systemu byłyby prawie żadne. Ale widzę tutaj dużą słabość i brak ścieżki oficjalnego czy regularnego kontaktu z decydentem. Kolejną rzeczą jest również wprowadzanie procedur już wysoko cennych, czyli zupełnie nowych świadczeń. Mamy oczywiście doskonałą instytucję, jaką jest Agencja Oceny Technologii Medycznych, której eksperci dokonują bardzo głębokich analiz, obejmujących wszystkie istotne aspekty. Natomiast czas procedowania i możliwość wprowadzenia jakiegoś nowego urządzania szacowany jest na dwa lata, i to przy „dobrych wiatrach”. Biorąc pod uwagę to, że mamy już coś, o czym wiemy, że jest udowodnione i dobre, jeżeli sobie pomyślimy, że dopiero po dwóch latach uda nam się to wprowadzić, to jest to obszar do poprawy. Dane, którymi dysponujemy, są zazwyczaj jednoznaczne i tylko o takie procedury czy rozwiązania aplikujemy. Spodziewałbym się, że taka rewaluacja, rozmowa o wprowadzeniu, powinna zamykać się w okresie od 6 do 9 miesięcy. Jeśli chodzi o wyceny w kardiologii dotyczącej chorób strukturalnych, one na ten moment są stosunkowo dobrze skalkulowane. Dużo do poprawy jest po stronie kardiologii wieńcowej. Dotyczy to ogromnej większości pacjentów z chorobą wieńcową, których mamy w pracowniach – to ponad 90 proc. zabiegów, które wykonujemy w całym kraju. Z naszej perspektywy ta część jest odrobinę zaniedbana i sprawia, że czasami nie możemy zastosować najlepszego leczenia, ponieważ jego koszty przekraczają wycenę.
