W debacie udział wzięli:
Prof. Jerzy Windyga, Klinika Zburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Prof. Magdalena Łętowska, Zakład Transfuzjologii, Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego
Barbara Dziuk, przewodnicząca sejmowych podkomisji ds. onkologii i chorób rzadkich
Katarzyna Lisowska, Stowarzyszenie Hematoonkologiczni, wiceprezes Fundacji Per Humanus
Krystyna Szczerba, pacjentka
Dla dziennikarzy nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa zaistniała, gdy pani Krystyna Szczerba opowiedziała o swojej ultrarzadkiej chorobie, o tym jak doszło do postawienia diagnozy i o barierach z jakimi się konfrontowała. Dziś przeanalizujemy kto na nią choruje, jak przebiega diagnostyka i leczenie oraz jakie są jej skutki.
Iwona Schymalla: Kto choruje na tę chorobę najczęściej i czy możemy powiedzieć, że istnieją jakieś czynniki ryzyka?
Prof. Jerzy Windyga: Trudno wskazać czynniki ryzyka. Natomiast możemy powiedzieć kto najczęściej choruje. Są to osoby dosyć młode, w wieku od 30 do 50 lat. Sama choroba, skrót aTTP, oznacza Acquired thrombotic thrombocytopenic purpura, czyli nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa. Jest to choroba immunologiczna, czyli taka, w której dochodzi do wytworzenia przeciwciał skierowanych przeciwko enzymowi ADAMTS13. Ten enzym pełni bardzo ważną rolę w organizmie każdego zdrowego człowieka. Powoduje, że wielkocząsteczkowe multimery czynnika von Willebranda, który jest syntetyzowany w organizmie i niezbędny do sprawnego procesu krzepnięcia krwi, są odpowiednio degradowane na mniejsze multimery. Jeżeli zabraknie enzymu ADAMTS13, to multimery olbrzymie gromadzą się i zaczynają zlepiać płytki krwi. Na dodatek wszystko przyczepia się do śródbłonka naczyniowego. Wynikiem tego jest pojawianie się zakrzepów w drobnych naczyniach, a zakrzepy oznaczają blokowanie przepływu krwi do tkanek, a więc niedokrwienie i niedotlenienie narządów. Te zakrzepy budowane są z płytek krwi, więc pojawia się małopłytkowość. Ponadto przez te drobno upakowane zakrzepami naczynia przeciskają się krwinki czerwone, które ulegają mechanicznemu uszkodzeniu. I tu pojawia się trzecie zjawisko – hemoliza mechaniczna, czyli uszkadzanie krwinek czerwonych. Mamy do czynienia z chorobą, która pojawia się nagle, nie ma zwiastunów, które dałyby czas lekarzowi czy pacjentowi na zrozumienie co mu dolega. Nagle pojawiają się objawy, często z gwałtownym przebiegiem. Mamy pacjenta z niedokrwistością, to może być masywna niedokrwistość hemolityczna, z olbrzymim osłabieniem, pojawiają się cechy skazy krwotocznej wynikającej z małopłytkowości, ale one wcale nie muszą być bardzo mocno nasilone, i pojawiają się niedokrwienia różnych tkanek i narządów. Najważniejszy jest mózg, ponieważ w tej chorobie najbardziej charakterystyczne jest zatkanie drobnych naczyń mózgu.
Mówiąc obrazowo, pacjent z godziny na godzinę słabnie. I jeśli nie podejmie się bardzo szybko leczenia, to właściwie w 90 proc. dochodzi do zgonu. Leczenie jest więc kwestią kluczową. A wiemy, że pacjenci bardzo długo czekają na właściwą diagnozę. Jak są leczeni?
Prof. Magdalena Łętowska: Brakuje enzymu, więc jedyną możliwością szybkiego zadziałania jest jego podanie. Dzisiaj nie ma takiego leku, który jest tylko i wyłącznie tym enzymem. Wiemy, że w przyszłości będzie. Musimy więc w jakiś sposób go dostarczyć, na przykład podając osocze. Nie możemy podać samego osocza, bo objętość krwi byłaby za duża. Zabieramy zatem osocze, które jest i w jego miejsce podajemy osocze zawierające enzym. Robimy leczniczą wymianę. W zależności od ciężkości stanu pacjenta wymieniamy zwykle od jednej do dwóch objętości osocza od 2 do nawet 6 litrów dziennie, lub czasem przy ciężkim stanie dwa razy dziennie. Te wymiany osocza wykonujemy kilka, kilkanaście a u niektórych pacjentów kilkadziesiąt razy. Równocześnie zaczynamy stosować leki immunosupresyjne, zaczynami od kortykosteroidu. Mamy czasem spektakularne efekty leczenia, bo pacjent znajduje się na oddziale intensywnej terapii, jest nieprzytomny i ma bardzo nasilone zmiany mózgowe, a po dwóch dniach terapii siedzi i czyta gazetę. Taka jest szybkość działania takiego leczenia. To jest choroba, która wymaga szybkiego rozpoznania i działania.
Mówimy o epizodzie aTTP, który może być bardzo gwałtowny i może nawracać. Nawet jak wdrożymy wymianę osocza, to epizody się powtarzają i są dla pacjenta dojmujące. Natomiast przełomową opcją terapeutyczną w leczeniu epizodu aTTP jest terapia przeciwciałem monoklonalnym. Na czym polega skuteczność, mechanizm działania tej metody? W którym miejscu można uruchomić tę terapię?
Prof. Magdalena Łętowska: Najlepiej zacząć od razu z wymianą osocza. Lek, który powoduje, że płytki krwi i czynnik von Willebranda, długie łańcuchy niepocięte enzymem, którego brakuje pacjentowi, nie łączą się. Jeżeli nie połączą się płytki z czynnikiem von Willebranda nie dojdzie do zmian zakrzepowych i zaczopowania drobnych naczyń. Nie będzie objawów choroby. Czyli leczenie należy rozpocząć natychmiast.
To prawdziwe wyzwanie dla farmakoekonomisty, by dostrzec problem. Pacjent jest hospitalizowany, często wymiana osocza trwa długie godziny. To często jest pacjent młody, więc w tym czasie nie pracuje, jest wyłączony z życia. To są procedury, jeśli się nie mylę, bardzo drogie.
Prof. Magdalena Łętowska: Tak. Są drogie i czasochłonne. Poza tym, nie we wszystkich ośrodkach, szpitalach można je wykonać. Do tego potrzebne są separatory komórkowe. To są te same urządzenia, które są w centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa służące do pobierania płytek krwi, przygotowywania koncentratów krwinek płytkowych, do pobierania np. komórek macierzystych z krwi obwodowej.
Widać, że jakakolwiek istotna przełomowa opcja terapeutyczna może zdecydowanie zmniejszyć koszty systemowe.
Prof. Marcin Czech: Nie jest łatwo rozpoznać tę chorobę. Stąd wyobrażam sobie, że jak taki pacjent trafia na SOR, bo jego stan jest już gorszy lub trafia do lekarza POZ, wtedy diagnostyka rusza. Ale kiedy u pacjenta stan się pogarsza, konsumuje coraz więcej zasobów. Korzysta z pomocy nagłej, wdrożona jest diagnostyka, ona jest pogłębiona i pewnie trochę w ciemno realizowana. Oczywiście zmiany, o których Państwo mówili, nie są trudne do uchwycenia w obrazie krwi, ale to na pewno kosztuje. Pacjent trafia do szpitala i tam będzie hospitalizowany dzień czy dwa, jego stan się pogarsza i jest transportowany do odpowiedniego ośrodka. Ta ścieżka ta jest bardzo droga. Potem mamy interwencję w postaci leczniczej wymiany osocza, może to być wydatek kilkuset tysięcy złotych, nie mówiąc o aparaturze, którą też trzeba sfinansować. Długość tej hospitalizacji to jest kilka do kilkunastu dni. Proszę sobie pomnożyć dzień hospitalizacji, nawet po stronie kosztów szpitala albo po stronie tego co finansuje NFZ. I jeżeli jest to populacja w wieku produkcyjnym czyli 30-50 lat, to generuje się mnóstwo kosztów pośrednich związanych z nieobecnością w pracy. A potem, jeżeli dojdzie do mikrozakrzepu, który ma swoje manifestacje w postaci pewnych wyzwań neurologicznych, łącznie z udarami, to wszyscy doskonale wiemy, że potem taka osoba raczej zasila pulę obywateli korzystających z pomocy państwa. Konsekwencje tej choroby w obszarze kosztów pośrednich kumulują się i są bardzo wysokie. Stąd każda terapia, która poprawia stan takiego pacjenta albo wpływa na redukcję rzeczywistą bądź potencjalną kosztów, jest godna analizy. Tym bardziej, że schorzenie to, co już tu wybrzmiało, dotyczy bardzo niewielkiej grupy pacjentów, w związku z czym leczenie, podanie leku w dożylnej czy podskórnej postaci, nie wydaje się olbrzymim obciążeniem dla budżetu, w sensie analizy HTA.
Jak długo trwała diagnostyka u Pani i w jakich okolicznościach padła diagnoza?
Krystyna Szczerba: Około dwóch miesięcy. Nagle źle się poczułam, pojawiło się mnóstwo siniaków na łokciach. Poszłam do lekarz rodzinnej, która od razu, na szczęście, dała mi skierowanie do Instytutu Hematologii na ul. I. Gandhi w Warszawie, ale trafiłam do poradni przy ul. Chocimskiej. Tam założono mi kartę DILO i przez dwa miesiące szukano przyczyny mojego złego samopoczucia, dużych wybroczyn, małej ilości płytek, słabej hemoglobiny. Po dwóch miesiącach miałam nawet robione badanie szpiku. Kiedy wynik okazał się dobry, lekarka stwierdziła, że zrobi mi ostatni raz pobranie krwi. I wtedy okazało się, że mam 5 tys. płytek i prawie wcale krwinek czerwonych, a hemoglobina wynosiła 5. Dostałam skierowanie na cito do Instytutu Hematologii przy ul. I. Gandhi. Tam zostałam przyjęta jak królowa, zostałam od razu przekierowana do diagnostyki. Zrobiono mi mnóstwo badań. W międzyczasie mój stan się pogarszał, bolała mnie strasznie głowa, chciało mi się ciągle spać i byłam non stop zmęczona. Przez dwa dni nieustannie miałam robione badania. I pamiętam wieczór, kiedy przyszła do mnie pani doktor mówiąc, że nadal nie wiedzą co mi jest, bo podają mi krew, płytki, a badania cały czas nie są dobre. Wtedy zrobiono mi badanie na ADAMTS13 i okazało się, że mam chorobę aTTP. Wtedy od razu zaczęła się wymiana osocza. Tego samego dnia miałam centralne wkłucie. Wielki szacunek dla pana doktora, który je zrobił, bo wówczas miałam tylko 3 tysiące płytek. Dzięki temu zabiegowi po dwóch dniach zaczęłam lepiej widzieć i stopniowo dochodzić do zdrowia. Wymiany osocza trwały półtora miesiąca, ponieważ krwinki spadały i rosły. W Instytucie przebywałam ponad dwa miesiące.
Stowarzyszenie Hematologiczni zajmuje się ultrarzadkimi chorobami. W tej chwili zajęło się pacjentami chorującymi na aTTP. Myślę o ważnym narzędziu, które powstało, czyli karcie pacjenta aTTP. Jakie działania podejmuje Stowarzyszenie, aby odyseja diagnostyczna nie była taka, jaką opisała Pani Krystyna?
Katarzyna Liskowska: Zajęliśmy się tą chorobą. Krystyna przyszła do mnie z informacją, że jest nowy lek i z pytaniem, co można zrobić. Musimy pamiętać, że część pacjentów umiera, bo nie ma możliwości skorzystać z istniejącej ścieżki pacjenta. Jeśli choroba nie była rozpoznana, to w statystyce zgon nie jest odnotowywany jako spowodowany tą chorobą. Nie wiemy więc, ile de facto osób choruje na aTTP. Chcielibyśmy od NFZ uzyskać statystyki, bo okazuje się, na grupie wsparcia dla chorych, którą założyła Krystyna, tych chorujących nie jest wielu. Dzięki stronie wiedzą, jak szukać pomocy. Ale jest coraz więcej ludzi młodych trafiających na SOR albo do lekarza rodzinnego i tam nie dochodzi do rozpoznania. Krysia przez lata miała małopłytkowość, na którą nikt nie zwrócił uwagi. Czy to była podstawa, by już wcześniej ją przebadać? Powstała grupa wsparcia na FB. W Bydgoszczy na konferencji zaprezentowaliśmy kartę pacjenta, którą opracował prof. Grzegorz Basak. Podejmujemy kroki, by o tej chorobie było głośniej i by nie umierało na nią 90 procent chorych. Chcielibyśmy stworzyć kampanię informującą dla lekarzy z karetek pogotowia, ratowników medycznych, SOR-ów, by rozbudzić czujność i uświadomić, żeby takiego pacjenta od razu przekazać do specjalistycznego ośrodka. Tę chorobę można leczyć, jest na nią na świecie lek. I mamy nadzieję, że w Polsce też będzie refundowany.
Potrzebna jest kampania medialna, która uświadamiałaby i lekarza POZ i w oddziałach ratownictwa medycznego, że jest taka choroba. Sporo mają do zrobienia parlamentarzyści.
Barbara Dziuk: Jak wszystkie choroby rzadkie, ta również jest trudna i diagnostyka jest długa. Kampania społeczna byłaby tu bardzo istotna. Dobrze, że coraz częściej mówimy o chorobach rzadkich, bo przecież nie tak dawno był to temat tabu. Pacjenci potrzebowali pochylenia się nad dobrymi rozwiązaniami legislacyjnymi dla nich. Zorganizuję posiedzenie ds. chorób rzadkich. Lada moment będę miała podsumowanie swoich działań, wyciągnę wnioski i to będzie podstawa do dalszych działań, które są finansowane w Ministerstwie Zdrowia. Jestem ogniwem łączącym ekspertów, profesorów danej dziedziny z MZ. Postaram się spełnić oczekiwania Państwa tu goszczących. Przygotuję założenia do MZ tak, by ci pacjenci mogli odczuć komfort. Każdy z nas chce godnie żyć i mieć dostęp do terapii innowacyjnych. Aby to się zadziało, drużyna ekspercka musi współpracować z parlamentarzystami, administracją rządową. Jestem do dyspozycji.
Prof. Marcin Czech: Mamy sytuację, gdzie zdecydowanie mały odsetek chorób rzadkich ma leki, których można użyć dla dobra pacjentów. Również nie wszystkie schorzenia zaliczające się do chorób rzadkich rozwijają się tak nagle i nie we wszystkich możemy mieć tak spektakularne efekty leczenia. Lek, o którym mówimy, ma też działanie prewencyjne, jeśli chodzi o nawroty, głównie wczesne. To dwie rzeczy unikatowe w obszarze chorób rzadkich.
Barbara Dziuk: Na tę chorobę zapadają ludzie młodzi. I przywracanie ich do społeczeństwa daje efekt ekonomiczny. Mówię o tym jako menedżer i osoba dbająca od gospodarkę. Przywrócenie im normalnego funkcjonowania dzięki lekom niesie zysk gospodarczy i społeczny.
Przełomowa terapia kaplacyzumabem nie pozwala na trwałe uszkodzenie narządów. Ona jest już zarejestrowana od 2018 roku.
Prof. Jerzy Windyga: To jest terapia stosunkowo nowa. Doświadczenie z nią jest jeszcze nieduże. My oczywiście opieramy się na wynikach badań klinicznych i na doniesieniach z krajów, które stosują ten lek. Te z Francji, wskazują ewidentnie, że jeśli dołączymy lek do leczniczej wymiany osocza, do leków immunosupresyjnych, to rzeczywiście możemy liczyć na większą skuteczność terapii. Osiągnęliśmy postęp już po wprowadzeniu leczniczych wymian osocza. To była choroba, która zabijała 90 procent chorych w ciągu dwóch tygodni od rozpoznania, zanim 20 lat temu wprowadzono leczniczą wymianę osocza. Teraz mamy śmiertelność poniżej 20 procent. Zdaniem ekspertów wprowadzenie nowej terapii może spowodować, że zostanie ograniczona do 1 procenta. Ale są niuanse – pacjenci trafiają do nas, zaczynamy ich leczyć i widzimy postęp tego leczenia. Pacjent zaczyna czytać gazetę, a dopiero co był nieprzytomny. Ale konsekwencje mikrozakrzepów mogą być oddalone w czasie. Musimy tych pacjentów długo obserwować, zobaczyć czy np. częstość depresji nie wzrasta, przyjrzeć się czy mają jakieś inne objawy neurologiczne. I nie ulega wątpliwości, że im będziemy skuteczniejsi w pierwszych dniach terapii, to dajemy szansę na mniejsze powikłania. To jest choroba, z której my nie możemy do końca pacjenta wyleczyć. Bo to choroba autoimmunologiczna. Możemy ją doprowadzić do stanu remisji. Pacjenci mając świadomość, że istnieje dodatkowa terapia, która w przypadku nawrotu będzie użyta szybko, lepiej się czują. Myślę, że może to mieć przełożenie nawet na mniejszą częstość chociażby depresji.
Prof. Magdalena Łętowska: Jeśli lek byłby dla nas dostępny, to byłoby wspaniałe osiągnięcie. Druga ważna rzecz to edukacja, lekarzy, osób pracujących w SOR, lekarzy różnych specjalności. Bo ci pacjenci trafiają na oddziały m.in. intensywnej terapii czy internistyczne.
Czy ten lek może zastąpić kiedyś wymianę osocza?
Prof. Magdalena Łętowska: Są takie badania. Jeszcze nie ma takiego wskazania rejestracyjnego. Natomiast są już publikacje, prezentacje na zjazdach, gdzie są porównywane pojedyncze przypadki chorych, którzy mieli zrobioną wymianę osocza i podany kaplacyzumab, i leczonych tylko kaplacyzumabem. Więc liczymy, że tak będzie, że lek zastąpi wymianę osocza.
Prof. Jerzy Windyga: Osiągnęliśmy znakomity wynik dzięki lepszemu poznaniu tej choroby i wprowadzeniu leczniczej wymiany osocza, ale to jest procedura naprawdę skomplikowana i nie wszędzie dostępna, kosztowna. Nie jest łatwo leczyć pacjenta w ten sposób. Bardzo często jest tak, że lekarze, którzy myślą o tej chorobie w ośrodkach, które nie zaliczają się do centrów leczenia tych jednostek chorobowych, boją się podjąć ostateczną decyzję o wprowadzeniu tej formy leczenia u tak ciężkiego chorego. Pani Krystyna, pacjentka, powiedziała, że trzeba jej było założyć duże wkłucie, a tak trzeba zrobić i przekonać specjalistę od dużych wkłuć. Bo zmniejszenie ilości płytek może pogorszyć przebieg choroby. Czyli, odejście od skomplikowanego sposobu leczenia na rzecz prostszych form, nawet kosztem nakładów finansowych, powoduje, że skuteczność tej terapii staje się większa.
To przykład choroby, gdzie czas wdrożenia terapii jest kluczowy. A my, patrząc na czas rejestracji nowego leku, widzimy, że jesteśmy do tyłu. Czy doczekamy systemu, który będzie podążał za nowościami?
Prof. Marcin Czech: Powoli tworzymy taki system. Jeszcze nie działa perfekcyjnie. Pozostaje jeszcze pewna luka organizacyjna. Decyzje są coraz szybciej podejmowane dla innowacyjnych terapii. Od momentu rejestracji przez drogę ustawy refundacyjnej do programu lekowego finansowanego całkowicie przez państwo skraca nam się ten okres. Jest jeszcze jeden mechanizm uruchomiony nie tak dawno. To Fundusz Medyczny idealnie szyty dla chorób rzadkich i nowotworów, dla rozwiązań, które potrzebują szybkiej decyzji. Proszę zauważyć, że po pierwsze mamy inicjatywę w rękach ministra, po drugie mamy coś co nazywa się horizon scanning, czyli przegląd wszystkich nowości, które mogą się znaleźć na rynku. Wtedy, my wiemy z wyprzedzeniem, że np. kaplacyzumab będzie na rynku, więc możemy się przygotować do tego, aby podjąć decyzję. Tak jest też często w onkologii, gdzie trzeba terapię wdrożyć jak najszybciej. To jest na pewno droga w dobrym kierunku. Fundusz Medyczny jest zresztą rozwiązaniem wzorowanym na angielskim cancer planner. Są pierwsze jaskółki, które pokazują, że ten mechanizm może działać coraz sprawniej. I nie mówię, że lek, o którym mówimy pójdzie tą drogą, bo raczej wiemy, że idzie drogą całego HTA i dyskusji w MZ. Miejmy więc nadzieję, że zostanie objęty finansowaniem ze środków publicznych.
Proszę nam powiedzieć o problemach, jakie pacjenci sygnalizują na grupie facebook’owej?
Krystyna Szczerba: Każdy się pyta, jak ma dalej żyć. Po spotkaniu m.in. z prof. Windygą i wysłuchaniu go, każdy stwierdził, że się boi, bo zostaliśmy pozostawieni sami sobie. Musimy robić badania co 3 tygodnie za własne środki. Niektórzy mają udary, ja nie, ale miałam już dwa nawroty, cały czas musimy brać leki. Wszyscy się boimy nowego dnia, bo nie wiemy co nas czeka, bo jak lekarz powiedział jest to choroba niewyleczalna, ale można z nią żyć. Tylko, że ona jest nieprzewidywalna, jednego dnia czuję się dobrze, drugiego mogę czuć się już bardzo źle. Jeden z moich podopiecznych, kiedy ma nawrót, ma również udar. Niektórzy chorzy mają paraliż jednej strony. Nie wiedzą skąd to się bierze i żaden lekarz nie jest w stanie powiedzieć jaka jest tego przyczyna. Rozmawiałam niedawno z chorym, któremu nie podano leku retuksymab, który by mu pomógł. Ja ten lek miałam podany raz, po czym przez kolejne dwa lata nie brałam leków ani nie miałam nawrotów. Tak było do momentu, kiedy nie zachorowałam na covid-19. Ale do tego czasu wiedziałam, że żyję bo mogłam normalnie funkcjonować, pracować. Nie jest prosto żyć z myślą, że nie wiem jak będzie zdrowotnie wyglądał mój kolejny dzień.
Brak poczucia bezpieczeństwa jest tu chyba dominującym uczuciem.
Katarzyna Lisowska: Bardzo bym chciała, aby grupa na FB skupiła wszystkich chorych na aTTP, bo nie wiemy dokładnie, ilu ich jest w Polsce. NFZ nie ma takich statystyk. Gdybyśmy dotarli do wszystkich tych pacjentów, moglibyśmy ich wesprzeć informacją o leczeniu, o tym, że będzie lek (mam taką nadzieję). Z tego co wiem, żaden chory na aTTP w Polsce nie dostał tego leku, nie kupił go nawet za swoje pieniądze, bo jest on drogi. Chciałabym wiedzieć, u ilu pacjentów rocznie diagnozowana jest ta choroba. Być może ktoś mógłby nam pomóc w uzyskaniu takiej statystyki.
Prof. Marcin Czech: Jak patrzymy na raportowane jednostki chorobowe, to one w tej statystyce sprawozdawczej nie odpowiadają epidemiologii. Jak się pojawiają skuteczne metody leczenia, to tych pacjentów widzimy więcej.
